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（行政机关名称）不予养老机构设立许可决定书编号：（申请人姓名或名称）：你（单位）于一年一月一日向本机关提出的养老机构设立许可申请，因（不予许可的具体事由），不符合养老机构设立许可办法第一条第一项的规定，根据养老机构设立许可办法第十三条的规定，本机关决定不予行政许可。如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向（复议机关名称）申请行政复议,也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。（行政机关印章）年月日
