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1、2023小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识（完整版）摘要小肠梗阻是常见的外科急腹症，存在较高的漏诊、误诊、致死和致残率。大多数小肠梗阻的患者，早期采用非手术治疗及放置肠梗阻导管，可以缓解病情。然而，决定非手术治疗的观察窗口期、急诊手术时机及方式仍然存在很多争议。近年来，有关小肠梗阻的基础研究和临床研究均有了进一步的进展，但在临床实践方面，尚缺乏权威的参考标准，国内尚无相关的共识和指南来规范其诊断与治疗。据此，在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下，我国本领域的专家组成编审委员会，结合当前的最新循证医学证据，参考国内外研究的主要结果和结论，依据推荐意见分
2、级的评估、制订及评价（GRADE）系统证据质量评估及推荐强度分级，制定了小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识，供相关专业的医生学习与参考，期望有助于提高我国小肠梗阻的总体诊治水平。小肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排粪。病情变化快，鉴别诊断困难，如诊治延误或不当，则后果严重山。20世纪以来，随着医学影像学技术的发展，特别是高分辨率螺旋CT等辅助检查设备的升级，小肠梗阻术前诊断的准确率明显提高。重症监护和小肠减压等技术，以及抗生素和生长抑素等药物的应用，使小肠梗阻导致的病死率大幅降低。在当前专科细分的趋势下，临床上仍然存在诊疗策略不适当和过度依赖影像诊断的问题
3、。在中华医学会肠外肠内营养学分会和中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下，我国本领域的专家组成编审委员会，专家们结合当前关于小肠梗阻的诊断与治疗的最新循证医学证据，聚焦当前诊疗领域的难点及争议点，遴选出本共识拟解决的关键问题，并制定小肠梗阻的诊断与治疗综合策略。依据临床指南研究与评估系统11(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation11,AGREE11)制定条目进行撰写。依据循证医学证据质量和推荐强度,按照推荐意见分级的评估、制订及评价(theGradingofRecommendationsAssessment,Developmen
4、tandEvaluation,GRADE)对证据质量和推荐意见进行分级，证据质量等级分为A、B、C、D4级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2级，见表12。表1i正据质及与推荐强度等级判定证据质量分级内容一质量分级高：A非常有把握：观察值接近乩实值中：B时观察俏力中等把握:观察信有可能接近出实值，但亦有可能差别很大低:C对观察值的把握行限：观察值可能与真实值有较大差别极低：D对观察值JL乎无把握：现察值与直实值可循仃极大差别推存强度分级强明确显示干预措施利大于弊,或弊大于利弱利弊不确定,或无论质址高低的证据均显示利弊相当一、小肠梗阻的诊断推荐意见1:明确小肠梗阻的分类是诊断与治疗的基础(证据质量：A
