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1、临床孤立综合征的诊断与治疗中国专家共识(2021版)临床孤立综合征(C1.inica1.IyisoIatedsyndrome,CIS)指患者首次出现中枢神经系统(centraInervoussystem,CNS)炎性脱髓鞘事件，引起的相关症状和客观体征至少持续24h,且为单相临床病程，类似于多发性硬化(mu1.tip1.esc1.erosis,MS)的一次典型临床发作，但尚不能诊断为MSo如果患者随后被诊断为MS(符合空间和时间多发性，并排除其他诊断)，C1.S就是该患者的第一次发作。临床上典型的CIS可表现为幕上、幕下(脑干或小脑)、脊髓或视神经受累所引起的临床症候，可以是单部位或多部位受累
2、。C1.S属于特发性炎性脱髓鞘疾病(idiopathicinfIammatorydemyeIinatingdisease,IIDDs)的一种。女性患病率是男性的23倍，好发于2050岁。约60%70%患者经过若干年可转归为MS,高达85%的MS以C1.S起病。因此，对于C1.S应综合患者的临床特征、影像学及实验室检查等信息，及早识别其向MS转归的危险，进而制定有效的急性发作期治疗和可能的疾病修正治疗(diseasemodifiedtherapy,DMT)方案以缓解症状、缩短病程、控制疾病进展，并改善预后。随着MS2017年修订版McDona1.d标准的提出以及新的鉴别诊断标志物的发现,越来越多
3、的C1.S患者被诊断为MSo这一变化也对CIS的准确诊断和患者管理提出了更高的要求。而中国C1.S患者在临床特征、生物标志物等方面可能与西方人群存在一定差异。因此，本共识旨在MS2017年修订版McDona1.d标准提出的背景下推出C1.S诊治中国专家共识。一、CIS的临床表现C1.S常见的临床表现有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等；临床发作表现为时间上的孤立(单次发作)，并且临床症状持续24h以上。其临床表现取决于病变的解剖部位，可为单侧视神经炎、局灶性幕上综合征、局灶性脑干或小脑综合征以及非横贯性脊髓炎，可以单发，也可多种症状同时出现。这些症候有典型和非典型之分，典型者高度提示可能
4、向临床确诊MS(c1.inica1.IydefiniteMS,CDMS)转归，而非典型者，则需要与其他脱髓鞘疾病相鉴别，详见表1。根据现有研究，中国CIS患者的临床表现与西方患者似乎存在差异：可能较西方患者脊髓炎发生的比例更高，而视神经炎发生的比例较低，但尚无直接对比数据，亦需更大规模的研究验证。表1临床孤立综合征的典型与非典型临床表现临床表现视神经脑干或小脑脊髓大脑半球典单核间性不完全横贯性脊髓炎型眼视神眼肌瘫痪1.hermitte征瘫临经炎共济失括约肌功能障碍或床眼调和凝视诱4h至21d内症状达单表球运动发的眼球震高峰肢现时轻度颤瘫疼痛展神经视麻痹（2040身力下降，岁患者）或色觉减面部感
5、单退觉减退肢视眩晕感盘正常症状至觉或轻度少持续24h异肿胀常相对性传入性瞳孔障碍a非双完全性完全横贯性脊髓炎典眼同时眼外肌麻痹Brown-Sequard综合病型视神经病灶符征彳临炎合血管分布马尾神经综合征痫床无三叉神经痛神经根性疼痛表疼痛或肢体运肢体痉挛性瘫痪质现剧烈疼动障碍或球肢体痛性痉挛盲痛麻痹无光感严重的眼底出血和渗出玻璃体炎和视神经网膜炎注：a传入性瞳孔障碍一般指的是光照射患眼时双侧瞳孔收缩迟钝或消失，而相对性传入性瞳孔障碍指的是仅一眼存在传入性瞳孔障碍而另一眼正常，或者两眼传入性瞳孔障碍程度不对称推荐意见：对于临床发现的CNS脱髓鞘事件需根据临床特征判断发作是否属于典型的C1.S表现
