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1、附件1节水型企业申请报告申请单位：所在市县：所属行业：填写说明1 .申报企业应按要求如实编写申请报告，并提供必要佐证材料。2 .申请报告包含但不限于下列内容：(1)企业申请表(2)企业自评估报告(3)企业自评表(三个自评表要单独开篇，每个表后逐文字说明)3 .以上材料必需按顺序编页，并在相应位置加盖公章。佐证材料要清晰、版面工整，文字部分不得使用照片复印件,附俱的照片做成彩页。节水型企业申请表企业名称通信地址邮政编码所属行业企业人数法人代表联系电话节水管理部门联系电话节水管理负责人联系电话主要产品主要水源上年总产值（万元）上年取水量(m3)申请企业自评结果经对照标准和要求进行自查，符合节水型企
2、业的基本要求；管理考核得分一分；技术考核得分一分。自评总得分分。技术考核的各项指标值分别为：单位产品取水量、水重复利用率、用水综合漏失率_、达标排放率_、非常规水利用率符合节水型企业评价标准要求，申请审核验收。材料真实性承诺我单位郑重承诺：本次申报省级节水型企业所提交的相关数据和信息均真实有效，愿接受并积极配合主管部门的监督和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。企业负责人（签字）：申请企业（公章）：年月Ei企业自评估报告一、企业概况及企业水资源利用总体情况1.企业规模。包括企业地理位置（流域）、近三年的生产规模、产品结构、产量产值、员工人数等。2 .生产用水情况。包括企业生产的主要用水环
3、节和用水设备及取水水源、取水量、排水量、用水计量设备配备及计量情况。3 .节水管理部门情况。包括人员、组织结构及相关管理制度。二、企业水效提升经睑1.企业节水管理经验。介绍企业在节水方面采取的管理措施、方法以及制定的相应管理制度以及取得的效果。4 .企业节水技术改造经验。介绍企业采用的先进节水技术、装备和产品，采取的优化运行、水重复利用等方面的节水措施以及取得的节水效益。5 .重大节水工程。介绍企业实施的重大节水技术改造工程，包括种类、数量、投资以及因此取得的节水效益。三、企业未来三年拟采取的节水措施规划未来三年拟采取的主要节水措施，如节水技术改造项目（如水重复利用、非常规水利用等）、节水管理
4、措施（如用水管理负责人制度、合同节水管理等）。请分项简述建设内容、预期投资和预期节水效果。四、企业自评情况结合企业自身实际，由申报企业对照节水型企业的基本要求、管理考核指标、技术考核指标等评价标准开展自评价。先各项自评表，每个自评表之后逐项说明有关指标的得分理由或计算过程。基本要求一票否决指标自评表序号评价指标评价情况1生活用水不采用包费制是否2生活用水和生产用水分开计量是否3供汽锅炉冷凝水回收是否4间接冷却水和直接冷却水不直排是否5水计量器具的配备与管理符合GB24789的要求（附水计量器具一览表、技术档案等相关材料）是否6企业废水排放符合标准要求（附环保部门证明）是否7不使用国家明令淘汰的
5、用水设备和器具是否8有取用水资源的合法手续（附批件复印件）是否9近三年用水未超计划、超定额（附水利部门证明）是否10新建、改建、扩建项目时实施节水“三同时”、“四到位”制度是否11按照有关规定足额按时缴纳水资源费或自来水水费是否序号考核指标考核内容分值自评分1管理制度有科学合理的节水管理网络和岗位责任制4有制定节水规划和年度节水计划4有健全的节水统计制度，定期向相关部门报送节水统计报表42管理机构和人员有主要领导负责用水、节水工作4有用水、节水管理部门和专（兼）职用水、节水管理人员43管网（设备）管理有详细的供水管网图、排水管网图和计量网络图4有日常巡查和保修检修制度，定期对管道和设备进行检修
6、44水计量管理原始记录和统计台账完整规范并定期进行分析4内部实行定额管理，节奖超罚45水平衡测试按规定周期进行水平衡测试86生产工艺和设备开展节水技术改造4使用节水新技术、新工艺、新设备47节水宣传经常性开展节水宣传教育4职工有节水意识4分值或自评分合计60技术考核指标自评表序号考核内容技术指标考核方法分值自评分1取用水量单位产品取水量符合吉林省用水定额（先进值）标准要求，得10分102重复利用水重复利用率水重复利用率达到行业标准要求，得10分10未达到行业标准要求每低1%扣2分，扣完为止3用水漏损用水综合漏失率用水综合漏失率达到行业标准要求，得10分；10用水综合漏失率每低于行业标准要求1%
7、扣2分，扣完为止4排水达标排放达到行业标准排水，同时满足或达到受纳水体水质标准，得5分，超标不得分55力.常规水利用非常规水利用有雨水集蓄、再生水及废污水利用设施，得3分；5用于景观绿化、工业冷却水或再生水及废污水利用量达到25%以上，得2分分值或自评分合计40五、有关证明材料1.企业废水达标排放证明材料（地方环保部门出具），不是环评批复文件；2 .企业取用水资源的合法手续（取水许可证复印件），及上一年度足额缴纳水资源费或自来水水费的票据；3 .企业近三年用水未超计划、超定额的证明材料（地方水利部门出具）；4 .企业水计量器具一览表、技术档案等材料；5 .企业水平衡测试报告（节选）及水行政主管部门审查意见;6 .其他可证明符合节水型企业标准的材料。注：有关证明材料如前面自评阶段已经附俱，此处不要重复。
