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1、课题耳鼻咽喉科常见疾病患者的护理(四)课时2课时(90min)教学目标知识技能目标：(1)掌握急性会厌炎、急性喉炎、喉阻塞患者的护理评估、护理诊断、护理目标和护理措施(2)熟悉喉癌患者的护理评估、护理诊断和护理措施(3)了解上述疾病的概念、病因和发病机制、护理目标(4)能够正确运用护理程序对耳鼻咽喉科常见疾病患者进行有效的护理素质目标：(1)具备心中有爱、知识扎实、本领过硬的基本素质(2)敢于担当，勇于探索，为实现职业理想而奋斗教学重难点教学重点：喉部疾病患者的护理教学难点：正确运用护理程序对耳鼻咽喉科常见疾病患者进行有效的护理教学方法情景模拟法、问答法、讨论法教学用具电脑、投影仪、多媒体课件
2、、教材教学过程主要教学内容及步骤课前任务【教师】布置课前任务，和学生负责人取得联系，让其提醒同学通过APP或其他学习软件，了解喉部疾病的护理方法【学生】完成课前任务考勤【教师】使用APP进行签到【学生】按照老师要求签到互动导入【教师】提出问题：(1)常见的喉部疾病有哪些？(2)喉部疾病的病因有哪些?【学生】聆听、思考、讨论、回答传授新知【教师】通过大家的发言，引入新的知识点，讲解护理喉部疾病患者的相关知识第四节喉部疾病患者的护理一、急性会厌炎患者的护理(一)疾病概述急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是以会厌为中心的急性喉部炎症，起病急，发展迅速，严重者可出现喉阻塞而窒息死亡。该病是喉科急重症之一，
3、全年均可发病，以冬、春季多见，成人、儿童均可患病。(1)感染，为本病发病最主要的原因。常见致病菌有乙型流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，也可与病毒混合感染。各种致病菌可经呼吸道吸入，也可经血行感染或由邻近器官蔓延感染。(2)变态反应.此病因所致急性会厌炎又称急性变应性会厌炎，可继发于细菌、病毒感染，也可单独因变态反应性疾病而引起会厌肿胀。变应原多为药物、血清、生物制品或食物。此病因所致急性会厌炎发病快，以黏膜水肿为主要病理改变。(3)其他。误吸异物、创伤、吸入有害气体、误咽化学物质及放射线损伤等，也可导致此病。(二)护理评估1 .健康史询问患者起病时间、诱因，有无呼吸困难、声音嘶哑
4、等；评估疾病缓急程度；了解患者有无上呼吸道感染史，有无邻近器官感染史，有无喉部外伤、误食异物、吸入有害气体、接触变应原等。2 .身体状况急性会厌炎患者可有以下临床表现，护理人员应注意评估：(1)全身症状。起病急，畏寒发热，体温多在3839C,乏力.儿童及老人全身症状更加严重，可表现为精神萎靡、面色苍白。(2)局部症状。多数患者咽喉部剧烈疼痛，吞咽时加重，导致吞咽困难。会厌高度肿胀时可引起吸气性呼吸困难，甚至窒息。语音含糊不清，但因病变一般不累及声带，故很少出现声音嘶哑的症状。(3)体征。患者呈急性面容，严重者可伴有喉阻塞体征(具体见本节中喉阻塞患者的护理”)o3 .辅助检查(I)间接喉镜检杳，
5、可见会厌明显充血、肿胀，严重时呈球形。若脓肿形成，可见黄白色脓点。(2)影像学检直。必要时可行CT、MRl检查，协助判断病变程度。【增广见闻】【教师】组织学生自主阅读”喉镜发展史”，然后随机挑选学生回答以下问题：现在医学上使用的喉镜的作用是什么？【学生】阅读、思考、回答【教师】总结学生的回答4 .心理-社会状况本病发病急、病情进展迅速、症状严重，患者及其家属易出现紧张、焦虑、恐惧等心理。无呼吸困难的患者往往容易忽略病情的严重性。护理人员应及时与患者沟通，并了解患者的年龄、职业、受教育程度，以正确评估患者对本病的认知情况和心理状态。(三)常见护理诊断/问题(1)急性疼痛：咽喉剧烈疼痛与炎症导致会
6、厌充血肿胀有关。(2)窒息危险与会厌高度肿胀阻塞呼吸道有关。(3)体温升高与会厌感染引起炎症反应有关。(4)焦虑与起病急、病情变化迅速、症状重有关。(5)知识缺乏：缺乏急性会厌炎治疗、护理的相关知识。(四)护理目标(I)患者的咽喉疼痛症状减轻或消失。(2)患者体温恢复正常。(3)患者呼吸道通畅，未发生窒息。(4)患者的焦虑、恐惧程度减轻，情绪稳定。(5)患者了解急性会厌炎防治、护理的相关知识。(五)护理措施1 .减轻咽喉疼痛嘱患者静卧休息，摄入流质或半流质饮食，饮食应清淡、无刺激。对进食困难者，遵医嘱给予静脉补液等支持治疗。嘱患者不发声或少发声，减少对会厌的刺激；注意保持口腔清洁卫生，进食后使