6、，以助于后续鉴别诊断和制定治疗策略。二、CIS的诊断与鉴别诊断（一）诊断原则第一，应以病史、临床症状、体征为基本依据。当患者仅有主观改变的症状时，应积极寻找有无当前或既往发作的客观证据，即患者报告现有或既往症状所指向的神经系统受累部位需要有体格检查或客观辅助检查的证据，包括影像学、神经电生理检查。第二，应充分结合各种辅助检查，特别是MRI影像学表现及脑脊液寡克隆区带（OIigoC1.Ona1.band,OCB）结果，其他辅助检查包括神经电生理检查、光学相干断层成像（opticaIcoherencetomography,OCT）、免疫学相关化验（特别是IIDDS的诊断性生物标志物）等。值得注意的
7、是，MR1.是辅助诊断CIS的重要工具。但不可过度依赖于MR1.,需严格解释MR1.的病灶特征及其与临床的关联性。第三，还需排除其他可能疾病。总之，对C1.S目前尚无统一诊断标准，容易发生误诊。因为没有特异性的临床症候或实验室指标，故诊断C1.S应充分结合临床和亚临床证据。（二）鉴别诊断C1.S诊断是严谨的排除诊断的过程，需要避免在未经充分鉴别诊断的情况下就将无法“明确解释”的IIDDs甚至其他非炎性脱髓鞘疾病笼统归类为CISo这是因为准确的诊断和鉴别诊断对于C1.S患者管理及后续治疗决策选择至关重要。CIS是由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征，临床表现多样且不典型，可为某个解剖
8、部位受累，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。CIS首先需与其他在临床及影像上具有相似特点的疾病进行鉴别，见表2。除此之外，有些临床表现则不支持C1.S诊断，如垂直凝视麻痹、动眼神经麻痹、局限性肌张力障碍、斜颈、急性尿潴留等。表2临床孤立综合征需要鉴别诊断的疾病疾病种类具体疾病特发性炎性NMOSDMOGAD.ADEM、急性脊髓炎脱髓鞘疾病其他炎性及风湿结缔组织疾病中枢累及（S1.E、干燥综合征、感染性疾病白塞病、血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、Sneddon综合征等），神经结节病，原发性中枢神经系统血管炎、淀粉样脑血管病相关炎症，TIDD,病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等感染非炎性中枢脑小血管病（
9、CADASI1.CARAS1.1.、静脉胶原病、神经系统疾视网膜血管病伴脑白质病等），前庭性偏头痛，病颅内肿瘤，1.eber遗传性视神经病，代谢性疾病（ME1.AS、亚急性联合变性、WerniCke脑病等）,视网膜病变，缺血性视神经病，副肿瘤综合征注：NMOSD:视神经脊髓炎谱系疾病；MOGAD:抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病；ADEM:急性播散性脑脊髓炎；S1.E:系统性红斑狼疮；TIDD:瘤样炎性脱髓鞘病；CADASI1.：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病；CARASI1.：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病；ME1.AS：线粒体脑肌
10、病伴高乳酸血症及卒中样发作推荐意见：CIS的诊断需要根据客观的解剖部位累及证据及相应的辅助检查证据支持；需要经过严格的鉴别诊断过程，排除其他可解释的原因后才可诊断为CIS。三、C1.S辅助检查要点（一）脑脊液检查建议常规进行脑脊液检查（至少包括常规、生化、OCB检测）。2017年修订版MCDOna1.dMS诊断标准将脑脊液OCB作为时间多发的替代证据，强烈建议以下情况进行脑脊液检查：（I）C1.S患者临床和MR1.证据不足以支持MS的诊断，尤其是考虑开始治疗时；（2）临床症状、影像学和实验室检查不符合典型的CIS；（3）C1.S和MS相对少见人群（如儿童、老年人和非白种人）。但现有数据表明，中
11、国MS患者OCB阳性率可能较西方人群更低。脑脊液OCB常用的检测方法为等电聚焦电泳法。典型的OCB阳性是指在脑脊液中出现而血清中不出现的异常条带，提示鞘内有免疫球蛋白的异常合成。脑脊液OCB检测结果可以分为5型，其中I1.型和I1.1.型为脑脊液OCB阳性。而OCB阴性不能排除MS或CIS的诊断，当患者存在典型的C1.S临床表现、MR1.影像学特征等，即使OCB阴性，也可考虑CIS的诊断。（二）MRI检查MR1.检查在CIS的诊断中至关重要，可以提供时间多发性和空间多发性的证据以判断C1.S是否达到MS的诊断标准，也可通过病灶分布及特点与其他疾病鉴别诊断。CIS患者的MR1.检查必须包含头颅M
12、RI。如出现脊髓、视神经受累的症状或体征，或者有不典型症状、出现于低发年龄段者，可行脊髓及视神经MR1.检查。需要注意的是，MR1.检查发现的病变需与CIS的临床定位体征或症状相对应。对于以上检查的序列及扫描要求可参考多发性硬化影像诊断标准：中国专家共识（2017）o典型的或具有MS转化高风险的C1.S病灶应符合MS的病灶分布、形态特征，即：（1）3个以上侧脑室旁病灶。（2）皮质及近皮质病灶。（3）脑干和小脑病灶。（4）短节段非横贯性脊髓病灶（病灶通常3mm且2个椎体节段，横断面上1/2脊髓面积，水肿较轻）。注意亚洲MS患者的脊髓病灶长度可能22个椎体节段，而水通道蛋白-4（aquaporin
13、-4,AQP4）抗体的检测有助于鉴别NMOSDo（5）一般不累及视交叉的单侧短节段视神经病灶（T2WI信号增高、包对比增强和视神经增粗），病灶形态多为圆形或卵圆形，边界清晰。尤其应注意与其他I1.DDS进行鉴别，如NMOSD,脊髓病灶多为超过3个节段的横贯性脊髓病灶，视神经病灶常超过1/2视神经长度或累及视交叉，易出现极后区病灶等。(三)血液生物标志物检测对于怀疑I1.DDS患者强烈推荐进行血清AQP4抗体检测，以资与NMOSD鉴别；髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(mye1.inOIigodendrocytegIycoprotein,MOG)抗体检测，以资与MOG相关疾病鉴别。对于具有典型影像学表现或
14、临床症状提示为自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(g1.ia1.fibri1.Iaryacidicprotein,GFAP)星形胶质细胞病者可选择检测GFAP抗体。以上抗体检测方法推荐基于细胞底物的间接免疫荧光法(ce1.I-basedassay,CBA)o(四)其他检查如有临床证据提示视神经、脑干、脊髓等相应解剖部位累及，可选择以下检查：眼科检查(视力、视野、眼底、OCT,主要评估患者视神经受损情况)、神经电生理学检查(视觉诱发电位、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位，主要评估患者视神经、脑干、脊髓受损情况)等以充分评估患者疾病累及的具体部位及严重程度。应用OCT技术可以显示MS患者的眼底视神经改变，视
