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1、住院号：XX中医医药大学附属医院中医日间病房专用病历科室：针推康复一科口针推康复一科口皮肤科口妇科口神经内科口消化内科口风湿病科口骨科口普外科口肺病一科口肺病一科口治未病科口口腔科口儿科口耳鼻喉科口其他科室姓名：性别：男口女口民族I出生日期：年月日婚姻状况：已婚口未婚口联系电话：家庭住址：药物过敏史：审核人：i中医日间病房结算患者知情同意书根据XX等文件，10个病种纳入中医日间病房试点病种范围。实施对象为参加我市社会医疗保险的职工、居民患者。1、普通住院、长期护理的患者不可同时享有中医日间病房结算方式。2、诊疗费用需与医生共同核对无误后在“中医日间病房发票审核单”上签字确认。3、整个诊疗过程结
2、束后，患者持住院证、中医日间病房专用病历、门诊发票到医保办窗口审核。4、患者持医保卡（电子凭证）、住院证、诊疗小结、门诊发票到住院处结算。5、中医日间病房医保结算，不设起付标准，不计算个人年度内住院次数，统筹支付额不累计基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额，个人负担额不纳入大病医疗保险、医疗救助等支付范围。6、参保患者在一个医疗年度内同一中医日间病房病种限一次医保结算。7、中医日间病房医保结算，三级医院每个病种纳入统筹支付范围费用限额结算标准为4000元。限额结算标准以下，统筹范围内医疗费，职工医保参保人的报销比例为75%,居民医保参保人的报销比例为65%,超出限额标准以上的部分由个人负担。
3、患者一经选择该结算方式，治疗期间应严格遵循医嘱，对于与所选择的限定病种无关的用药及治疗或到其他科室就诊的费用，按自费处理；如因自身原因中断在我院的治疗（即退出临床路径），相关费用按自费处理。患者或患者委托授权人须仔细阅读本知情同意书，并自愿选择中医日间病房结算方式。患者签字:XX中医医药大学附属医院中医日间病房结算知情同意书结算标准（3000元）患者知晓并自愿选择中医日间结算方式（签字）序号中医病证分类国际疾病4介类疾病名称疾病名代码疾病名称ICD-IO编码1小儿咳嗽A10.04.01呼吸道感染J98.700咳嗽变异性哮喘J45.005上气道阻力综合征G47.3042小儿泄泻A10.04.18
4、感染性腹泻A09.004轮状病毒性肠炎A08.000过敏性腹泻K52.201饮食性腹泻K52.204慢性腹泻K52.9083耳鸣A17.15神经性耳鸣H93.1024头痛A07.O1.02.偏头痛G43.9005瘾疹A08.01.09慢性尊麻疹1.50.8026胃脱痛A17.30慢性胃炎K29.500慢性萎缩性胃炎K29.400慢性浅表性胃炎K29.3007肺胀病A04.04.09慢性支气管炎J42.x00支气管扩张（症）J47.x00肺源性心脏病127.900慢性阻塞性肺病J44.900肺气肿J43.900肺大疱J43.9018痛风病A07.06.23痛风性关节炎M10.0029骨痹A07.
5、06.09关节病M19.90010脏躁A05.02女性更年期综合征N95.101结算标准（3000元）患者知晓并自愿选择中医日间结算方式（签字）序号中医病证分类国际疾病分类疾病名称疾病名代码疾病名称ICIh1.O编码11咳嗽病A04.04.01急性支气管炎J20.900慢性支气管炎急性加重期J42.00x00412盆腔炎A09.02.07.03慢性女性盆腔炎N73.101女性盆腔炎N73.90213蛇串疮A08.01.02带状疱疹后遗症B02.900x00114痛经A09.02.02.08子宫内膜异位症N80.900子宫腺肌病N80.00115鼻就A13.02变应性鼻炎J30.40016胆胀A
6、04.02.11慢性胆囊炎K81.100胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.101胆管结石伴慢性胆囊炎K80.40317便秘病A04.03.06便秘K59.00018木舌A15.19灼口综合征G90.60019口疳A15.09口腔扁平苔薛1.43.901中医日间病房专用病历时间:主诉:现病史：既往史：查体：中医诊断:西医诊断:诊疗意见:医师签名:中医日间病房专用病历中医日间病房专用病历中医日间病房专用病历XX中医医药大学附属医院中医日间病房诊疗小结姓名：科室：门诊号：治疗天数:性别：年龄：入径情况：入径日期：出径日期：诊疗经过：诊断（ICD编码）：出径情况：出径医嘱：医生签名:XX中医医药大学附属医院中医日间病房诊疗小结姓名：科室：门诊号：治疗天数:性别：年龄：入径情况：入径日期：出径日期：诊疗经过：诊断（ICD编码）：出径情况：出径医嘱：医生签名:中医日间病房发票审核单序号发票日期发票金额患者或代理人签字医生签字1234567891011121314151617181920合计
