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养老机构设立许可变更申请表申靖一人名称地址(注册地或营业、办公地址)邮编法定代表人职务联系人电话文书送达地址邮编原准予许可决定/许可证书号变更内容变更前(原准予许可决定的要素,如名称、法定代表人、服务范围、床位数量等)变更为变更理由(可另附页)承诺本人(单位)保证以上填写内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的法律后果。申请人:(签名/盖章)一年一月一日注:重大事项的变更必须附董事会/理事会的决议。