5、,推荐强度：强）小肠梗阻分类方式主要有病因、血液循环障碍与否、梗阻程度和梗阻部位4种分类方式。依据病因，可将小肠梗阻分为机械性小肠梗阻、动力性（麻痹性）小肠梗阻、血运性小肠梗阻和不明原因的小肠假性梗阻4类。机械性小肠梗阻的病因又可归纳为肠壁因素（肿瘤、炎性肠病、憩室和放射性肠损伤引起的肠管狭窄肠腔外因素（肠粘连、疝和肿瘤）及肠腔内病变（异物或粪石等）3类。腹部手术后的粘连是小肠梗阻的首位病因，占65%75%3;急腹症患者中有20%为粘连性小肠梗阻4-5。动力性小肠梗阻的病因包括神经源性疾病、代谢性疾病、药物中毒和感染性疾病。依据是否存在血液循环障碍，可将小肠梗阻分为单纯性小肠梗阻和绞窄性小肠梗
6、阻。依据梗阻程度和梗阻部位，肠梗阻可分为完全性和不完全性小肠梗阻、高位和低位小肠梗阻。不明原因的小肠假性梗阻是一类慢性疾病，表现为反复发作的、以腹胀为主的肠梗阻症状，可伴有腹部绞痛、呕吐、腹泻甚至脂肪泻，体检时肠鸣音减弱。推荐意见2详细病史询问和体格检查是小肠梗阻初步诊断的临床依瓶证据质量：A,推荐强度：强）高质量的病史采集和体格检查，仍是肠梗阻规范化诊疗的重要环节；结合简单的实验室检验和影像学检查，可以在第一时间做出基本判断，提高诊断的及时性和准确率，同时降低对特殊检查的依赖性。推荐意见3:必要的实验室检查对小肠梗阻的诊断有重要参考价值（证据质量：C,推荐强度：强）基础的实验室检查包括血细胞
7、计数、C-反应蛋白（CRPX肝肾功能、电解质和血气分析，以评估水电解质酸碱平衡紊乱和急性肝肾损伤的程度，CRP75g/L和白细胞计数10109L提示腹膜炎可能，但灵敏度和特异度相对有限6-7。推荐意见4:血D-乳酸盐和脂肪酸结合蛋白作为判断急性肠损伤的指标,对排除肠绞窄有重要价值（证据质量：C,推荐强度：弱）D-乳酸盐是L-乳酸盐（机体代谢产物）的同分异构体，由肠道细菌代谢或裂解产生，哺乳动物血液浓度相对稳定，可因肠道通透性增强而穿过肠屏障进入血液，其浓度改变具有相对的肠道特异度8。肠道通透性发生改变即可引起血液中D-乳酸盐浓度变化，而其他生化指标则需待组织受损、细胞破裂将其释放后，才能引起血
8、液浓度变化。肠型脂肪酸结合蛋白(intestinalfattyacidbindingproteinzIFABP)是胃肠道特异蛋白，由131个氨基酸残基组成，在小肠绒毛细胞顶端表达最为丰富。正常情况下，外周血中检测不到IFABPz肠道缺血最先累及小肠绒毛,上皮细胞膜通透性增加，释放IFABP进入毛细血管和毛细淋巴管从而进入体循环，IFABP的诊断比值比为7.6,灵敏度为72%,特异度为73%,因其他疾病也能引起IFABP增高,故其特异度较差9。推荐意见5:腹部X线立卧位平片和超声检查对肠梗阻初步诊断具有重要价值（证据质量：C,推荐强度：强）X线立卧位摄片快捷经济，在各级医院普及率高。小肠拌扩张、
9、多发阶梯状气液平和小肠腔内结肠样内容物影是判断小肠梗阻的主要X线平片特征,X线平片的总体灵敏度和特异度较低（灵敏度约70%）10-11;不能够早期发现腹膜炎或者肠坏死等迹象12o重症患者不适合转运和X线立卧位摄片，床旁X线卧位加侧卧位摄片有利于判断肠梗阻程度。超声检查在小肠梗阻诊断中具有与CT相当的灵敏度和特异度，其灵敏度和特异度分别为92%和93%130低位肠梗阻时，可以帮助区分小肠梗阻和结肠梗阻，并且可评估患者的休克情况14-16。同时，超声检查可以节省时间和避免辐射暴露17o对婴幼儿和孕妇更有价值。推荐意见6:平扫或增强螺旋CT作为小肠梗阻的首选诊断检查（证据质量：A,推荐强度:强）多排
10、螺旋CT可以很好地诊断和评估小肠梗阻，其扫描速度快，受呼吸运行影响小，适用于大部分小肠梗阻患者的检查。CT显示肠壁增强减弱是缺血的表现，肠系膜无水肿积液是排除绞窄的可靠依据18。CT在判断是否存在肠绞窄、肠穿孔、肠坏死和是否需要紧急手术等方面的准确性达到92%18-25o螺旋CT多期增强扫描加肠系膜CT血管造影成像(computedtomographyangiography,CTA)三维重建检查可对肠系膜血管进行快速准确扫描，有助于精确诊断肠系膜动静脉内栓塞状况，对病变进展程度及病灶累及范围均有指导价值，其灵敏度可达93.3%,特异度可达95.9%13o对临床高度怀疑绞窄性肠梗阻、小肠肿瘤及肿
