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1、上海浦昂建筑劳务有限公司112”硫化氢中毒伤亡事故调查报告2023年11月2日9时50分左右，航头镇航吉路飞云桥路路口污水井内作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成2人死亡、1人受伤。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、浦东新区建设和交通委员会、浦东新区生态环境局、航头镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质
2、，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）项目基本情况飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目（报建编号：20ZJPD0165）,建设单位：上海地产住房保障有限公司（以下简称“地产公司”）；施工总承包单位：上海建工五建集团有限公司（以下简称“五建公司”）；监理单位：上海住远建设工程监理有限公司（以下简称“住远监理”）；劳务分包单位：上海浦昂建筑劳务有限公司（以下简称“浦昂公司”）。项目施工道路总长618.918米（包含桥梁32米），宽度20米。道路下方敷设污水管499.5米，雨水管611.5米等管线。2022年10月23日取得施工许可，施工许可证编
3、号：20ZJPD0165D01,合同工期366天。2023年10月27日，项目工程通过业主、施工、监理、勘察、设计单位五方验收，事发时处于申报后续相关部门备案验收阶段。（二）相关单位基本情况1.五建公司，统一社会信用代码：9131011513230855XK,成立于1995年09月29日，住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼B座；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：张勇；经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；消防设施工程施工；施工专业作业；建设工程设计；文物保护工程施工。建筑工程机械与设备租赁，专用设备修理，建筑材料、金属
4、材料的销售，树木种植经营，人工造林，园林绿化工程施工，城市绿化管理，市政设施管理等。持有建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包一级，机电工程施工总承包一级，钢结构工程专业承包一级等资质，证书编号：D131075057,安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2008OlOol1。2.浦昂公司，统一社会信用代码：913101155806105257,成立于2011年08月16日，住所：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区宏祥北路83弄1-42号20幢A区A-50室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：季青；经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；路基路面养护作业；城市绿化
5、管理；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售。持有模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级等资质，证书编号：D231525479；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字201202041103.住远监理，统一社会信用代码：913102301322762520,成立于1997年02月28日，住所：上海市崇明区城桥镇东门路108号201室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周光人；经营范围：建设工程监理服务，建设工程造价咨询，建设工程招标代理，工程管理服务，工程建设专业领域内的技术咨询、技术服务、技术开发和技术转让。持有房屋建筑工程甲级