7、用漱口液漱口。2 .密切关注体温保持室内温度适宜、空气流通，密切观察患者体温变化，必要时采取物理降温或遵医嘱给予退热药物。3 .保持呼吸道通畅，防止窒息(1)遵医嘱给予患者足量抗生素及糖皮质激素治疗，观察患者用药后的疗效情况.(2)协助患者取半卧位，床旁准备气管切开包，必要时给予吸氧并监测血氧饱和度。密切观察患者呼吸情况，若发现患者出现呼吸困难、吸气性软组织凹陷、喉喘鸣等喉阻塞症状，应及时告知医生并协助处理。对气管切开患者，按照气管切开术后护理常规进行护理(详见本节喉阻塞患者的护理中的气管切开术护理”).(3)对于症状较轻者，嘱其不要随意离开病房,并向其讲解本病的发展特点及潜在危险，以防意外发
8、生。4 .减轻焦虑及时评估患者疼痛程度并解释疼痛原因，以缓解患者的紧张、焦虑情绪。耐心、详细地向患者及其家属讲述疾病的发生、发展、治疗方法及潜在危险，使患者及其家属正确认识疾病，消除疑虑，积极配合治疗和护理工作。5 .健康教育(1)嘱患者戒烟禁酒，规律生活，保证休息时间充足，合理膳食，力口强运动，以增强体质。(2)向患者讲解本病的特点、潜在危险及预防措施.(3)嘱患者积极治疗邻近器官感染，若出现咽喉剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难等症状,应尽快就医。(4)嘱由变态反应导致本病的患者，避免接触变应原，以防意外发生。(六)护理评价(1)患者在近期内是否达到以下护理目标：咽喉疼痛症状减轻或消失；体温恢复
9、正常；无窒息发生；焦虑、恐献度减轻，情绪稳定。(2)患者在远期内是否达到以下护理目标：了解急性会厌炎的防治知识；养成良好的生活习惯，积极治疗喉部周围组织或气管感染性疾病。【案例分析】【教师】讲述病例，并组织学生讨论问题患者，男，45岁，咽喉部剧烈疼痛，吞咽困难，体温39C,畏寒，乏力，检查可见会厌充血、水肿。请思考：1 .对该患者可能的临床诊断是什么？2 .对该患者的护理诊断，问题是什么？3 .作为护理人员，你将为患者提供哪些护理措施？【学生】聆听、思考、讨论、回答【教师】总结学生的回答二、急性喉炎患者的护理(一)疾病概述急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病，可单
10、独发病，也可继发于急性鼻炎、急性咽炎或急性传染病，好发于冬、春季。儿童急性喉炎的发病率较低，但易引起呼吸困难，若不及时诊治，可能会危及生命。【知识链接】【教师】讲述“小儿急性喉炎易引起呼吸困难的原因”的内容(1)小儿喉腔狭小，喉软骨柔软，黏膜与黏膜下组织附着疏松，黏膜下淋巴及腺体组织丰富，罹患炎症时肿胀较重，易发生喉阻塞，造成呼吸困难。(2)小儿对感染的免疫力不及成人，炎症反应较重。(3)小儿神经系统较不稳定，易激惹而发生喉痉挛，喉痉挛可使喉腔更加狭小。(4)小儿咳嗽反射较差，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，更使呼吸困难加重。【学生】聆听、思考、理解本病病因包括以下几个方面：(1)感染。常发生于
11、感冒之后，通常先有病毒入侵，后继发细菌感染。常见致病病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等，常见致病菌有溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。小儿多继发于上呼吸道感染或某些急性传染病，如流行性感冒、麻疹、百日咳等。(2)用声过度，如说话过多、大声喊叫、剧烈久咳等。(3)变态反应。特定的食物、气味或药物可引起患者喉腔黏膜水肿，造成急性喉炎。(4)其他。喉异物,颈部及咽喉部外伤，喉黏膜医源性损伤，烟酒过量，受凉、疲劳致使机体免疫功能降低，吸入有害气体、粉尘等，可诱发本病。儿童营养不良、免疫功能低下、变应性体质及上呼吸道慢哮病(如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等)可诱发小儿急性喉炎。(二)护理评
