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XX中医药大学附属医院住院患者出院前评估表患者姓名：性别：年龄：科室或病区：住院号：床号:出院前评估出院时患者情况：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP阳性体征：口无口有：异常辅助检查结果是否复查：口是口否，原因出入院诊断：口符合口不符合修正诊断出院时疗效判断：口痊愈口好转口转院口自动出院口死亡口其它患者满意度情况：口好口一般口较差患者对疾病认识程度：口了解部分了解口不了解知情告知是否到位：口到位不到位皮肤情况：口完整口破损口压疮口水肿口其他：口留置针口导尿管口引流管并发症情况：口无口有：口肺部感染口尿路感染伤口感染口压疮口其他：出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因出院指导是否完成院带药（口服）指导：是口否出院康复指导：是口否出院后情志调理指导：口是口否出院复查告知：口是口否出院后饮食调理指导：是否出院流程告知：是口否出院生活起居指导：是口否出院专科指导：是口否评估出院医师签名：主治医师签名：评估时间：各项基本条件是否符合是否是否同意出院：口是口否：原因科主任审核签名：_审核时间：_