15、网膜神经纤维层厚度(retina1.nervefiber1.ayerthickness,RNF1.T)可以在没有视神经炎的C1.S或MS患者中显著减低。RNF1.T被认为是MS轴索缺失的结构生物标志物，而且与脑萎缩有关。一项研究总结了29例C1.S患者的OCTRNF1.T,通过多变量1.OgiStiC回归分析结果显示基线OCT平均RNF1.T是预测12个月后诊断为MS的独立预测因子(0R=1.120,95%CI1.001.26,P=O.043),尽管这些C1.S患者可以不出现症状性视神经炎。因此，应用OCT测量的RNF1.T有助于C1.S的诊断以及CIS向MS转归的风险预测。推荐意见：脑脊液O
16、CB、MR1.血清特异抗体标志物在C1.S诊断及鉴别诊断中具有较高价值。建议对所有临床考虑为C1.S的患者，均完善上述检查。四、C1.S向CDMS转归的危险因素C1.S被认为是具有转归为MS倾向的首次脱髓鞘发作事件。2020年发表的一项根据2017年McDonaIdMS诊断标准纳入93例CIS中国患者的研究结果表明，有76.3%的病例经过平均10个月的随访转归为CDMSoCIS亦是MS的常见首发表现，约85%的MS患者的首发表现为CISo但并非所有C1.S均会转归为CDMS。因此，评估C1.S患者的关键问题之一是对其进行转归预测，且进一步将C1.S进行风险分层具有重要的临床意义，将有助于对患者
17、进行早期个体化治疗，最大限度减少复发、延缓其进展为MS的时间、减轻残疾进展程度，改善预后，避免不必要的治疗和药物不良反应，并能降低部分患者的临床费用。当C1.S被确诊后，临床医生应关注患者是否会发展为MS或其他脱髓鞘疾病。2017年修订版McDonaIdMS诊断标准中C1.S在MR1.中的多发性证据见表3,此项标准缩短了C1.S确诊为MS的时间。表32017年修订版McDonaId多发性硬化诊断标准中临床孤立综合征在磁共振成像上的空间、时间多发性证据多发性诊断证据空间多发性在中枢神经系统的4个多发性硬化典型区域（脑室周围a、皮质或近皮质、幕下、脊髓）中至少有2个区域有，1个T2病灶b时间多发性
18、在任何时间同时存在无症状的札增强与非增强病变b;或无论基线磁共振成像的时间如何，与基线相比，随访磁共振成像检查可见新的T2和（或）包增强病灶注：a对于某些患者（如年龄50岁以上或具有血管风险因素），临床医师寻找更多的脑室周围病灶时可能需谨慎；b与2010年McDonaId标准不同，不要求区分有症状和无症状磁共振成像病灶根据目前的文献报道，CIS转归为MS的危险因素主要有以下几方面：人口学特征、基因与环境因素、临床表现、影像学表现、生物标志物等。（一）人口学特征青年女性（30岁）转归为MS的风险更高。（二）基因与环境因素基因（H1.A-DRB1*1501;尤其是基线MR1.异常的患者）、维生素D
19、缺乏（血清维生素D水平50nmo1.1.）、吸烟（尤其是基线MR1.异常的患者）被认为是C1.S向MS转归的确切危险因素。而发生于儿童期或青春期的感染（特别是EB病毒的感染）、MS高发地区、日照时间等，可能是C1.S转归为MS的危险因素。普遍认为，上述任何一个单一因素触发MS的可能性较小，往往是共同作用的结果。（三）临床表现目前研究证据表明，运动或多灶性症状、小脑症状、括约肌功能障碍、高扩展残疾状况量表（ExpandedDisabiIityStatusSca1.e,EDSS）评分、认知功能障碍、肥胖、疲劳等因素，可能是C1.S向MS转归的危险因素。关于易向MS转归的CIS患者的典型临床表现详见
