百白破四联转诊单.docx

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百白破四联转诊单砚山县疾病预防控制中心：兹有,性别：男女，出生日期2021年月一日，出生体重kg,足月顺产，监护人姓名、电话住址：乡镇村号，2经对监护人宣传动员，初步同意参加砚山县疾控中心百白破四联苗临床研究（来时请携带小孩出生证、监护人身份证、户口本）。特此转诊转诊单位转诊人转诊人电话转诊日期：202年月日