12、估1 .健康史询问患者起病的时间、症状，有无上呼吸道感染史，有无接触某些食物、药物、刺激性气味，近期有无过度用声；了解患者的职业特点，以正确评估患者有无引起本病的诱发因素。2 .身体状况急性喉炎患者可有以下临床表现,护理人员应注意评估：(I)本病常发生于感冒之后，故有鼻塞、流涕、咽痛等症状，并可伴有畏寒、发热、乏力等全身症状。局部表现为：声音嘶哑，开始时声音粗糙，后变为沙哑，严重者失声；咳嗽、咳痰，一般不严重，但伴有气菅、支气管炎时加重；喉痛，表现为喉部不适、干燥、异物感或灼烧感，一般不严重，发声时加重，不影响吞咽。(2)小儿急性喉炎起病急，主要表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸
13、困难，并伴有发热、全身不适、乏力等全身症状。严重患儿可出现三凹征、面色苍白、发绢，若不及时治疗，可出现脉细速、大汗淋漓、呼吸无力，甚至呼吸衰竭、昏迷、抽搐而致死亡。3 .辅助检查间接喉镜、纤维(或电子)鼻咽喉镜检查可明确喉部病变情况。检有可见喉黏膜急性充血、肿胀，呈弥漫性、双侧对称性，声带运动正常。小儿患者可见喉黏膜充血水肿，以声门下区为重，声带变为粉色或红色，有时可磁脓性分泌物附着，但常因合作困难，很少为小儿开展喉镜检杳。4 .心理-社会状况声音嘶哑会给患者带来生活、工作或学习上的不便，加上咳嗽、喉痛等不适症状，患者易产生焦虑、烦躁情绪。因小儿患者起病急、病情重，所以家长易焦虑和恐慌，同时患
14、儿因恐惧易出现哭喊和拒绝治疗。护理人员应积极与患者或患儿家属沟通，以及时了解其心理状态，同时应了解患者或患儿家属的年龄、职业、受教育程度，以正确评估患者或患儿家属对本病的认知程度。(三)常见护理诊断/问题(I)舒适度受损：咽痛、咳嗽等与喉黏膜炎症有关.(2)言语沟通障碍：声音嘶哑与声带黏膜充血水肿有关。(3)窒息风睑与小儿患者喉部特殊，易引发呼吸困难有关。(4)焦虑与喉部不适及言语沟通障碍、患儿病情严重有关。(5)知识缺乏：缺乏急性喉炎防治、护理的相关知识。(四)护理目标(1)患者喉部不适症状减轻或消失，声音恢复正常。(2)患儿呼吸道通畅，未发生窒息。(3)患者或患儿家属焦虑程度减轻，情绪稳定
15、。(4)患者及患儿家属了解急性喉炎防治、护理的相关知识。(五)护理措施1 .减轻喉部不适(1)一般护理。嘱患者多休息，少讲话或不讲话，耳语和不出声音的对口型也不可取，以避免对喉部过度刺激；多饮水，多食水果、蔬菜等，以补充维生素;禁烟酒，禁辛辣、刺激、油腻等食物，饭后漱口，保持口腔清洁。(2)药物护理。遵医嘱给予患者雾化吸入并行雾化吸入相关护理，以减轻喉部黏膜水肿。对细菌感染病情较重者，避医嘱给予抗生素和糖皮质激素治疗；对病毒感染者，遵医嘱给予抗病毒药物。遵医嘱给予患者咽喉含片或中药、中成药治疗。2 .小儿急性喉炎护理(1)一般护理。使患JL尽量安静休息,避免哭闹，减少体力消耗，以免加重缺氧症状
16、；床旁准备好吸氧装置、心电监护仪、气管切开包、气管插管、吸引器等急救设施，以备急需；向患儿家属讲解本病的特点及危害，使家属能正确认识疾病并指导患儿配合治疗和护理工作的开展。(2)药物护理。遵医嘱给予患儿抗生素及糖皮质激素治疗,以及时控制感染,减轻喉黏膜肿胀，并密切观察用药效果。根据患JIj症状给予雾化吸入、吸氧、解痉及化痰治疗，并做好相关护理。对于高热患儿，给予物理降温，必要时遵医嘱给予退热药物治疗；注意观察患儿的体温变化，嘱其多饮水，以防止脱水。(3)谨防呼吸困难。实时监测血氧饱和度，密切观察患儿面色、口唇颜色、呼吸状况、意识状态等，若出现面色苍白、口唇发绢、鼻翼翕动、血氧饱和度下降、出汗、
17、心率加快、烦躁不安甚至抽搐，应立即通知医生，并协助进行气管切开或其他解除喉梗阻的紧急措施。3 .减轻焦虑及时与患者沟通病情和治疗情况，向其讲解疾病的相关问题，以消除其对疾病的疑虑，减轻其焦虑情绪。向患儿家属讲解本病的发病特点、治疗措施和危害，使其正确认识疾病，同时及时与其沟通病情和治疗情况，以缓解其紧张、焦虑情绪；对待患儿要耐心、细心，以消除患儿对医院及医护人员的恐惧心理，使其能积极配合治疗和护理工作。4 .健康教育(1)嘱患者加强体育锻炼，注意饮食清淡，保持生活规律，保证睡眠充足，以增强体质；禁烟酒，少食或不食辛辣、油腻等刺激性食物。(2)嘱患者不大声或长时间喊叫，对于有职业需要的患者(教师
18、、歌唱家等)，指导其掌握正确的发声方法及喉部保养方法。(3)嘱患者常开窗通风，避免接触刺激性气体和粉尘,改善工作、生活环境。(4)嘱急性喉炎患儿家属，不可在患儿感冒后随意为其使用镇咳、镇静药物，以免药物引起排痰困难，加重呼吸道阻塞；若患儿出现犬吠样咳嗽、呼吸困难，应及时带其就医，以免延误治疗。(六)护理评价(1)患者在近期内是否达到以下护理目标：喉部不适症状减轻或消失；声音恢复正常；患儿无窒息发生；焦虑程度减轻，情绪稳定。(2)患者在远期内是否达到以下护理目标：了解急性喉炎的防治知识；掌握正确的发声方法,养成良好的生活习惯。三、喉阻塞患者的护理(一)疾病概述喉阻塞，又称喉梗阻，是因喉部或其邻近