6、，水利水电工程乙级，市政公用工程甲级,机电安装工程乙级等资质，证书编号：E231002286o4.地产公司，统一社会信用代码：91310000582104896A,成立于2011年09月05日，住所：中国（上海）自由贸易试验区浦东大道2123号3E-1635室，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：于建斌；经营范围：本市范围内公共租赁住房的建设、租赁经营管理；住房租赁；房地产咨询；工程造价咨询业务；工程管理服务；企业管理咨询；物业管理；建筑装饰材料销售；国内贸易代理；土石方工程施工；园林绿化工程施工；房地产开发经营；建设工程施工；住宅室内装饰装修。（三）项目承发包合
7、同关系情况1.地产公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目发包给五建公司，该工程西起圣北河，东至航吉路，道路全长约0.619千米，规划道路红线宽20米，包括道路工程、雨污水排管工程、桥梁工程及绿化、信号灯、交通标志线、合杆工程等。双方于2022年10月签订了飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目建设工程施工合同。2 .地产公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目监理工程委托给住远监理，由住远监理提供该项目的监理服务，双方于2022年2月签订了建设工程委托监理合同。3 .五建公司将飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程劳务分包给浦昂公司，由浦昂公司承包项目道路、桥梁、雨污水管等工程劳务，涉及
8、的工种有模板工（木工）、混凝土工、钢筋工、砌筑工等及其他零星用工。双方于2023年3月签订了建筑工程施工劳务分包合同和建筑施工安全生产协议。（四）事故相关人员情况1.姚明龙，男，57岁，浦昂公司班组长，留守人员带班负责人，当日作业安排负责人。4 .俞国权，男，60岁，浦昂公司普工，从事清扫、整理等工作。5 .陈爱建，男，38岁，浦昂公司普工，从事清扫、整理等工作。6 .孙洁，男，36岁，五建公司安全员，负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目的安全检查、安全教育培训等工作。7 .刘振俊，男，47岁，五建公司项目施工负责人，负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目的施工组
9、织安排。8 .王强，男，30岁，五建公司项目经理，全面负责五建公司在飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目管理工作。9 .华妹，女，54岁，住远监理安全监理工程师，负责飞云桥路（圣北河-航吉路）新建工程项目安全监理工作。二、事故发生经过及救援情况2023年11月2日7时45分左右，浦昂公司姚明龙带领俞国权、陈爱建到飞云桥路靠近航吉路一端由东往西数第二个污水井进行抽水作业，通过水泵水管将污水井内积水抽到旁边的雨水井内。8时15分左右，抽完污水井内积水后，3人到东侧紧邻航吉路的污水井抽水，期间由于抽水管太短无法够到污水井底部，姚明龙离开现场去买了一根新水管回来。9时10分左右，井内积水基本抽完，俞
10、国权下井清理垃圾，并将清理出的垃圾放在系有绳子的桶内，陈爱建在井口负责将装好的垃圾桶拉上来并放入井口旁的手推车内，姚明龙在一旁监护。9时20分左右，井下垃圾基本清理完毕，俞国权提出把井内的封头打掉，姚明龙回到项目部拿了冲击钻返回现场，将冲击钻交给俞国权，俞国权随后开始使用冲击钻开封头，9时30分左右，俞国权打开部分封头后，污水从封头处涌出，随即俞国权晕倒在井下，姚明龙呼叫没有反应，让陈爱建下井查看，陈爱建下井不到2分钟也没有了回应，路过现场的同班组工友倪林初见状想要下井，被姚明龙制止，随后姚明龙把原先系在桶上的绳子放到井内，并招呼路过的旁边住宅小区门卫周才良和现场的同班组工人倪金忠、倪林初一起
11、拿着绳子，自己屏住呼吸下井，先把绳子绑在陈爱建身上，让井口的人员将陈爱建拉出，然后再放下绳子，再绑到趴倒在污水中的俞国权身上，由井口人员将人拉出后，姚明龙自行从钢直梯爬出井口后昏迷，现场人员拨打了“120”急救电话，10时09分,“120”救护人员到场后将俞国权、陈爱建、姚明龙送周浦医院进行抢救。11时17分左右，俞国权、陈爱建经医院抢救无效死亡。姚明龙经救治后苏醒，转至上海市第六人民医院进行高压氧仓治疗，11月5日出院。三、现场勘查、鉴定及调查取证情况（一）事故现场勘查情况1 .事发现场位于飞云桥路-航吉路路口的新建道路污水井内，井口直径0.85米，井深约2.85米，井内水深约0.5米。现场
