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CQTJ-XZBS（T）249-2017/0电梯部件型式试验申请表申请单位信息单位名称注册地址通讯地址统一社会信用代码邮政编码单位负责人申请单位联系人信息联系人固定电话移动电话传真电子邮箱制造单位信息单位名称注册地址制造地址联系电话单位负责人设备类别设备品种产品名称产品型号试验后样品处置要求 放弃（报告申诉期过后，由型式试验机构作废弃处理） 货运（请型式试验机构代为联系回发，运费为到货后我方支付） 自提（自报告申诉期满后免费保存30天，逾期作自愿放弃处理）主要技术参数试验依据TSGT7007-2016,附加试验依据：试验类别口首次口第一次核查，原型式试验证书编号：拟试验地点拟试验日期英文证书与报告：口需要，不需要。如需要,请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。声明：1.本单位承诺遵守电梯型式试验规则的有关规定和要求，保持所制造产品的一致性。型式试验机构受理意见:2.本单位提供的型式试验样机（样品）及相关资料真实有效,符合对应产品的型式试验要求，并自检合格。型式试验机构受理人：（申请单位盖章）日期:日期:
