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1、上海外滩踩踏事件调查报告八大疑问解析上海市政府新闻办公室1月21日11时10分举行新闻发布会，公布“1231外滩拥挤踩踏事件调查报告。2014年12月31日夜间11时35分左右，上海外滩因人群拥挤，发生一起严重的踩踏事件，造成36人死亡，49人受伤。这份调查结果是若何出来的综合澎湃新闻、人民网、上海观察报道2014年12月31日夜，上海外滩跨年踩踏悲剧发生，36个年轻的生命痛别人间。2015年1月21日上午，联合调查组终于给出明确“说法：对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全不安全因素防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集不
2、安全因素未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力，应对措施失当，是这起拥挤踩踏事件发生的重要原因。（一）对新年倒计时活动变更不安全因素未作评估大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了局部市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全不安全因素予以高度重视，没有进展评估，缺乏应有认知，导致判断失误。（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对
3、“外滩与“外滩源的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。（三）预防准备严重缺失黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进展了安全评估，未对外滩风景区安全不安全因素进展专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重缺乏。（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人
4、员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态开展。对上海市公安局屡次提醒的形势研判要求，未作响应。五）应对处置不当针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显缺乏的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了局部调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监视不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。按照依法依规严肃问责的要求，依据?
5、中华人民共和国突发事件应对法?和?上海市实施方法?、？上海市外滩风景区综合管理暂行规定?等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。（一）黄浦区政府对事件发生负有主要管理责任二）黄浦公安分局对事件发生负有直接收理责任（三）黄浦区旅游局对事件发生负有管理责任四）黄浦区市政委对事件发生负有管理责任（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件发生负有管理责任（六）上海市公安局对事件发生负有指导和监视管理责任这份调查报告若何来的记者就一些盘桓已久的疑问，专访联合调查组有关成员。1.谁在调查记者了解到，1月1日凌晨,上海即成立了市政府联合调查组。市委
6、常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员，前后共有100多名人参与调查取证工作。联合调查组邀请了国家和上海应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进展分析论证。调查专家包括闪淳昌，国务院原参事，原国家安全生产监视管理局副局长，？突发事件应对法?立法专家，上海开放大学公共安全学院名誉院长、首席参谋，2001年“沪东造船厂龙门吊倒塌致死亡36人事故调查组成员，屡次担任国务院重特大事故调查组组长。钟开斌，男，1978年生，中国党员，国家行政学院应急培训中
7、心案例研究中心主任，主要研究应急管理、不安全因素管理、公共政策等。沈国明，男，1952年出生，中国党员，市人大常委会委员。上海市社会科学院研究员，上海市社会科学界联合会党组书记、专职副主席。兼任全国哲学社会科学基金会评审委员会法学组成员，中国法学会学术委员会委员，中国法理学研究会副会长，华东政法大学博士生导师。曾获国家人事部“有突出奉献中青年专家称号，以及省部级一、二等奖多项。科研方向为法理学、法律社会学。吕红兵，男,1966年生，中共党员，市政协委员。现任市政协社会和法制委员会副主任，中华全国律师协会副会长，国浩律师（上海）事务所执行合伙人。王昊东，男，1965年生，中共党员，现任沪中律师事
8、务所合伙人、副主任，市律师协会行政法业务研究委员会副主任，市律师协会纪律委员会副主任，市法学会行政法研究会理事。静安区“1115特大火灾事故处置专项法律参谋。滕五晓，男，1963年生，农工民主党党员，博士，现任复旦大学城市公共安全研究中心主任，主要从事政府危机管理、城市防灾规划与应急预案、城市规划与管理、公共安全管理等研究。董幼鸿，男，1971年生，中共党员、上海行政学院教授，上海城市公共安全应急管理培训中心执行主任。主要研究突发事件应急管理、城市公共安全不安全因素管理和地方政府公共政策等。2.若何调查据悉，联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，
9、联合调查组迅速组织力量对事件现场进展勘察，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等进展调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进展核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70个小时的视频录像。系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案、标准性文件、会议纪要等资料195份。对市级10个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进展了谈话询问，详细调查相关管理情况。经调查，联合调查组复原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。外滩拥挤踩踏事件调
10、查报告包含：事发地基本情况，新年倒计时活动变更和准备情况，事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况，事件发生和应急处置及救援情况，原因分析，事件性质，责任分析，对事件有关责任人的处理建议，整改建议等方面内容。3.事隔21天才公布调查结果并问责，是否太迟一些公众有疑问，从事件发生到调查报告出炉，历时21天左右，“时间是不是太长了国务院原参事、国家应急管理专家闪淳昌说：“按照国务院302号令，即国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定，对突发事故的调查，要求是在事发60天内提出调查报告。后来公布的国务院493号令要求也是60天内，如果需要还可以延长。这次调查时间总计20天，第21天公布，应该说
11、是很快了。上海市安全生产监管局副局长花克勤介绍，调查组中全脱产38人，先后合作工作的总计超过100人。“在调查过程中，我们对事件经过、对单位和个人的责任认定等，都必须秉持客观、真实、高度负责的态度。联合调查组成员告诉记者，调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进展勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进展核查。20天里，先后有51位政府工作人员心情承受调查组谈话询问。调查组还先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等96人调查走访，试图复原事件发
12、生经过，调取查看了外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像。4.问责以上海黄浦区领导为主，更高级别的领导没有出现在问责名单上，问责是否到位问责依据何在在问责名单上，有11位领导干部，包括黄浦区委书记周伟、区长彭松的撤职，也包括上海市公安局指挥部的陈昌俊等的行政记大过。为什么没有更高层级的领导被追责上海市政府法制办副主任刘平依据?中华人民共和国突发事件应对法?第63条回应：这一条明确了“地方各级人民政府和县级以上人民政府有关部门违反本法规定，不履行法定职责的，由其上级行政机关或监察机关责令改正；有以下情形之一的，根据情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分刘平解释说，依
13、据这个法规，突发事件要处分的，就是“直接负责的责任人。依据?中华人民共和国突发事件应对法?、？上海市实施方法?、？上海市外滩风景区综合管理暂行规定?等法律法规和政府规章，综合调查结果，调查组据此认定：黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。例如，？中华人民共和国突发事件应对法?中第二十条,县级人民政府应当对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的不安全因素、不安全区域进展调查、登记、不安全因素评估，定期进展检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施。省级和设区的市级人民政府应当对本行政区域内容易引发特别重大、重大突发事件的不安全因素、不安全区域进展调查、登记、不安全因素
14、评估，组织进展检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施。县级以上地方各级人民政府按照本法规定登记的不安全因素、不安全区域，应当按照国家规定及时向社会公布。？上海市实施方法?中第十三条，市和区、县人民政府应当组织有关部门对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的不安全因素、不安全区域进展调查、登记、不安全因素评估,定期进展检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施，相关单位应当予以配合。按照本方法规定登记的不安全因素、不安全区域，应当按照国家规定及时向社会公布。区、县人民政府应当定期将本区域内的不安全因素、不安全区域的不安全因素隐患排查结果报市人民政府备案。这些都是问责的依据。调
15、查组成员指出，虽说相关的法律法规有不完备之处，但?中华人民共和国突发事件应对法?中，对应急、值守等是有明确条款规定的，但从此次事件来看这些法规没有真正落地，没有很好地启动和运用预警机制。这也值得深刻反思，应该严肃问责。目前在问责名单上的领导干部，不少人在调查组约谈之前，就主动递交检查，表达极度内疚与失职的痛苦。上海市有领导沉痛地说过：想一想那36条无辜的年轻生命，我们还有什么可推诿的，还有什么可委屈的呢!5.外滩踩踏为何定性为“事件而不是“事故在问责方面,两者有什么重大区别调查报告指出，这是一起对群众性活动预防准备缺乏、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安
16、全责任事件。“事件与“事故，有什么本质区别吗闪淳昌表示，“我们说,这是踩踏事件而不是生产安全事故，两者确实有差异。首先,它不是一种生产经营活动，第二，它也不是有组织的大规模群众性活动。所以把它列为公共安全责任事件。刘平说，“事实上，事件和事故在处理上并无重大区别。对最终处理来讲，关键是找法律依据。事故，并不一定都要处理到人,如天灾造成核泄漏就处理不到人。有的事件，也得处理人,如公共安全事件。事件还是事故，和若何问责没有直接关系。关键是看政府有没有作为，是直接过错还是间接责任。1月21日上午11点10分，上海市政府新闻办举行新闻发布会，外滩拥挤踩踏事件联合调查组将通报事件调查情况，并答复记者提问
17、。在答复央视提问时，调查组成员说，这次事件定义为事件而不是事故,是依据?中华人民共和国突发事件应对法?，此次事件不是生产安全事故，也不是有组织的群众性活动。不管是事故还是事件，都应依法依规问责。并不存在定性为事件后，就不追责的情况。6.有无类似事件的“判例作为参照在闪淳昌看来，此前外省市一些地方发生的踩踏事件，多为有组织的大规模群众性活动，相关的法规很明确，谁主办、谁组织，谁负责，责任条款非常清楚。但对于没有组织的群众性活动引发的公共安全事件，在相关法规中没有非常明确的责任条款。在这种情况下，如果政府部门不能主动作为，公共安全便出现软肋。他指出，国家在这方面的法律法规有缺陷，需要完善。上海市政
18、府法制办副主任刘平指出，？大型群众性活动安全管理条例?中规定，凡单位组织的大型群众性活动，需要公安部门审批、进展安全检查。但是缺了一块内容，就是没有组织的群众性活动，安全责任和管理若何落实，若何对可能出现的不安全进展预判，做出预案等。为此，调查组在整改建议中提到，要按照国务院大型群众性活动安全管理条例，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施方法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。刘平透露，？大型群众性活动安全管理条例?的上海实施方法正在制定中，将充分吸取此次事件的教训，补上这方面的盲点。7.对群众自发
19、聚集性活动而非政府组织的公众活动，政府是否负有同样的责任这一次，上海是“栽在“群众自发上面。正因为担忧安全会出问题，黄浦区政府于2014年11月13日向上海市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海播送电视台。于是，政府每年在外滩紧绷的这根弦，突然就松懈下来。“往年外滩都有高强度警力配备，今年突然撤空，这就是变更不安全因素。从往年的数千警力到今年的不到700警力，思想上麻痹大意了。调查组相关负责人也扼腕痛惜。对于群众自发组织活动导致安全悲剧的处理，“还真的没有什么先例。闪淳昌说。“此前如北京密云彩虹桥踩踏事件、陕西
20、华山庙会踩踏事件等，都是政府组织的群众性活动。像外滩伤亡这么严重的群众自发性群体踩踏事件，确实还是第一例；而群众自发聚集的安全事件处分如此严厉，这也是第一例。闪淳昌说，“要说吸取教训，就是我们国家这方面法律法规确有缺失，需要进一步改进完善。调查报告指出，这次事件暴露出上海市公共安全管理盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全不安全因素评估缺乏，准备不充分，存在管理空白。“有组织的活动明确了谁主办、谁组织、谁负责，责任条款非常清晰。在公共地点如上海外滩这一群众性聚集场所，谁来具体负责我们法律条款是不明确的。如果政府部门不能主动作为，就会出现公共安全薄弱点或者说软肋。闪淳昌坦承。调查报告还提示
21、说，这起事件说明，“条块分割、条线分割、各自为政依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这次教训，抓紧组织修订上海市突发事件应急联动处置暂行方法，进一步标准上海市应急联动体制机制和响应程序，强调指挥协同，提升应急联动处置效能。8：踩踏事件后上海取消或暂停了局部人流密集的公共活动，是否有因噎废食之嫌外滩踩踏事件发生后，上海经过安全评估，紧急取消或暂停了假设干人流密集的公共活动，包括已举行20年的豫园灯会、举办了13届的上海新春农副产品大联展等，不少市民怅然假设失。上海市旅游局回应说，新春安排的29项活动,只取消了5项，24项仍然继续举办。一位不愿透露姓名的市政府工作人员认为，安全悲剧刚刚过去，可
22、以理解这份慎重小心。“再说，这也说明了一个城市悲剧过后应有的心态吧,谁家刚办完白事，还有心情大操大办、大红大绿呢“特大型城市的社会治理，本身就是一个非常难的课题，更别提中心城区。黄浦区一位政府工作人员向记者说，“吸取教训I,当然不是停办活动这么简单，关键是要不断提升城市治理能力与水平。闪淳昌说，在整个城市安全管理上，中央提出一个总的要求，就是20个字：党委领导、政府负责、社会协同、公众参与，法治保障。“从这次事件来看，四个方面都值得反思。地方党委和政府不管若何都有不可推卸的责任，而社会若何协同，公众在突发事件面前若何自救互救，很多都需要改进。1月21日上午，上海市政府新闻办举行新闻发布会，在答复联合早报关于今后上海举办大型公众活动的有关情况时，周波副市长说，今年春节和元宵方案举办29项活动，出于安全考虑，通过不安全因素评估，24项活动仍将举办，满足市民需要，各级部门要恪尽职守，认真做好相应安全措施和不安全因素评估,确保安全进展。