11、瘤性肠套叠、局限性慢性肠缺血性病变等导致的小肠梗阻很有价值。在合并高凝因素或者心房颤动等情况下，应当警惕是否有肠系膜栓塞或血栓形成，CTA是目前肠系膜动脉栓塞诊断的金标准26。总体评价高于单纯肠系膜动脉血管造影检查。CT肠道成像(CTenterography,CTE)可以较好地显示肠黏膜及肠壁状况，对于术后粘连性肠梗阻、小肠肿瘤、肠内外屡、肠道膀胱屡或阴道屡等疾病的诊断均有价值，还可以检测到其他检测方法(如胶囊内镜)无法发现的小肠肿瘤27。推荐意见7:MRI作为CT不适用时和鉴别小肠黏膜炎性病变的重要替代检查（证据质量：B,推荐强度：强）在孕妇、X线敏感患者不适用CT检查的情况下,MRI检查可
12、作为替代检查口4z28-29oMRI尤其对小肠炎性病变、缺血和肿瘤具有较高诊断价值。MR肠道成像（magneticresonanceenterograghy,MRE）是通过口服小肠对比剂，从而清楚显示肠腔、肠壁和肠管周围结构的影像学检查方法30。MRE可评估肠道炎性活动、肠管纤维化、脓肿及屡管的形态，对克罗恩病、复杂性肠瘦和多灶性溃疡性肠炎等疾病的评估，以及对小肠肿瘤的诊断具有重要价值，在小肠梗阻病因学的诊断中具有重要作用31-32o推荐意见8:水溶性造影剂检查对明确小肠梗阻的部位和程度有重要意义（证据质量：A,推荐强度：强）高渗性水溶性造影剂在肠道中的流动性好、黏稠度低，能快速反映肠管扩张情
13、况和梗阻部位，利于鉴别小肠梗阻的类型（高位或低位梗阻，完全性或不完全性肠梗阻），能为非手术治疗效果的评估提供准确参考依据33-34预测梗阻解除的灵敏度为92%,特异度为93%,如果在8h后检查，诊断准确性可显著提高35。水溶性准确预测手术需要，减少住院时间36。二、小肠梗阻的非手术治疗推荐意见9:小肠梗阻的非手术治疗的策略和原则（证据质量：A,推荐强度：强）美国东部创伤外科学会（EasternAmericanSocietyofTraumaSurgery,EAST）37和世界急诊夕卜科学会（WorldSocietyofEmergencySurgery,WSES）38的共识中一致提出，如没有腹膜炎
14、、肠坏死及肠缺血的小肠梗阻，推荐先行尝试非手术治疗，尤其对于重要器官存在合并症、免疫功能低下及接受手术治疗风险较大的患者，多选用非手术治疗39。目前，尚无关于非手术治疗最佳时间的证据支持，但大多数专家认为，35d是安全合适的6,38,40-42。手术延迟可能会增加病死率4,40-41小肠梗阻非手术治疗的基本原则，包括以下几点：（1）禁食、补液、补充水电解质，超过1周的禁食患者需肠外营养治疗；（2）胃肠减压，可减轻肠道内压力，进而减轻梗阻症状X3）疼痛较明显的患者可使用解痉药物，但避免使用止痛药物；（4）动态监测腹部体征的变化，定期进行影像学评估判断病情变化。推荐意见10:生长抑素可改善小肠梗阻
15、症状，提高非手术治疗效果（证据质量：B,推荐强度：强）生长抑素系一种含有14个氨基酸的环状肽类激素，广泛分布于神经系统和胃肠道，对胃肠液分泌有明显的抑制作用。在全肠外营养的基础上联合应用生长抑素，可使消化液分泌减少90%,从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，有利于肠壁血液循环和肠黏膜屏障的恢复，加速炎性病变的消退，改善肠道水肿状况43。由于可为胃肠功能的改善奠定基础，被广泛应用于术后小肠梗阻44-46、假性肠梗阻47以及神经内分泌肿瘤引起的小肠梗阻48和恶性肠梗阻43,49-50治疗中。有报道对于腹部术后粘连性肠梗阻患者其临床总有效率为96.97%,高于对照组的75.76%（2=6.304,P=0