19、组织器官病变引起的喉部通道狭窄或阻塞,可导致呼吸困难,是常见急症之一，若不及时治疗，可引起窒息。因幼儿喉部结构特殊，所以较成人更易发生喉阻塞。喉阻塞不属于单独疾病，而是各种原因引起的临床症状，引起喉阻塞的原因有：(1)炎症，如白喉、小儿急性喉炎、急性会厌炎、喉部或邻近组织器官脓肿及口底蜂窝织炎等.(2)外伤，如喉部挫伤、切割伤、烧灼伤，吸入有毒刺激性气体或高温蒸汽等。(3)水肿，如喉血管神经性水肿、喉黏膜接触变应原后发生变态反应出现的水肿等。(4)肿瘤。喉癌、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤等可阻塞气道，引起喉阻塞。(5)其他。异物堵塞喉部、喉部畸形(如喉瘢痕性狭窄、喉软骨畸形等)、声带麻痹等均可以导致喉
20、阻塞发生。(二)护理评估1 .健康史询问患者或其家属发病的时间、症状、有无诱因，有无喉部畸形、异物阻塞；了解患者有无喉部炎症、外伤或肿瘤史，有无甲状腺手术史、气管插管史，有无变应原接触史，以正确评估造成患者喉阻塞的原因。2 .身体状况喉阻塞患者可有以下临床表现,护理人员应注意评估：(1)吸气性呼吸困难。这是喉阻塞的主要症状，表现为吸气运动加强、时间延长，吸气深而慢，但通气量并不增加，如无显著缺氧，则呼吸频率不变。(2)吸气性喉喘鸣。吸气时发出喘鸣声，喉喘鸣的声音大小与阻塞程度呈正相关。(3)吸气性软组织凹陷。胸壁及其周围软组织,如胸骨上窝，锁骨上、下窝,胸骨剑突下或上腹部，肋间隙，在吸气时向内
21、凹陷，此为四凹征。凹陷程度随呼吸困难程度改变，儿童凹陷表现更加明显。(4)声嘶。若病变位于或累及声带，可出现声音嘶哑，甚至失声。(5)缺氧。面色青紫，吸气时头后仰，坐卧不安，烦躁，晚期可出现脉搏微弱、快速，心律不齐，额头出冷汗，心力衰竭，最终发生昏迷而死亡。3 .喉阻塞分级根据病情轻重，临床将喉阻塞分为四度：(1)1度。安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。(2)2度。安静时也有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时力瞳，但不影响睡眠和进食,无烦躁不安等缺氧症状,脉搏尚正常。(3)3度。吸气性呼吸困难明显，喉
22、喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。(4)4度。呼吸极度困难，表现出坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发纵定向力丧失、心律不齐、脉搏细速、昏迷、大小便失禁等，若不及时抢救，则可因窒息致呼吸、心跳停止而死亡。【知识链接】【教师】讲述喉阻塞治疗原则喉阻塞治疗原则：1度，明确病因，积极行病因治疗。2度，积极行病因治疗，对喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能去除病因者，可考虑行气管切开术。3度，密切观察患者病情，做好行气管切开术准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差，宜及早行气管切开术；若为肿瘤,应立即行气管切开术。4度，立即行气
23、菅切开术，若病情危及，可先行环甲膜切开术。【学生】聆听、思考、理解4 .辅助检查(1)喉镜检杳，可用间接喉镜、直接喉镜或纤维(或电子)喉镜明确喉部病变。(2)影像学检查。喉部侧位X线、喉部CT可协助诊断喉部疾病。5 .心理-社会状况喉阻塞症状重，常急诊就医，患者及其家属可能会出现恐惧心理，并且因对气菅切开等手术缺乏相关知识而畏惧治疗，延误治疗时机，导致病情加重，使患者生命受到威胁。因此，护理人员应及时了解患者的年龄、职业、受教育程度等，以正确评估其对喉阻塞的认知程度，常与患者及其家属沟通，了解其情绪状态。(三)常见护理诊断/问题(1)呼吸困难、窒息风险与各种原因引起的喉阻塞有关。(2)潜在并发
24、症：气管切开术后出现出血、感染、皮下气S中、气胸等。(3)焦虑与呼吸困难及担心气管切开等操作有关。(4)知识缺乏：缺乏喉阻塞防治、护理的相关知识。(四)护理目标(1)患者呼吸困难症状减轻或消失，无窒息发生。(2)患者未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与护理。(3)患者及其家属的焦虑程度减轻，情绪稳定。(4)患者了解喉阻塞防治、护理的相关知识。(五)护理措施1 .一般护理(1)及时遵医嘱给予患者药物治疗，并注意观察患者的用药效果，必要时给予雾化吸入、低流量吸氧。若为喉部外伤、异物阻塞、肿瘤或双侧声带麻痹引起的喉阻塞，做好术前准备。(2)为患者创造安静的环境，协助患者取半卧位，嘱其多卧
25、床休息，尽量减少活动。对小儿患者，使其尽量保持安静，减少哭闹，以防呼吸困难加重。在2度、3度喉阻塞患者床旁准备好气管切开包、型号适当的气管套管、吸引器等急救物品，以备急需。2 .预防窒息监测患者生命体征，密切观察其血氧饱和度、面色、口唇颜色、意识情况、精神状态等。若患者呼吸困难加重，并出现面色苍白或青紫、口唇发绢、鼻翼翕动、血氧饱和度下降、出汗、心率加快、烦躁不安等情况,应立即告知医生并协助处理。3 .气管切开术护理【教师】通过多媒体展示“气管套管”图片，并进彳方并解气管切开术是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。【教师】扫码播放“气管切开内套管消毒方法”视频，帮
26、助学生了解气管切开内套管的消毒方法(1)术前护理。准备气菅切开包、型号适当的气管套管、氧气、吸引器、吸痰管、床头照明灯、抢救物品等，评估患者喉阻塞程度，若遇紧急情况，立即通知医生，并协助进行床旁气管切开术.向患者及其家属说明手术的目的，耐心解释手术过程、意义及注意事项，消除患者及其家属的疑虑，使其积极配合。告知患者不可随意离开病房，以防意外发生。术前若病情许可，可完善相关检查，若需行特殊检查如CT、MRI等，需医务人员陪同。术前禁食，更换病号服,并在术前备皮(备皮范围：上起下僖、下至胸骨，左右至肩部)，若遇紧急情况，需立即行气管切开术。(2)术后护理。保持内省通畅，有分泌物时及时清理，气管内分
27、泌物黏稠者可给予雾化吸入，一般使用生理盐水、抗生素及糜蛋白酶或沐舒坦。每46h清洗内管一次，清洗消毒后立即放回，以防外管被分泌物堵塞，若分泌物较多，则要增加清洗次数，以防分泌物结成干痂而影响呼吸。气管套管管芯应放置在方便且随手可取之处，以备急用。保持室内温度和湿度适宜，室内温度宜维持在2025C,湿度在60%70%注意保持气道湿化，定时通过气管套管滴入湿化液，避免形成痰痂，阻塞气道。每日需严格按照无菌操作清洁、消毒切口，更换套管垫，并遵医嘱给予患者抗生素，以防感染。协助患者取平卧或半卧位，指导其有效地咳嗽、咳痰，鼓励患者经常翻身和下床活动，必要时可协助患者翻身并为其拍背，以预防感染。嘱患者选择
28、营养丰富的半流质饮食或软食，增加蛋白质、维生素的摄入量，以增强机体免疫力。(3)观察病情。观察患者术后生命体征，必要时给予心电监护、血氧饱和度监测；观察患者缺氧症状有无改善，若并未好转反趋恶化，应立即告知医生并协助处理，警惕是否因纵隔气肿、气胸等并发症发生或套管因素造成呼吸困难；密切观察患者体温、切口渗血和渗液情况、气管内分泌物的量及性质，若发现异常及时告知医生；患者术后常出现皮下气肿，轻者仅在颈部切口附近，严重者可蔓延至颌面部、胸、背、腹部等，一般24h内皮下气肿停止发展,1周左右可自行吸收，嘱患者不必惊慌，无须特殊处理。(4)预防脱管。外管系带需系牢，松紧以能容纳1个手指为度,经常检查系带
29、松紧度和牢固性,告知患者及其家属不可随意解开或更换系带。当皮下气肿消失后，及时调整系带，保证套管牢固。注意吸痰时动作要轻。内管取放时，应一手抵住外管翼部，一手取放内管，禁止单手操作。告知患者剧烈咳嗽时，可用手轻抵外管翼部，以防脱出。(5)发声护理。教给患者发声方法，告知患者说话时可堵住气管套管口进行发声。可向患者提供写字板或图卡，以便及时与患者沟通。(6)拔管护理。若患者呼吸道阻塞症状解除,呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24-48hf在确保患者活动和睡眠时呼吸均处于平稳状态的前提下方可拔管，若观察过程中发现患者出现呼吸困难，应立即开放管腔。拔管处伤口经清洁消毒后，可直接用蝶形胶布拉拢固