12、设置有施工围挡，污水井井盖处于打开状态，井内有一钢直梯伸至井底，井口停放有一辆装有垃圾的手推车，旁边有绿色塑料桶、水泵、绳子和脱下的工作服（见图一、图二）。图一图二2 .作业现场未见防毒面具、便携式气体检测仪、安全带（安全绳）、防爆型对讲机、正压式空气呼吸器等有限空间作业所需的安全防护装备。3 .2023年11月2日11时30分左右（事发后约2小时），浦东新区疾病预防控制中心使用PGM-7800多气体检测仪进行了现场检测，结果显示，事发污水井的硫化氢浓度为99.9ppm（已达检测仪检测上限），一氧化碳浓度84ppm,氧气20.4%。4 .井口东侧航吉路于2023年6月竣工，航吉路污水主管事发前
13、已投入使用。（二）相关单位安全管理情况1.地产公司的安全管理情况（1）地产公司成立了项目管理部，项目部每天安排人员不定时对现场进行安全巡查，每周组织召开一次安全会议，会议上进行了重大事故隐患排查整治工作的宣传、布置，聘请第三方公司对工地进行重大事故隐患排查、安全检查；每周不定时组织由总包、监理方一起参加的安全检查，有相关会议及检查记录。(2)地产公司在2023年10月27日五方验收会议上明确了现场验收完成后的后期工作重点，飞云桥路(圣北河-航吉路)新建工程竣工验收专题会议会议纪要中第5条“遵守上海市排水与污水处理条例(2019)第27条规定I在竣备阶段，进行排水管线的日常巡检及维保工作，如日常
14、巡查过程中发现管道内存在积水等情况，及时上报项目部，由项目部组织人手进行管道抽水工作等，并安排专人旁站监督J；第6条“待市政验收通过后，根据上海市排水与污水处理条例(2019)第26条规定2,向区水务部门办理内部排水设施接入手续，待水务部门审批通过后，按照相关规定进行后续管线接入市政主管施工J;第7条“针对第六条，总包方已对本项目危险源进行辨析，本项目与航鸣路、圣中河路、航吉路均有市政管道交汇，但因为航鸣路与圣中河路尚未施工完成，故本项目只存在与航吉路的市政管线交汇，交汇处的封堵拆封的重大事故隐患，按照相关文件要求，I上海市排水与污水处理条例第二十七条排水单位和个人应当对内部排水设施进行维护和
15、管理。排水单位和个人可以委托专业化单位实施维护和管理。排水与污水处理设施运行维护单位应当定期检查排水单位和个人的排水接入情况，并建立管理档案。排水与污水处理设施运行维护单位发现排水单位和个人有雨水管道和污水管道相互混接、混排行为的,应当立即告知排水单位和个人进行整改，并向区水务部门报告。有关部门应当及时对整改情况进行监督检查。2上海市排水与污水处理条例第二十六条排水单位和个人通过在线政务服务平台等方式，向区水务部门办理内部排水设施接入手续，连接排水与污水处理设施。对于建筑面积在一定规模以下的建设项目，其内部排水设施的接入，由区水务部门负责连接排水与污水处理设施。该项施工需专业单位进行，总包合同
16、清单内无相关内容J;第8条“总包方明确了下阶段雨污水管道市政验收前的工作安排和责任，施工负责人通过和劳务单位中的施工班组长的联系和落实，要求其对已完成沥青路面实施清理和整修，对管道已完成段加强巡视和抽排水工作，避免后续因积水等问题影响镇市政办检查复核，施工负责人及时安排现场安全和技术人员及辅助人员加强巡视继续严守岗位职责J2 .五建公司的安全管理情况(1)管理人员资质资格情况五建公司项目经理王强持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，证书编号：沪建安B(2022)0094566o项目生产经理刘振俊持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企
17、业项目负责人安全生产知识考核合格证书，证书编号：沪建安B(2021)0009456o项目安全员孙洁持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书编号：沪建安C3(2018)0089416o(2)安全管理规章制度制定及执行情况五建公司编制了飞云桥路(圣北河-航吉路)新建工程安全生产保障体系，其中包含了管理职责、实施和检查、教育培训I、分包控制、安全技术交底、安全验收、安全检查、动态监控、整改和复查、应急和事故处理、考核和奖惩以及危险性较大的分部分项工程安全管理等多项制度。五建公司制定了重大事故隐患排查治理制度，编制了隐患辨识记录，共进行了
18、4次辨识，分别为：2023年3月9日进行开工前辨识，辨识内容中涉及的有限空间部分为本项目沟槽开挖及排水管道敷设，虽在地下4-5米处施工，但采用明挖敷设的施工方式，窖井属于产品窖井，不涉及有限空间作业，但现场仍需加强施工监护工作，重点落实人员安全管理；5月22日按照重大事故隐患专项排查整治2023年行动要求进行了再次辨识，辨识内容中涉及的有限空间部分为本项目不涉及有限空间作业，项目管道采用明挖的方式，窖井均为成品井,后期窖井升高时，均在开阔空间施工，不存在有限空间作业内容。项目后期抽水维保与防腐涂料刷涂，均可在路面进行，不需要人员下井作业，管道检测与修复，采用专业的仪器施工，人员不需要下井，故不
19、存在有限空间风险；7月27日按照新区建筑工地重大事故隐患专项排查整治工作要求，对有限空间作业进行了深化辨识，辨识结果为管井内壁防腐作业，站在路面采用长柄滚刷对管井内壁进行涂刷作业，杜绝密闭空间施工风险；后期管道检测与修补，采用CCTV机械检测方式，外聘专业检测单位，利用机器人下井对管道内部进行检查，后续修补也采用机器修补方式，严禁人员下井作业；管道后期抽水维保作业，项目部发现管道存在积水后，安排专人抽水施工，抽水作业前项目安全员需进行专项岗前教育，抽水作业时隔离作业现场，避免无关人员进入，同时安排专人旁站监督，严禁作业人员下井作业；管道临时封堵拆除，现场雨污水管道与圣中河路、航鸣路等在建道路、
20、中建八局、建工二建在建工地存在临时封堵（污水管道5处，雨水管道5处）此类封堵拆封需等周边在建项目、道路完成后由接入单位拆封，严禁私自下井拆除；与污水主管接入处的封堵拆除，待市政验收通过后，根据上海市排水与污水处理条例第26条规定，向区水务部门办理内部排水设施接入手续，待水务部门审批通过后，由水务单位指定有相关施工资质的施工单位进行接头处封堵拆除工作，本项目无相关施工内容，严禁工人下井私自拆除。10月28日进行了项目竣备阶段辨识，再次明确：日常管道抽水维保作业，要求项目部建立施工申报制度，如日常巡查过程中发现管道内存在积水等情况，及时上报项目部，由项目部审批后，组织人手进行管道抽水工作等，并安排
21、专人旁站监督，此项工作内容在路面完成，严禁工人私自下井作业。与圣中河路、航鸣路等在建道路、中建八局在建工地的管道临时封堵，由对方接入单位拆封；与污水主管接入处的封堵拆除办理接入手续，水务部门审批通过后由水务单位指定有相关施工资质的施工单位进行接头处封堵拆除。上述4次风险辨识认为项目不涉及下井作业与拆封头作业,没有有限空间作业风险。五建公司制定了有限（密闭）空间作业管理制度，明确了有限作业的工作程序：有害因素辨识f制定安全措施与现场处置方案f安全培训f作业审批f作业过程管理f工作收尾。制度中同时明确了作业前应备齐防毒面具、便携式气体检测仪、安全带（安全绳）、安全梯、防爆型对讲机及正压式空气呼吸器
22、等作业必备安全防护装备。作业空间外部应有专人监护，监护人应严格履行监护职责。进入有限（密闭）空间作业，应办理进入有限空间作业许可证等要求。但因风险辨识认为项目没有有限空间作业风险，事发作业没有按照有限（密闭）空间作业管理制度要求落实相应管理措施。（3）重大事故隐患专项排查整治和有限空间专项整治情况五建公司编制了重大事故隐患2023年专项排查整治方案，组织开展了有限空间作业专项整治，建立了重大事故隐患分级台账清单，排查内容中包含有限空间作业，排查记录中没有有限空间作业风险隐患记录。（4）安全教育培训和日常安全检查情况五建公司对浦昂公司的进场人员进行了安全教育，提供了2023年3月16日的安全教育
23、记录（进场），教育记录有姚明龙、俞国权、陈爱建的签名。五建公司根据有限空间作业专项整治要求于6月15日和8月15日对包括姚明龙、俞国权、陈爱建在内的施工人员进行了有限空间作业的安全知识培训交底，交底内容包含：1.排水管道施工完成后管道清理工作，项目部采用高压水冲洗管道后，安排在沉水井处采用水泵抽水的方式进行清淤，严禁人员下窖井内人工清淤。2.窖井标高升高时，部分操作人员可能出于施工方便考虑，会从窖井内部砌墙，故再次强调，工人在窖井升高砌墙作业时，加强监督工作，从外部砌墙，严禁站在窖井内砌墙。3.排水管道接口封堵处破除作业时，严禁工人私自下窖井进行封堵破除作业，作业前需上报项目部，待项目部明确管
24、道现状、管底环境后，派遣有相关操作资质的工人，佩戴防护设施，下井施工，同时现场安排专人做好监护工作。五建公司组织了日常安全巡查，有每日安全巡查记录表，记录显示事发前一周时间段内，项目上有道路清理、绿化养护、路灯接线、路灯安装、路灯设施修补、交通划线、窖井抽水（仅10月280）等施工内容。事发当日上午至事发时，五建公司未组织进行现场安全巡查。3 .浦昂公司的安全管理情况（1）安全生产规章制度制定情况浦昂公司建立有安全生产管理制度，明确了各岗位安全管理职责；制定了危险作业安全操作规程等安全操作规程。（2）人员资质资格情况浦昂公司负责人季青持有上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业主要负责