16、.012）51o推荐意见11:肠梗阻导管减压效果优于鼻胃管，可提高非手术治疗的效果（证据质量：B,推荐强度：强）肠梗阻导管联合药物治疗对70%90%的小肠梗阻患者有效42,52-53。肠梗阻导管经过内镜或X线透视下置入幽门下，因其顶端的水囊可通过自身重力和小肠蠕动，使导管不断推进，最大限度地靠近肠管梗阻处，持续吸除梗阻上方淤积的液体及气体，可迅速减轻肠壁水肿和肠腔压力，解除梗阻状态效果优于鼻胃管减压54-55。推荐意见12:水溶性造影剂可减轻肠壁水肿，提高非手术治疗效果（证据质量：A,推荐强度:强）高渗性水溶性造影剂不仅可以检查小肠梗阻情况，而且可以起到治疗作用。因为这种造影剂相对于肠腔属于高
17、渗性液体，具有6倍于细胞外液的渗透压，可增加梗阻部位的压力梯度，促进肠壁液体转移至肠腔，从而减少肠壁水肿；同时，高渗性液体本身具有刺激肠蠕动的作用，可促进粪便的排出,有利于恢复肠道的通畅性56-58。从而减少外科手术比例35-36,59。但也有研究显示，水溶性造影剂在临床治疗过程中存在不必要的治疗延迟60。推荐意见13:营养治疗能改善小肠梗阻非手术治疗的预后（证据质量：A,推荐强度：强）小肠梗阻通过非手术治疗缓解的早期，多数患者存在营养不良风险，肠道炎性水肿未完全恢复，仍存在肠内容物通过缓慢，小肠的消化、吸收及代谢功能受损，如果过快过多进食，会导致消化液大量分泌，可能再次诱发小肠梗阻。故应先经
18、鼻空肠管给予滋养型肠内营养治疗，逐步过渡至全肠内营养治疗。这样不但能够维持肠道黏膜屏障的完整性，预防肠道菌群易位，而且可激活肠道内分泌系统，通过神经-内分泌系统调理胃肠蠕动功能61o当肠内营养治疗不能满足营养目标需要量的60%时，则需要补充性肠外营养治疗。对于存在肠衰竭的患者，可能需要更长时间的肠道康复治疗，尝试逐渐减少肠外营养治疗的依赖62-63。推荐意见14:菌群移植能恢复肠道菌群紊乱，改善麻痹性或假性梗阻等患者的治疗效果（证据质量：C,推荐强度:弱）菌群移植是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植到患者肠内，以调节肠道菌群失衡,重建具有正常功能的肠道微生态系统64-65。已被证明可用于
19、功能性便秘、肠易激综合征和菌群紊乱相关腹泻等肠功能障碍疾病的治疗64。麻痹性或假性肠梗阻等动力性小肠梗阻，小肠细菌在梗阻近端扩张的肠管中大量积聚和繁殖，表现为细菌过度生长和肠道微生物群组成和多样性的改变。16SrDNA序列显示，厚壁菌门的相对丰度显著降低，而变形菌门、疣微菌门和拟杆菌门的丰度增加；qPCR分析显示，总细菌的绝对数量在梗阻发生24h内即显著增加66。肠道菌群在维持肠黏膜屏障和布膜免疫、营养物质消化、吸收和代谢以及肠蠕动节律等方面具有重要意义。部分肠梗阻患者在肠道通畅性恢复后，仍有腹胀腹痛、排粪频次改变和脂肪消化吸收不良等肠功能障碍表现。对此类小肠梗阻的患者，推荐在扩张小肠直径回缩
20、至2.5cm、肠内营养可耐受目标量的50%时，行菌群移植，以促进小肠功能恢复。推荐意见15:术后早期炎性肠梗阻，推荐非手术治疗（证据质量：B,推荐强度：强）术后早期炎性肠梗阻（earlypostoperativeinflanmatoryileuszEPII）系腹部手术后早期（2周左右），由于大范围肠管分离或腹腔内炎性改变等原因导致的肠壁水肿和渗出以及广泛的纤维素性粘连，而形成的一种机械性与动力同时存在的肠梗阻，很少引起肠绞窄。如果没有全身感染症状或腹膜炎体征，应进行非手术治疗。非手术治疗包括维持内稳态、肠内肠外营养治疗、生长抑素抑制消化液分泌、水溶性造影剂检查和治疗、小剂量激素治疗和纠正低蛋白