30、定，无须曜合处理.拔管后12天内密切观察患者呼吸情况，嘱患者不要随意外出，在床旁准备紧急气管切开物品以备急用。4 .减轻焦虑耐心、细致地向患者及其家属讲解喉阻塞产生的原因、危害及治疗方法，使其正确认识疾病及气管切开术，消除疑虑及恐惧心理；鼓励患者家属进行陪护，给予患者心理安慰，使其积极配合治疗和护理工作。医护人员在实施抢救过程中要保持镇定，忙而不乱，以减轻患者及其家属的紧张、恐惧心理。5 .健康教育(I)向患者讲解喉阻塞相关知识及预防措施，嘱患者吃饭时不说话、不大笑，养成良好的进食习惯.家长应在患儿吃花生、豆类、瓜子等食物时加强看护，并教给其正确的进食方式，以防意外发生。(2)嘱患者加强体育锻
31、炼以增强体质,预防呼吸道感染。对有过敏史患者，嘱其避免接触变应原，以防诱发变态反应造成喉黏膜水肿。(3)对需带管出院者：指导患者及其家属掌握消毒、清洗、更换内管的方法；指导患者掌握清!瓢液的方法，不可将棉签、纸巾直接塞入套管内，以防造成气管异物，引起呼吸困难；告知患者湿化气道和增加空气湿度的方法；嘱患者外出时注意遮掩管口，以免异物吸入；嘱患者不可进行水上运动，洗澡时避免水流入气管；嗯患者定期随访，若遇到外管脱出或呼吸困难，立即就医。(六)护理评价(1)患者在近期内是否达到以下护理目标：呼吸困难症状减轻；无窒息发生；未发生并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与护理；焦虑、恐慌程度减轻，情绪稳定。
32、(2)患者在远期内是否达到以下护理目标：了解喉阻塞的防治知识；掌握气管切开术后相关护理方法和技能。【案例分析】【教师】讲述病例，并组织学生讨论问题患儿，女，5岁，因小儿急性喉炎入院，现出现3度喉阻塞。请思考：1 .3度喉阻塞的症状有哪些？2 .若患儿需要行气管切开术，作为护理人员，你应该如何开展护理工作？【学生】聆听、思考、讨论、回答【教师】总结学生的回答四、喉癌患者的护理(一)疾病概述喉癌是头颈部常见的恶曲中瘤,占全身恶性肿瘤的1%5%,多发于5070岁，男性患病率高于女性。喉癌发病有明显的地域性，我国东1丽华北地区发病率较高。本病病因不明，目前认为是多种致癌因素协同作用的结果。吸烟：喉鳞状
33、细胞癌重要的独立危险因素之-,且发病率与每日吸烟量和吸烟总时间成正比，长期被动吸烟亦可致癌。饮酒：可明显增加声门上喉癌的发生率，且与吸烟有致癌的协同作用。病毒感染：人乳头状瘤病毒可能对喉癌的发生起一定的作用，但机制未明。环境因素：多环芳煌(煤、石油、木材等不完全燃烧时产生的挥发性碳氢化合物)、粉尘等空气污染，职业暴露(长期接触石棉)等，与喉癌的发生有一定关系。其他:营养缺乏、性激素代谢紊乱及遗传易感性等也是喉癌发生的危险因素。按照发生的部位不同，喉癌可分为4种类型，分别为声带型(声带癌)、跨声门型、声门上型和声门下型。根据病理改变，喉癌也可大致分为4种类型：溃疡浸润型，肿瘤组织稍向黏膜表面突出
34、，并向深层浸润形成凹陷溃疡，边界多不整齐，界限不清；菜花型，肿瘤主要呈外突状生长，呈菜花状，边界清晰，一般不形成溃疡；结节型或包块型，肿瘤表面为不规则或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清晰，很少形成溃疡；混合型，肿瘤兼有溃疡和菜花型外观，表面凹凸不平，常伴有较深的溃疡。(二)护理评估1 .健康史询问患者起病的时间、症状及治疗经过；了解其有无长期慢性喉炎或其他喉部疾病，如喉白斑病、喉乳头状瘤病等，有无吸烟史、饮酒史、肿瘤家族史；了解其职业特点和工作环境，以正确评估其有无引起喉癌的危险因素。2 .身体状况喉癌患者可有以下临床表现，护理人员应注意评估：(1)声音嘶哑。这是喉癌特别是声带癌的典型表现
35、，声门上型喉癌及声门下型喉癌波及声门区时也可出现。声带癌早期即可出现发声易倦及声音嘶哑，部分患者可因对侧声带代偿，而暂时出现症状缓解，晚期仅可发出气流声甚至失声。声门上型喉癌及声门下型喉癌可出现音色、音质改变，发声疲劳等症状。(2)局部症状，如咽喉不适、异物感，疼痛，咳嗽，咯血等。肿瘤刺激正常黏膜引起咽喉不适、异物感，甚至产生刺激性咳嗽。肿瘤对组织浸润时可产生疼痛,晚期喉癌可出现持续性放射性耳痛，当肿瘤侵犯血管或破溃时可出现痰中带血及咯血。(3)进食呛咳。当肿瘤影响环杓关节运动或侵犯喉返神经及喉内肌时，可出现呛咳症状。(4)呼吸困难。声带癌肿瘤占位、声门上型喉癌及声门下型喉癌肿瘤较大时，均可影