20、表1o（四）影像学表现符合MS病灶特征的典型的MR1.表现（尤其存在无症状病灶）是预测C1.S转归为MS最重要的提示，这些病灶特征包括：（1）直径3mm,形状偏规则，边界清晰；（2）脑室旁病灶紧贴侧脑室；（3）幕下病灶：常出现于脑干和小脑病灶，最常见于桥臂；（4）脊髓病灶：病灶3mm且2个椎体节段，横断面上1/2脊髓面积，水肿一般较轻；（5）视神经病灶：受累长度较短，一般不累及视交叉，视神经萎缩或无症状的视神经炎性特征性影像（MRI病灶或RNF1.T变薄）；（6）近皮质病灶紧贴灰质。除了病灶的特征，病灶的数目多也是C1.S转归为MS的危险因素，尤其是脑室旁病灶23个是C1.S转归为MS的危险因
21、素。需要注意的是，诊断CIS半年和2年后，出现新的临床症状或活动性MR1.病变的概率分别为60%70%和80%90%,因此对CIS患者不仅需要随访有无新发神经系统症状，还建议定期随访增强MRI,以早期发现疾病活动性或复发性证据（图1）OCIS:临床孤立综合征；MRI：磁共振成像；IIDDs:特发性炎性脱髓鞘疾病；CNS：中枢神经系统；NMOSD:视神经脊髓炎谱系疾病；MOGAD：抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病；ADEM:急性播散性脑脊髓炎；DMT:疾病修正治疗。a主要评价患者服药后不良反应报告，生命体征，血常规、肝功能、甲状腺功能等化验指标。DMT初期，建议每13个月进行1次
22、药物安全性评价，此后随着用药时间延长，安全性相关评价的时间间隔可适当延长。b主要评价患者主观症状、客观体征、临床扩展残疾量表评分、年复发率、MRI病灶等图1临床孤立综合征诊疗及随访流程图（五）脑脊液OCB脑脊液OCB阳性是C1.S转归为MS的强烈预测指标。部分存在空间多发证据的典型C1.S如果OCB阳性，脑脊液其他指标符合MS表现，且无其他更合理的病因，可直接诊断MSo如果患者存在符合MS的MRI病灶，但不符合空间多发性，如OCB阳性，提示转归为MS的可能性大。（六）其他C1.S患者中如存在视觉、体感、脑干诱发电位异常（尤其同时存在异常）、OCT所示RNF1.T降低，可能更容易发展为MSo虽然
23、研究结果显示人口学特征、基因与环境因素、临床表现、影像学表现、脑脊液OCB等方面在预测C1.S向MS转归中有一定价值，但是最具有特异性的预测因素仍为影像学表现和脑脊液OCB。推荐意见：根据现有证据，结合临床易操作性对CIS向CDMS转归的风险进行分层：（1）表现为典型的临床综合征（表1）;（2）具有典型的符合MS病灶特征的MR1.病灶；（3）MRI显示病灶同时累及多个典型部位；（4）脑室旁病灶23个；（5）脑脊液OCB阳性。低危：同时符合（1）和（2）;中危：同时符合（1）、（2）和（4）;高危：同时符合（1）和（2）,并且符合（3）或（5）中的任意一条。值得注意的是，C1.S亦存在向其他脱髓
24、鞘疾病转归的可能性。国内早期研究发现仅24%31%的C1.S患者转归为CDMS,而18.5%42.0%转归为NMOSD,且认为女性、首发部位累及视神经、血清AQP4抗体阳性、NMOSD颅内典型病灶、脊髓病灶23个节段、视觉诱发电位和体感诱发电位异常是C1.S转归为NMOSD的危险因素。2019年的一项来自中国台湾的研究结果显示，经过平均4年的随访，3.3%的C1.S患者转归为NMOSD,转归为NMOSD的患者中80%为AQP4抗体阳性。上述数据可能受诊断标准的变迁、对临床综合征认识程度、影像学及生物学标志物检测、随访时间等多个因素影响而具有较大差异,但均提示中国C1.S患者存在向NMOSD转归
