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附件1经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表（参考样式）申请时间:以下由老年人或其代理人填写申请人姓名性别出生年月家庭主要联系人及联系电话户籍地址身份证号入住机构前实际居住地址已享受的行政给付最低生活保障金口困难残疾人生活补贴口重度残疾人护理补贴口高龄补贴经济困难老年人养老服务补贴以下由入住养老机构填写入住机构名称入住评估级别实际入住时间机构月收费标准以下由民政部门填写老年人能力评估情况经评估人员、共同评估，该老年人能力属于：能力完好轻度失能口中度失能口重度失能完全失能行政给付审核情况本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为元/月，经核实，该申请人已享受最低生活保障金元/月（社会救助经办签字：）;困难残疾人生活补贴元/月，重度残疾人护理补贴元/月（社会事务经办签字：）;高龄补贴元/月，经济困难老年人养老服务补贴元/月（养老服务经办签字：）;该申请人已享受行政给付合计元/月。县级民政部门审核认定意见同意从申请人申请当月（年月）起算，给予集中照护服务救助元/月。（因,不符合集中照护服务救助条件，不予认定。）县级民政部门负责人签字（盖章）：年月日（该表一式叁份，分别由老年人或其代理人、养老机构、县级民政部门各存份）
