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养老服务质量日常监测人员报名表姓名性别申报：组长口组员口1寸免冠照片现工作单位部门现任职务身份证号文化程度专业专业工作年限：电话手机传真通讯地址电子邮箱主要教育背景学历毕业院校专业主要工作经历时间工作单位职务及主要工作任务从事养老工作的主要成绩（包括著作、论文、奖项等）：需要回避的机构：申请者个人申明本人保证申请书填写内容及所附材料属实，已充分了解并自愿遵守养老机构服务质量日常监测人员库管理要求，认可养老服务监测人员库日常运维机构为保证真实性而进行的有关核查及验证。申请人（签字）：日期：年月日推荐单位意见:单位名称（盖章）：运维单位意见:运维单位（盖章）：