36、响患者的呼吸功能，造成呼吸困难。当肿瘤合并感染导致喉黏膜充血水肿、声门上型喉癌肿瘤脱垂遮挡喉入口时，可导致急性上呼吸道梗阻症状，危及患者生命。(5)吞咽困难,多见于晚期声门上型喉癌。晚期喉癌可侵犯梨状隐窝甚至食管入口，从而导致进行性吞咽困难，并伴有呛咳.(6)颈部包块。肿瘤可突破喉体侵犯肌肉、甲状腺等颈前软组织,部分恶性程度高的晚期肿瘤可突破皮肤呈外生样生长.转移的淋巴结可在颈侧部扪及，质韧、无痛，可单个出现，也可多个成串排列或融合成块。(7)其他。发生远处转移的患者可出现相应部位的占位症状，晚期患者可出现恶病质。3 .辅助检查(1)喉镜检查。可用间接喉镜或纤维(或电子)鼻咽喉镜检查喉部有无肿
37、块、溃疡、隆起，声带运动是否受限等。电子喉镜可显示黏膜表面微小病变，有利于发现早期喉癌。(2)影像学检查。CT增强扫描和MRI检查可明确病变范围、淋巴结转移情况等；PET-CT(正电子发射计算机断层显像)检直可发现同期或转移病灶，并可提示肿物的性质，有助于明确对复发或怀疑远处转移的患者的诊断.(3)病变组织活检。这是喉癌诊断金标准。4 .心理社会状况喉癌会给患者及其家属带来巨大的精神打击，造成焦虑、恐惧、抑郁等情绪；部分手术治疗使患者丧失发声功能并永久遗留颈部造口，会对患者的外貌及正常生活造成影响，会进一步对患者造蝇神打击，使患者焦虑、抑郁，甚至产生轻生念头。因此，护理人员应及时与患者沟通,了
38、解其心理状态；并及时了解患者的年龄、职业、受教育程度、家庭状况、经济状况等，以正确评估患者对本病的认知程度。(三)常见护理诊断/问题(I)疼痛与肿瘤侵犯或手术引起局部组织机械性损伤有关。(2)言语沟通障碍与喉切除有关.(3)自我形象紊乱与术后喉部永久性遗留造口影响外貌有关。(4)自理能力缺陷与术后身体虚弱、各种引流管和导管限制活动有关。(5)窒息风险与肿瘤生长过大或术后颈部造口直接暴露于环境中有关。(6)感染风睑与皮肤完整度受损、切口常被痰液污染、机体免疫力下降有关。(7)营养失调风险与术后营养摄入途径、种类的改变有关。(8)潜在并发症：术后出血、肺部感染、咽瘦、皮下气肿、乳糜漏等。(9)焦虑
39、与确诊癌症、言语沟通障碍、自我形象紊乱及缺乏自理能力有关。(10)知识缺乏:缺乏喉癌防治、护理的相关知识.(四)护理目标(I)患者疼痛症状减轻或消失。(2)患者的生活自理能力增强，学会简单的交流方式，未发生窒息、感染、营养不良状况。(3)患者术后未发生相关并发症，或并发症发生后得到及时治疗和护理。(4)患者能正确认识疾病，接受外貌缺陷，焦虑程度减轻，情绪稳定，对治疗和生活充满信心。(5)患者了解喉癌防治、术后护理及发声康复的相关知识。(五)护理措施1 .手术护理手术治疗是喉癌的主要治疗手段，原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽量保全或重建喉功能，以提高患者生存质量。(I)术前护理.术前护理措施按照
40、喉部手术护理常规进行，此外需注意：观察患者呼吸情况，监测其血氧饱和度，必要时在床旁准备气管切开包、合适的气管套管等急救用品；限制患者活动范围，嘱患者不可剧烈运动，以免发生意外；监测患者体重、进食情况，鼓励患者少食多餐，对吞咽困难者，可留置胃管。(2)术后护理。减轻疼痛：抬高床头30。45。；嘱患者不可剧烈咳嗽，以免引起切口疼痛；对患者疼痛程度进行评估，必要时遵医嘱给予止痛药或镇痛泵。言语交流：为患者准备写字板、纸、笔等，为不能读写者准备常用图片；与患者交流时要有耐心，不可显露出厌烦、嫌弃等情绪。饮食营养：保证鼻饲饮食营养全面、鼻饲量恰当；观察鼻饲期间患者有无胃肠不适症状，如腹胀、腹泻等，若有不
41、适症状，则应及时处理。防止窒息：向患者讲解新的呼吸方式(气体从颈部气管造口进出而不从县进出)，嘱其不可遮盖或堵塞颈部造口，以免意外发生；观察患者呼吸节律和频率，监测血氧饱和度；保持室内湿度在55%65%,防止气道内出现干痂；定时湿化吸痰，及时吸出气道分泌物，防止气道阻塞；鼓励患者深呼吸和咳嗽，并协助其拍背，以主动排出气道分泌物，逐渐脱离对负压吸痰的依赖。预防感染：每日消毒气管套管，纱布垫潮湿或受污染后及时更换；换药或吸痰时注意无菌操作；保持负压引流管通畅有效，以防形成无效腔；做好口腔护理；遵医嘱给予抗生素。防止出血：吸痰、更换套管时动作轻柔；观察患者心率、血压、敷料渗出情况、痰液性质、口鼻分泌
