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1、肝衰竭的治疗(一)内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。1.一般支持治疗(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担(HI)；(2)加强病情监护(III)；(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量(III)；(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子(IH);(5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；(In)(6)注意消毒隔离，加强口腔护理
2、，预防医院内感染发生(11I)o2 .针对病因和发病机制的治疗(1)针对病因治疗或特异性治疗：对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核昔类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等(In),但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予2乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静滴(I)。毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G(III)o(2)免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及
3、急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用(I11)。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素al(Tal)等免疫调节剂(III)。(3)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素El(PEGl)脂质体等药物(IlI),但疗效尚需进一步确认。(4)其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(II-2)o3 .防治并发症(1)肝性脑病：去除诱
4、因，如严重感染、出血及电解质紊乱等(HI)；限制蛋白饮食；(IH)应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收（III）；视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸、门冬氨酸等降氨药物（IH）;酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡（In）;人工肝支持治疗（参见本指南人工肝部分）。（2）脑水肿：有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用（I）；律利尿剂，一般选用吠塞米，可与渗透性脱水剂交替使用（III）;人工肝支持治疗。（3）肝肾综合征：大剂量律利尿剂冲击，可用吠塞米持续泵入（In）；限
5、制液体入量，24h总入量不超过尿量加500-70OnIl（III）；肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素Gerlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿（III）;人工肝支持治疗。（4）感染：肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等；肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等；感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生
6、态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药（II-2）o同时注意防治二重感染。（5）出血：对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（I11I）;可用三腔管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗（III）。对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（HI）,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（IH）。（二）人工肝支持治疗1、治疗机制和
7、方法人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（H-2）。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血浆胆红素吸附(PBA)、血液滤过(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血浆滤过透析(PDF)和持续性血液净化疗法(CBP)等，由于各种人工抒的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选
8、用PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时，可选用HD或AD(In)o应注意人工肝治疗操作的规范化。生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段、2 .适应证(III)(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之间和血小板5OX1()9L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3 .相对禁忌证(HI)：严重活动
9、性出血或弥漫性血管内凝血者；对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；循环功能衰竭者；心脑梗死非稳定期者；妊娠晚期。4 .并发症(In)人工肝治疗的并发症有过敏反直、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降,一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。(三)肝移植肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段(H-3)。肝移植有多种手术方式，本指南指的是同种异体原位肝移植。1 .适应证:各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳；各种类型的终末期肝硬化。2 .禁忌证(1)绝对禁忌证：难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病。(2)相对禁忌证：年龄65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HlV)感染；明显门静脉血栓形成等解剖学异常。3 .移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗(I)HBV再感染：HBV再感染的预防方案是：术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核甘类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核甘类抗病毒药物。