25、的可能性。CIS是否会转归为MOGAD等其他脱髓鞘疾病，目前尚无相关证据。推荐意见：对于不具有向MS转归危险因素的CIS患者，建议通过识别其他脱髓鞘疾病（表2）的核心临床综合征、影像学特征及特异性抗体情况，评估CIS患者是否存在向其他脱髓鞘疾病转归的可能，并随访监测其临床转归。五、C1.S的治疗（一）治疗原则部分C1.S患者的临床症状轻微，休息或对症处理后可自行缓解，几乎不需要治疗。而在患者表现为严重的视力减退、伴或不伴有疼痛的视神经炎、脊髓或脑干综合征导致的显著运动障碍、共济失调或眩晕时，往往需要积极治疗。C1.S的治疗和MS的治疗相似。以下从急性期治疗、缓解期治疗、对症治疗和康复治疗4个方
26、面对CIS治疗做出推荐意见。（二）急性期治疗目前尚无专门针对C1.S急性期治疗的高等级证据。其治疗可参考MS的急性期治疗。治疗目标：缓解症状、缩短病程、改善预后、防治并发症O主要药物及用法：糖皮质激素为首选的一线治疗。研究结果表明，激素可以有效缓解C1.S急性期症状（如视神经炎引起的视力下降等），促进神经功能恢复，但并不能逆转轴索损伤、脱髓鞘等病理改变，不能延缓疾病进展或降低其转归为MS的风险，即长期激素治疗并不能使患者从中获益。因此,CIS急性期激素治疗的原则为大剂量、短疗程（同MS）o成人从0.51.0g/d开始，静脉滴注34h,共35d,如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用。如临床神经功
27、能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙6080mg,顿服，1次d,每2天减510mg,直至减停，原则上总疗程不超过34周。当激素减量过程中出现明确的病情加重（确切的症状加重、新发体征、影像学变化），可考虑再次大剂量激素冲击治疗或二线治疗。大剂量激素治疗的常见不良反应包括肥胖、电解质紊乱、血糖、血压、血脂异常、消化道溃疡、骨质疏松、股骨头坏死等。当激素治疗效果欠佳或患者无法耐受激素治疗时，可考虑其他治疗（二线治疗），包括血浆置换或静脉注射丙种球蛋白。静脉注射丙种球蛋白目前在C1.S急性期的疗效缺乏有效证据，可作为一种替代治疗，在妊娠及哺乳期妇女、激素治疗无效等的C1.S患者中可考虑应用
28、。两者的推荐用法可参考MS诊断和治疗中国专家共识（2018版）。推荐意见：对C1.S急性期引起重要神经功能缺损的患者，建议首选激素冲击治疗；对于其他轻症患者，可暂予以临床观察及相应对症治疗。（三）缓解期治疗C1.S缓解期的治疗目标：延缓C1.S转化成CDMS的时间，延缓后续MS的疾病进展。适用人群与治疗时机：多项研究证实C1.S患者经过DMT可以降低复发风险，延缓残疾进展，而未经DMT则具有更高的疾病活动风险和疾病残障进展风险。因此，对于有向MS转归高危因素的患者，推荐早期给予DMT。考虑到临床易操作性，尤其推荐对具有典型MSMRI病灶或脑脊液OCB阳性的CIS患者给予DMTo需要注意的是，在
29、决定开始DMT之前需要再次仔细回顾患者临床信息，以充分排除有无可能的其他诊断。这是因为使用DMT对于非MS患者在无法获益的同时可能带来药物不良反应的风险，甚至增加疾病严重程度。因此，在C1.S患者缓解期，建议在遵循循证医学证据的基础上，结合患者具体病情、药物疗效及安全性、使用便捷性、患者依从性等方面综合考虑，选择合适的DMT治疗药物。DMT使用中需给患者提供评估、监测药物不良反应及毒性作用和及时处理治疗中问题的临床随访管理，以保持患者良好的依从性，从而使患者获益。DMT药物选择：国际上现已批准上市的用于CIS的药物共10余种。国内现有DMT药物中，已批准用于C1.S治疗的DMT药物包括特立氟胺
