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1、朝阳镇黑龙江省星超建筑工程有限公司“918”高处坠落一般事故调查报告2022年9月18日7时50分左右，位于兴凯路11号的北大荒绿源食品加工有限公司院内的黑龙江省星超建筑工程有限公司在施工过程中，一名工人从脚手架上坠落，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头、区住建局、哈尔滨市公安局香坊分局以及平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，
2、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经事故调查组认定，朝阳镇黑龙江省星超建筑工程有限公司918高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。有关情况具体如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况黑龙江省星超建筑工程有限公司（以下简称：星超公司），成立于2021年1月4日，法定代表人为钟钊，注册资本为3000万元人民币，统一社会信用代码为912*7T,企业地址位于哈尔滨经开区南岗集中区闽江路75号1栋1单元13层1318号（住宅），所属行业为土木工程建筑业，经营范围包含：房屋建筑工程、市政道路工程、钢结构工程、绿化工程、公路工程
3、、水利工程、消防设施工程、土石方工程、管道工程、环保工程、地基基础工程、亮化工程、建筑幕墙工程的设计、施工；房屋拆除服务（不含爆破）；工程管理服务；承担各类施工劳务作业（不含劳务派遣）；机电设备安装（不含特种设备、电力设施）；冰雕、雪雕设计、制作；经销：建筑材料、装饰材料（不含危险化学品）、木材、门窗、家具、照明设备、消防器材、监控设备、实验室设备、五金交电。建筑装饰装修设计、施工；承装（承修、承试）电力设施；建设工程勘察设计。以下仅限分支机构：城市生活垃圾经营性服务（城市积雪清理服务）。2021年4月14日，取得建筑工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、机电工程施工总承包三级、水利水电工
4、程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级的施工资质，证书编号：D323269604o2021年5月24日，取得安全生产许可证证书编号：（黑）JZ安许证字（2021）001115o（二）合同签订情况北大荒绿源食品加工有限公司（以下简称：绿源公司）和北大荒集团红五月农场、北大荒集团尖山农场有限公司合作，签订了大豆分离蛋白生产合作框架协议书，绿源公司负责提供场地和原生产设备，尖山农场负责维修原有房屋及设备，红五月农场负责新建干燥塔等。2022年7月4日，星超公司中标北大荒大豆产业集群尖山农场大豆原粮及加工产品储藏建设项目一标段工程，并与北大荒集团黑龙江尖山农场有限公司签订了建设工程施工合同。星超
5、公司将施工劳务发包给了自然人于孝东，于孝东又将苯板安装的活发包给自然人苗得生，苗得生雇佣陈善富负责苯板打钉的工作。（三）事故发生单位安全管理情况星超公司签订的建设工程施工合同中项目经理为刘微，施工现场实际负责人为周卫国，周卫国没有项目经理证。星超公司在施工现场没有设置安全管理机构，施工现场没有建立各项安全管理规章制度，没有配备安全员、技术员等人员，没有对施工人员进行安全教育培训，没有制定脚手架搭建的施工方案。（四）工程概况星超公司承包的工程包括蒸汽管道改造、屋顶防水和消防工程，办公楼墙体保温维修、楼内装修、更换塑钢窗等是在合同外新增加的工程。楼体保温维修需要现砸掉外墙皮，然后粘贴苯板，办公楼高
6、9米左右，施工前，搭设了门式脚手架。施工工期20天，9月3日开始施工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2022年9月18日，陈善富和陈善君两人早7时左右到公司，直接到绿源公司办公楼开始干活，两人通过楼外脚手架爬到距离地面7米左右的跳板上，陈善君在前面打眼，陈善富在后面打钉，7时50分许，陈善君听到身后跳板活动的声音，回头看到陈善富从跳板上掉下，陈善君下跳板查看了陈善富的情况，发现陈善富满脸是血。（二）事故现场情况事故发生地点是绿源公司办公楼南侧外墙，外墙搭设了脚手架，脚手架外侧没有设置密目网。当天天气晴朗、温度适宜。事故发生时，陈善富与陈善君一起在距离地面7米左右的脚手架上进行外墙
7、保温施工作业。坠落地点在脚手架下方。（三）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成一人，死亡人员：陈善富，男，汉族，232*41,力工。直接经济损失150余万元。三、事故应急处置及评估情况（一）事故应急处置情况7时50分左右，陈善富在工作过程中，从脚手架上坠落，陈善君看到陈善富坠落后，立即喊人帮忙，苗得生听到喊声后，立即赶往现场，并拨打了120和110电话。星超公司现场负责人周卫国到现场后，安排工作人员对现场进行了管控，严禁现场人员触碰陈善富，等待120急救人员救援。8时07分，120到达现场，经过医生检查，宣布陈善富死亡。9时，香坊区朝阳派出所向平房区应急管理局通报了事故情况，区应急管理局和住建局
8、工作人员赶往现场开展处置工作。了解现场的基本情况后，立即向区委区政府和市应急局值班室进行报告，同时要求涉事企业立即通知死者家属，积极抚恤。（二）评估情况事故发生后，企业现场负责人第一时间拨打了急救和报警电话，因陈善富是因高坠受伤，现场人员没有盲目施救。120急救人员及时到达事故现场。现场宣布陈善富死亡后，企业现场负责人对尸体进行了简单的覆盖,没有破坏现场环境。三、事故原因分析（一）直接原因分析事故的直接原因是：脚手架搭设不规范，陈善富工作时没有佩戴个人防护用品。门式脚手架的搭设不符合建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范的要求，未设置密目安全网、未满铺脚手板、未安装连墙件，未安装交叉支撑，导致脚手
9、架搭设不稳、工作不便、安全防护措施不足。陈善富在工作时未佩戴安全带、未穿防滑鞋，防护措施不足，在发生事故时，不能形成有效的保护。（二）事故相关检验检测情况9月22日，哈尔滨市公安局香坊分局委托哈尔滨大工司法鉴定中心对陈善富进行尸体检验。9月26日对尸体进行了检验。11月30日，哈尔滨大工司法鉴定中心出具了检验报告，鉴定意见为：被鉴定人陈善富生前患有脑动脉硬化、肝硬化、慢性肝炎、干细胞变性等疾病，符合在有上述疾病的情况下因疲劳、体位变化、高处作业等因素诱发瞬间意识障碍引起坠落，导致颅脑损伤（颅骨崩裂性骨折、脑组织大部分挫碎）死亡。（三）其他可能因素排除现场经香坊区公安局技侦大队现场检查，排除他杀
10、。（FI）事故间接原因事故的间接原因是：星超公司没有履行安全管理职责，现场安全管理混乱。星超公司未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，在搭设门式脚手架作业时，未遵守建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范的规定，未制定专项施工方案，未对作业人员进行安全技术交底和培训。致使施工现场失管失查。未取得施工许可证违法施工，躲避了行业主管部门的检查。四、有关单位和人员存在的主要问题黑龙江省星超建筑工程有限公司，违反中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例的相关规定，未取得施工许可证违法施工，未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，未制定安全管理规章制度，未对从业人员开展安全技术交底和安全培训，未给
11、作业人员配备安全防护用品，未制定专项施工方案。刘兴芝，黑龙江省星超建筑工程有限公司负责人，违反中华人民共和国安全生产法和建设工程安全生产管理条例的相关规定，未履行主要负责人安全管理职责，未建立健全安全生产管理制度，施工现场未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，未给作业人员配备安全防护用品，未制定专项施工方案。在此次事故中负有领导责任。周卫国，黑龙江省星超建筑工程有限公司现场负责人，违反中华人民共和国安全生产法和建设工程安全生产管理条例的相关规定，未履行安全管理人员职责，未对从业人员开展安全技术交底和培训，未制定安全管理规章制度，未对现场进行安全检查。在此次事故中负有管理责任。星超公司在开工前
12、，未向区住建局、质监站报备，住建局、质监站不掌握施工信息，故无监管责任。五、对有关责任单位及责任人的处理建议（一）建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零四条，对黑龙江省星超建筑工程有限公司予以罚款。（二）建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条，对刘兴芝予以罚款。（三）建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十六条，对周卫国予以罚款，建议香坊公安分局追究其刑事责任。六、事故防范和整改措施建议黑龙江省星超建筑工程有限公司应按照国家有关安全生产工作的工作要求，贯彻落实好企业安全生产主体责任，建立完善各项安全生产规章制度，选派有资质和能力的工作人员进行工作。开展全员的安全教育培训，并针对此次事故进行专门的培训教育。指派专人每天进行现场安全检查，及时发现并治理事故隐患。要举一反三，深刻吸取事故所带来的教训，防止此类事故再次发生。朝阳镇黑龙江省星超建筑工程有限公司“918高处坠落调查组2023年6月1日
