养老机构设立许可证到期换发申请表.docx

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养老机构设立许可证到期换发申请表申请人名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人职务联系人电话文书送达地址邮编原准予许可决定/许可证书号原许可证的期限（原许可证有效期的起始与截止日期）养老服务提供情况承诺本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章）一年一月日