30、(terifIunomide)、西尼莫德(siponimod)和富马酸二甲酯(dimethy1.fumarate),而有针对C1.S人群的I1.1.期临床研究证据的DMT药物仅有特立氟胺和注射用重组人干扰素Ib(recombinanthumaninterferonbeta-1bforinjection)2种。1 .注射用重组人干扰素B7b:BENEFIT研究结果显示,注射用重组人干扰素67b与安慰剂相比，可有效降低C1.S转归为CDMS的风险、延缓C1.S转归为MS的时间，并显著减少新发活动性病灶数目、减少T2病灶容积。国内的一项多中心回顾性数据显示，干扰素B7b可减少C1.S患者临床复发和M
31、R1.病灶活动。（1）推荐用法：250g,皮下注射，隔日1次。起始剂量为62.5g,皮下注射，隔日1次，以后每注射2次后，增加62.5g,直至推荐剂量。（2）常见不良反应：流感样症状、注射部位局部反应、白细胞减少、转氨酶升高、甲状腺功能异常等。2 .特立氟胺：目前已有针对C1.S患者的I1.1.期临床试验数据。TOP1.C研究结果显示，特立氟胺14mgd和7mgd与安慰剂相比均可有效降低CIS转归为CDMS的风险，显著降低疾病复发和新发MR1.病灶的风险，并可显著延缓脑萎缩。（1）推荐用法：7mg或14mg,口服，每日1次。（2）常见不良反应及禁忌：丙氨酸转氨酶及总胆红素升高、脱发、腹泻、感觉
32、异常、上呼吸道感染等。3 .西尼莫德：（1）推荐用法：需要根据患者的CYP2C9基因型选择药物滴定方法及维持剂量（Img或2mg,口服，每日1次）。禁用于CYP2C9*3*3基因型的患者。药物具体使用方法可咨询相关临床专家。（2）常见不良反应：头痛、血压升高、心率减慢或房室传导阻滞、肝脏损害、黄斑水肿、感染风险（带状疱疹、支气管炎、上呼吸道感染等）、呼吸功能降低、停止治疗后残疾加重等。4 .富马酸二甲酯：（1）推荐方法：起始剂量为120mg,口服，每日2次。7d后，剂量增加至维持剂量240mg,每日2次。若对维持剂量不耐受，可考虑剂量暂时减少至120mg,每日2次。在4周内恢复至240mg,每
33、日2次。若恢复至维持剂量仍无法耐受，应考虑停用本品。（2）常见不良反应：潮红、消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐）、速发过敏反应和血管性水肿、淋巴细胞减少症、肝损伤、进行性多灶性白质脑病、带状疱疹和其他严重机会性感染。随餐服用可降低潮红的发生率。上述药物的具体使用方法可咨询相关临床专家。除上述4种药物外，可用于治疗C1.S的DMT药物还有以下2种：重组人干扰素（37a、醋酸格列默（g1.atirameracetate）o推荐意见：对于符合2017年修订版MCDOna1.dMS诊断标准的C1.S患者，在明确排除其他可能诊断的情况下，建议早期开始DMT。对于高危C1.S患者，在与患者充分沟通的前提
34、下，建议给予DMT治疗。C1.S的DMT治疗需综合考虑药物疗效、长期安全性、使用便捷性、患者依从性、循证医学证据级别等多方面因素。（四）对症治疗建议参考MS诊断和治疗中国专家共识（2018版）。（五）康复治疗、健康宣教和心理支持建议参考MS诊断和治疗中国专家共识（2018版）。推荐意见：需关注CIS患者的对症治疗、康复、心理支持及疾病知识宣教，以提高患者生活质量及治疗依从性。（六）治疗评价和随访流程诊断为CIS后，医生应和患者保持联系和定期随访，以监测疾病的活动性、给予药物治疗及支持。无论是否开始DMT,建议每612个月复查1次头颅MRI平扫（强烈推荐使用相同的序列及扫描参数），连续5年；对脊髓MR1.随访不作强制要求。CIS的诊疗及随访流程如图1所示。推荐意见：对所有CIS患者在诊断后均应进行规范化的临床及影像随访，以早期发现疾病活动、疾病转归及监测药物疗效和安全性。