21、血症等综合措施。87%的患者在2周内会对非手术治疗有反应67。如果此时进行手术，手术难度大，极易损伤肠管，导致肠管广泛渗血，出现多发肠屡或腹腔严重感染等并发症；如果切除过多小肠，后遗的短肠综合征治疗更加困难。推荐意见16:慢性假性肠梗阻推荐非手术治疗为主、手术治疗为辅的治疗策略（证据质量：B,推荐强度：强）慢性假性肠梗阻（chronicintestinalpseudo-obstruction,CIPO）是一种因全消化道动力障碍、以小肠或结肠机械性梗阻的体征和症状为特征的罕见且严重的消化道疾病68。诊断是基于影像学检查和内镜检查未发现解剖原因而存在的长期机械性梗阻症状。CIPO应以内科非手术治疗
22、为主。对存在肠管高度扩张、肠缺血及穿孔和无法恢复肠内营养的情况时,可选择包括肠造口术及内脏移植的外科手术治疗。三、小肠梗阻的手术治疗推荐意见17:开通小肠梗阻绿色通道和建立多学科团队，是提高急诊手术疗效的保证（证据质量：C,推荐强度：强）建立腹痛中心及多学科团队，对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊疗。对于存在血流动力学不稳定、肠坏死和严重腹腔感染的小肠梗阻患者,应建立急诊、重症监护、影像、麻醉和外科多学科团队，并开通急诊肠梗阻绿色通道，边评估边救治，保证6h内完成初步诊断、围急诊手术期处理、高级生命支持和手术治疗。对这类患者的手术应采取积极态度，在做好必要的术前准备后，应立即手术探查口。推
23、荐意见18损伤控制性外科理念可以提高小肠梗阻急诊手术的安全性和疗效（证据质量：B,推荐强度：强）损伤控制外科是通过简短的手术，使患者恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤或外科情况，从而迅速控制复杂和危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多手术操作，缩短手术时间，减少手术创伤带来的二次打击，即既要控制原发损伤，又要控制后继的医源性损伤部分小肠梗阻患者由于病程长，存在严重营养不良和（或）严重药物（如糖皮质激素）不良反应，存在血流动力学不稳定、小肠坏死和严重腹腔感染，需行外科干预时全身状态极差，这部分患者应用损伤控制外科原则行手术治疗，可明显提高救治成功率69。应以切除病灶、解除梗阻、彻底引流腹
24、腔或腹膜后感染为目的，施行相对简单的肠切除肠造口手术，二期行造口还纳手术。推荐意见19:绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗（证据质量：A,推荐强度：强）绞窄性小肠梗阻由于在肠腔梗阻时合并肠管血液循环障碍，这时静脉回流先于动脉阻断，故动脉血仍不断流向肠壁，出现只进不出的现象70。这时容易引起肠穿孔和肠坏死，导致严重感染和感染性休克发生。因此，绞窄性小肠梗阻明确诊断后，应立即手术治疗。绞窄性小肠梗阻典型临床症状为：(1)起病急且有持续性伴阵发性加剧的腹痛；(2)腹膜刺激征和移动性浊音阳性；(3)局部固定压痛或压痛明显的不对称肿块；(4)血性呕吐物或排泄物；(5)病情进展快，易伴发感染性休克；(6
25、)影像学检查可见孤立巨大肠秣鸟嘴征或有液平面的同时伴有假肿瘤征或咖啡豆征”71；(7)血性腹腔穿刺液;(8)血磷升高(肠坏死3h后血磷明显升高)72或发热伴血白细胞18109L73o推荐意见20腹腔镜微创手术可作为粘连性肠梗阻的术式选择(证据质量：A,推荐强度：强)60%的粘连性小肠梗阻患者可采用腹腔镜探查及手术，中转开腹率为20.0%51.9%,并发症(肠损伤)发生率为6.5%18.0%74o腹腔镜下肠粘连松解术后5年复发率显商氐于开腹手术75;并明显缩短住院时间76。腹腔镜手术显著提高了阑尾术后由束带引起的小肠梗阻治疗的成功率77。术前灌肠可以将腹腔镜手术中转开腹率降低至6.9%78.但对