25、人安全生产知识考核合格证书，证书编号：沪建安A(2021)0026931o浦昂公司安全员李兵上海市住房和城乡建设管理委员会制发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书编号：沪建安C(2018)4119130o(3)安全教育培训交底情况浦昂公司对工人进行了三级安全教育，提供了姚明龙、俞国权、陈爱建的三级安全教育记录卡。姚明龙、俞国权、陈爱建3人未接受过有毒有害有限空间作业安全知识和技能培训考核。4 .住远监理安全管理情况住远监理编制了监理日志、安全监理日志，组织开展了重大事故隐患排查，对发现的问题隐患督促施工单位进行了整改，监理日志显示事发前一周的施工内容为路灯调整及穿线、树
26、苗补种及养护、马路垃圾清理等作业，日常监理记录中未发现过有人员擅自下井作业的情况。11月2日8时15分左右，住远监理安全监理华妹进行安全巡视时到过现场，发现井盖打开、地面有水泵、水管伸入井下的情况，因现场未见到作业人员，没有进一步核实现场作业内容直拉-rJi-5 .实际施工组织安排情况(1)因项目施工已结束，浦昂公司施工人员大部分已撤离项目，只留有姚明龙班组在项目上负责工地上清扫、整理等零星收尾工作，具体工作由五建公司项目施工负责人刘振俊负责安排。（2）刘振俊在事发前几天要求姚明龙安排人员进行巡查检查，做好清理清扫人行道等工作，迎接之后的竣工验收，事发当日没有安排具体施工内容。（3）事发当日，
27、姚明龙班组在巡查检查过程中发现污水管道内存在积水后，姚明龙未进行过任何报备审批手续，自行组织人员进行抽水作业。抽水结束后又违规组织人员下井清理垃圾及拆封头作业，安排人员下井前亦未经审批，造成五建公司、住远公司相关检测、通风及个人防护措施等有限空间作业管理措施未落实。（三）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见1.俞国权血液中检出硫离子质量浓度为L9gmL,远大于文献资料中一般人群尸体血液中硫离子质量浓度（不高于O.05gmL）,死因符合硫化氢中毒。2.陈爱建血液中检出硫离子质量浓度为6.2gmL,远大于文献资料中一般人群尸体血液中硫离子质量浓度（不高于O.05gmL）,死因符合硫化氢中毒。（四
28、）井内有毒气体的理化特性硫化氢是一种比空气略重、有臭鸡蛋气味的有毒气体，能溶于水。雨污水井、窖井、化粪池等场所中的硫化氢主要系污水中的硫化物、硫酸盐等在一定的浓度、温度、湿度、酸性和缺氧条件下，经厌氧性微生物发酵，有机物腐烂分解而产生。通常情况下易积聚于有限空间底部及污水中。硫化氢的热稳定性差，在外部条件变化如温度升高、压力释放时，硫化氢在水中的溶解度急速降低，挥发性增强。封堵的污水管道因长期密封，水体中有机物经分解形成大量硫化氢气体，储存积压在管道内水体中，一旦封头启封或堵塞物清除，硫化氢气体会随同水流急速冲出并挥发到空气中，在有限空间内形成高浓度硫化氢气体环境，作业人员接触可导致突然昏迷，
29、接触极高浓度硫化氢气体可发生电击样死亡。（五）综合分析因航吉路市政污水管已投入使用，飞云桥路连同航吉路市政污水管（支管）在事发污水井处使用水泥墙封堵，因支管内水体不流通，水体中积存了大量硫化氢，俞国权使用冲击钻打通市政污水管（支管）的封头后，大量污水连同水体中的硫化氢冲入俞国权所在的污水井，快速挥发并在污水井中形成高浓度硫化氢气体环境，导致没有任何防护的俞国权吸入大量硫化氢后昏迷趴倒在污水井底部污水中，造成事故，姚明龙盲目安排同样没有任何防护措施的陈爱建下井施救，导致陈爱建吸入硫化氢后昏迷倒在污水井内，后姚明龙又在没有防护的情况下屏气下井救援，吸入少量硫化氢后造成急性中毒。四、事故造成的人员伤
30、亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况俞国权，男，60岁，上海市浦东新区人，浦昂公司合同工。陈爱建，男，38岁，河南省驻马店市人，浦昂公司合同工。姚明龙，男，57岁，上海市浦东新区人，浦昂公司合同工。市第六人民医院出院诊断为刺激性气体中毒（硫化氢），双肺肺气肿，高血压，左侧肾盂扩张。（二）事故直接经济损失事故造成的直接经济损失约345万元。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因（1）姚明龙违规违章安排俞国权进入污水井内作业，俞国权将污水管（支管）封头打掉后，污水管（支管）污水中积聚的硫化氢随同污水一起涌出冲入俞国权所在的污水井，快速挥发并在污水井中形成高浓度硫化氢气体环境，导致