42、物、负压引流量及颜色，若出现大出血，立即让患者平卧并通知医生，同时建立静脉通道，必要时准备输血。其他：嘱患者术后一周内不要做吞咽动作，不要将口水咽下，以免唾液中的消化的影响手术创口愈合而造成咽痿；做好各项基础护理，保持患者身体清洁、舒适；根据患者病情和切口愈合情况，协助其逐渐增加活动量，以逐步恢复自理能力。2 .放疗护理(I)向患者讲解放疗的目的和意义，鼓励患者坚持治疗，努力克服不良反应。(2)告知患者放疗期间可能出现的不良反应及应对方法，如保持照射野内皮肤清i吉、干燥，使用温水清洗，避免化学刺激，注意防晒；注意口腔卫生，避免食用坚硬、刺激性食物等。3 .减轻焦虑术前向患者及其家属详细介绍手术
43、流程、手术注意事项及术后相关护理知识，使患者及其家属能正确认识疾病，消除疑虑，积极配合治疗和护理。术后患者颈部留有造口影响外貌，患者多不愿面对，护理人员应鼓励患者倾诉自己的感受，多与家人、朋友沟通，表达自己的诉求。鼓励患者培养兴趣爱好，进行情感转移。指导患者使用围巾、镂空饰品等遮盖造口，保持自我形象整洁，帮助患者适应自己的形象变化。4 .健康教育(1)指导患者及其家属掌握清洗、消毒和更换气管套管内管或全喉套管的方法。(2)嘱患者外出时注意保护造口，可用有系带的清洁纱布垫系在颈部遮住造口，以防止异物吸入。(3)嘱患者淋浴时注意不要使水流入气管套管,盆浴时水不可超过气管套管。(4)嘱患者每日观察造
44、口是否清洁，指导患者掌握清洁、消毒造口的方法，若造口有痰液或痰痂附着，可用湿润棉签清洁，必要时可用酒精棉球消毒造口周围皮肤。(5)嘱患者多饮水，室内干燥时注意进行空气加湿；视患者情况向气道内滴入湿化液以稀释痰液，防止痰液干燥结痂；若发现气道内有痰痂附着，应及时前往医院处理，切忌自行处理，以免痰痂坠入气管引起呼吸困难。(6)嘱患者不到人群密集场所，以防止上呼吸道感染。适当参加体育运动以增强体质，但不可进行水上运动。(7)指导患者掌握头颈、肩功能恢复训练，掌握自我检查淋巴结的方法。【教师】扫码播放“头颈部功能恢复锻炼“视频，帮助学生了解头颈部功能恢复锻炼的方法(8)嘱患者遵医嘱定期随访，一个月内每
45、两周一次，三个月内每月一次，一年内每三个月一次，一年后每半年一次，以监测术后恢复情况及有无复发。若出现造口出血、呼吸困难、颈部扪及肿块等，及时前往医院就诊。长期吸烟、饮酒者，可进行喉癌筛直。(9)嘱患者戒烟禁酒、饮食清淡，保持良好的饮食和生活习惯。(10)向患者讲解发声康复训练的相关知识，鼓励患者参与相关社会组织，如喉癌俱乐部等。【知识链接】【教师】讲述“发声康复”的内容(1)食管发声。这是最经济、简便的方法。基本原理：经过训练后，患者把吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节构成语言。其缺点是发声断续，不能讲长句子。(2)电子喉发声。这是喉全切患者常用的交流方式。具体方
46、法：将电子喉置于患者须部或颈部，患者讲话时利用音频振荡器产生声音。其缺点是声音欠自然。(3)食管气管造屡术。这是指通过外科手术在气管后壁与食管前壁之间造瘦，插入发声钮(单向阀).发声机制：当患者吸气后，堵住气管造口，使呼出的气体通过单向阀进入食管上端和下咽部产生振动而发声，此时患者配合做出相应的口腔、舌、牙齿、嘴唇的动作而形成语言。【学生】聆听、思考、理解(六)护理评价(1)患者在近期内是否达到以下护理目标：疼痛症状减轻或消失；生活可以自理，学会简单的交流方式；未发生窒息、感染、营养不良等状况；术后未发生相关并发症，或并发症发生后得到及时治疗和护理；焦虑、恐慌程度减轻，情绪稳定。(2)患者在远
47、期内是否达到以下护理目标：了解喉癌的防治及术后护理相关知识；定期复查，积极治疗，保持良好心理状态。【案例分析】【教师】讲述病例，并组织学生讨论问题患者，男，65岁，因喉癌入院，医生建议其手术治疗。患者及其家属均接受手术治疗方案，但随着手术日期日益临近，患者感到越来越紧张。如果你是该患者的责任护士，你会如何对其进行心理疏导？【学生】聆听、思考、讨论、回答【教师】总结学生的回答【学生】聆听、思考、理解、记忆课堂实践【教师】组织学生以小组为单位完成以下任务、：耳鼻咽喉疾病在我们日常生活中十分常见，与我们的健康息息相关。请回忆自己曾患过哪些耳鼻咽喉疾病，以小组为单位相互讲述自己当时的症状及治疗过程，并讨论、总结预防耳鼻咽喉疾病的方法。【学生】聆听、思考、分享、讨论、归纳，由小组代表上台发表预防耳鼻咽喉疾病的方法【教师】与学生一起评价各组的发言课堂小结【教师】简要总结本节课的要点(1)掌握急性会厌炎、急性喉炎、喉阻塞患者的护理评估、护理诊断、护理目标和护理措施(2)熟悉喉癌患