26、于存在腹膜炎、因小肠梗阻有多次腹部手术史、小肠直径4cm、气腹禁忌证(重度心衰、慢性阻塞性肺疾病生命体征不稳定及腹茧症等的小肠梗阻患者，不推荐选择腹腔镜手术。推荐意见21:克罗恩病合并小肠梗阻的患者，应结合该病的临床特点，制定综合的手术策略（证据质量：B,推荐强度：强）小肠梗阻是克罗恩病最常见的肠道并发症和手术原因之一,有40%的患者在疾病进程中会出现肠梗阻症状。克罗恩病合并小肠梗阻的诊治较为复杂,既需要遵循常规肠梗阻的治疗原则，又要结合克罗恩病本身的特点，从而制定综合的治疗方案。手术策略：（1）已出现纤维性狭窄合并反复发作的小肠梗阻患者，其营养状况无法维持或改善，需依赖或补充肠外营养治疗时，
27、推荐择期手术治疗；（2）对于急性小肠梗阻伴肠缺血，或弥漫性腹膜炎的患者，推荐急诊手术；（3）对于经过术前充分优化（如减轻炎性水平、提高营养状态）的患者，推荐择期手术，行一期肠切除吻合术；（4）对于急诊手术合并吻合口漏高危因素，或未能通过术前优化达到最佳手术时机的患者，推荐一期切除肠造口术，择期进行二期造还纳术；（5）对于多节段小肠病变，应遵循节约肠管的原则，推荐狭窄成形手术，不推荐大面积肠切除手术。推荐意见22腹茧症并发小肠梗阻推荐粘连松解联合肠排列术证据质量：C,推荐强度:强）腹茧症是一种较为罕见的腹部疾病，其特点是腹腔全部或部分脏器被一层致密灰白色、形似蚕茧的质韧纤维膜所包裹。腹茧症包括原
28、发性和继发性两类，目前将发病原因不明、无手术史及腹膜透析史、且无特定药物治疗史者，定义为原发性腹茧症，最早于1978年由Foo等79报道并命名。约有50%的腹茧症患者因小肠梗阻需要手术治疗。由于纤维膜覆盖范围广、术野受限及腹腔镜下分离操作困难，推荐采用开腹手术80-82。粘连完全分离完成后，应进行肠内排列术83。利用排列管的硬度支撑肠管形成无锐角的走形，肠排列术后714d肠管粘连固定，可以拔除肠排列管。在无把握完成手术时，可在术中诊断后关腹。腹茧症极少发生血运障碍，患者往往有充足的转运时间，不完全的手术将大大增加再次手术的困难并影响总体预后。推荐意见23:放射性肠损伤合并小肠梗阻的建议手术治疗
29、（证据质量:C,推荐强度：强）放射治疗对肠道有双重损伤作用，包括直接损伤和进行性血管炎所导致的慢性间接损伤，肠管不可逆性狭窄和梗阻是其最常见的外科并发症。因此，对于放射性小肠损伤合并小肠梗阻患者，首选手术治疗。手术治疗方案应当根据患者的基础状态、原发疾病进展情况、病变小肠长度及病变肠管位置等因素综合考虑。手术方式可分为小肠造口（短路）和肠切除吻合两种。对于基础状态差、已有肿瘤复发，或预期生存时间短的患者，建议行小肠造口或短路手术。造口手术可以作为解除梗阻改善营养状况，并为二期确定性手术做准备的过渡措施84。肠切除吻合术是切除病变、恢复消化道连续性的确定性手术。末端回肠病变切除范围应包括回盲部8
30、5。这一措施可以保证吻合口一侧血供良好，减少小肠切除的长度，降低吻合口漏的发生率和远期梗阻发生率，同时最大限度地减少短肠综合征和肠衰竭的发生率。1 参考文献2 1.ongB,RobertsonJ1KoyfmanA.Emergencymedicineevaluationandmanagementofsmallbowelobstruction:evidence-basedrecommendationsJ.JEmergMed,2019,56(2):166-176.DOI:10.1016/j.jemermed.2018.10.024.3 GuyattG1OxmanAD,AklEA,etal.GRADE
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