31、没有任何防护的俞国权吸入大量硫化氢后昏迷趴倒在污水井底部污水中，造成事故。（2）姚明龙安排没有任何防护措施的陈爱建盲目下井施救无果后，又盲目冒险下井救援，造成先后中毒导致事故伤亡扩大。2.间接原因（1）姚明龙在巡查检查过程中发现污水管道内存在积水，未进行任何报备审批手续，违规自行组织人员进行抽水作业。抽水结束后，未按规定办理作业审批手续，未落实检测、通风及个人防护措施，违规组织未接受过有毒有害有限空间作业安全知识和技能培训考核的人员进行下井清理垃圾及拆封头作业。(2)五建公司对项目存在的有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险；在项目
32、主体工程施工结束后，对项目零星施工组织和管理不力，现场安全巡查管理不力，未及时发现并制止姚明龙班组人员违规违章作业行为。(3)住远监理安全监理华妹安全职责履行不到位，在事发前发现现场有抽水作业行为，且没有报批记录的情况下，没有进一步核实和落实监管措施。(二)事故性质调查组认为，“112”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议(一)对事故责任者的责任认定和处理建议1.姚明龙，浦昂公司班组长，未按规定办理作业审批手续，在未落实检测、通风及个人防护措施的情况下，违规组织未接受过有毒有害有限空间作业安全知识和技能培训考核的人员下井清理垃圾及拆封头作业，发生人员中毒后，盲目组
33、织施救，直接导致事故发生和事故伤亡扩大。违反了中华人民共和国安全生产法第五十七条以及有毒有害危险场所作业安全管理规定的相关要求，对事故的发生负有直接管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。2 .王强，五建公司项目经理，未认真落实项目主要负责人安全管理职责，有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。3 .刘振俊，五建公司项目施工负责人，未认真履行安全管理责任，对项目零星施工组织和管理不力，对事故的发生负有管理责任，建议五建
34、公司依据企业规章制度予以处理。4 .孙洁，五建公司项目安全员，未认真履行安全管理责任，对项目工地现场安全巡查管理不力，对事故的发生负有管理责任，建议五建公司依据企业规章制度予以处理。5 .华妹，住远监理安全监理，安全职责履行不到位，在事发前发现现场有抽水作业行为，且没有报批记录的情况下，没有进一步核实和落实监管措施，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第六项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议五建公司对项目存在的有限空间作业风险隐患辨识不全面，在施工现场存在有限空间场所的情况下，错误认定项目没有有限空间作业风险；在项目
35、主体工程施工结束后，对项目零星施工组织和管理不力，现场安全巡查管理不力，未及时发现并制止姚明龙班组人员违规违章作业行为。违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款、第四十六条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。七、整改防范措施建议（一）五建公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产管理主体责任，严格依法依规全面组织重大事故隐患排查治理，认真全面辨识有限空间作业风险，并落实相应的安全管控措施。进一步加强施工管理，明确细化施工任务安排。进一步加强从业人员的安全教育培训和安全风险告知交底，提升从业人员的安全意识和遵章守纪意识，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。严格落实施工项目现场安全巡查和管理，及时发现并制止从业人员的各类违章作业行为。（二）住远监理要认真吸取事故教训，严格依法履行安全监理职责，发现违规违章作业行为的，要及时督促和制止，预防和避免类似事故再次发生。上海浦昂建筑劳务有限公司112”硫化氢中毒伤亡事故调查组2024年1月22日
