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1、2023机器人辅助根治性前列腺切除术技术进展摘要机器人辅助根治性前列腺切除术自问世以来，其手术理念、技术和设备历经20余年的创新与发展，手术效果也大幅提升。时至今日，仍有大量研究对比前入路、后入路、侧入路、经膀胱入路和经会阴入路等不同术式在控制肿瘤、恢复功能、减少并发症等方面的优劣并对不同术式加以改进，以期最大程度实现无术后并发症、手术切缘阴性、长期肿瘤控制、保留尿控和保留勃起功能的目标。随着5G远程手术和人工智能等新技术的出现,应在确保患者安全的前提下，科学探索并积极尝试将新技术融入机器人辅助根治性前列腺切除术的临床实践中，使广大前列腺癌患者获益。前列腺癌是泌尿外科的常见癌种，其全球发病率和
2、疾病负担不断攀升1o根治性前列腺切除术作为其主要治疗方法，难点是在保证肿瘤完整切除的前提下保护相关解剖结构和减少手术并发症。从早期并发症较多的开放性根治性前列腺切除术,到SChUeSSIer等2报告第一例腹腔镜根治性前列腺切除术，现今机器人辅助根治性前列腺切除术(robot-assistedradicalprostatectomy,RARP)因肿瘤控制率高、手术视野清晰、在狭小空间内操作精准灵活且利于精细解剖、出血量少、住院时间短、学习曲线短等突出优势得以广泛开展3,4,5,6o从诞生至今的20余年间,RARP在科技推动下不断发展，在与各领域的交叉融合中逐步完善。一、百家争鸣：在探索中创新与改
3、良(一)机器人腹腔镜手术系统的发展历程机器人手术系统的更新迭代助推了RARP的广泛开展。1985年，工业机器人手术臂PUMA560被用于神经外科的精密手术，标志着机器人辅助手术技术的诞生。1992年，用于骨科的ROBODOC成为第一台真正意义上的机器人手术系统。两年后，ComputerMotion公司的声控持镜机器人AESOP成为第一台被美国食品药品监督管理局批准用于临床的机器人手术系统。随着美国ImUitiVeSUrgiCal公司的达芬奇机器人手术系统和美国ComputerMotion公司的宙斯机器人手术系统于2000年和2001年分别在美国获批，更多公司参与这种高度集成化高端医疗设备的研发
4、和生产。其中，达芬奇机器人手术系统已发展为应用最广泛的机器人手术系统。随着产品迭代，达芬奇SP机器人手术系统允许术者通过单一端口操作，达芬奇Xi机器人手术系统可实现集成工作台运动、解剖通路扩展、动臂旋转和360。轴旋转，在狭小手术空间内完成更加精准灵活的操作。IntuitiveSurgical公司2022年报显示,当年全球完成了187.5万台达芬奇机器人手术；截至2023年9月30日，达芬奇机器人手术系统的安装基数增至8285台70此外，美国Medtronic公司推出的HugoRAS机器人系统开展RARP的安全性和可行性也得到了验证80与之相比,国产机器人手术系统的研发近年来不断成熟，但尚未大
5、规模用于RARPo总体来说，机器人手术系统能在狭小空间内完成精细化操作，缓解了术者疲劳，加强了手术安全性和可靠性9o当下，机器人手术系统的研发与改进方兴未艾。通过缩小切口尺寸和改良器械设计，具备了更优良的操作灵活度和精确性；手术视觉增强和导航系统得到明显改进，高清晰度的三维立体成像系统利于术者准确识别和保护关键解剖结构；实时导航系统等智能化术中辅助工具通过图像处理和追踪技术，为术者提供精准的反馈调节。（二）从三连胜到五连胜的手术目标RARP的手术理念可追溯到开放手术时代。虽然早在1945年Millin10就已报告了耻骨后根治性前列腺切除术，但由于大出血、完全性术后尿失禁和完全性术后勃起功能障碍
6、等风险，该术式并未广泛开展。直至美国医师Walsh提出的解剖性根治性前列腺切除术有效降低了上述并发症的发生风险，根治性前列腺切除术得以逐步推广。对于根治性前列腺切除术而言，除了控制肿瘤以外，围手术期安全、术后并发症及患者生活质量同样是影响手术效果的关键因素。随着开放时代WaISh开创的功能保护理念发扬光大,紧随其后的微创时代确立了三连胜目标肿瘤控制、尿控改善和性功能恢复。在此基础上,2011年Patel等11增加了两个围手术期变量，提出综合评价RARP术后效果的五连胜目标无术后并发症、手术切缘阴性、长期肿瘤控制、保留尿控和保留勃起功能，可以更准确地反映术后生活质量的各个维度，为RARP的改进提
7、出了具体要求。总之，上述目标体现了改善手术效果的不懈追求，对减少患者围手术期不适和并发症发生提出了统一标准，获得了广泛认可。（三）百家争鸣的手术入路探索RARP在世纪之交问世。Abbou等12于2001年首次报告了RARP7高江平和崔亮13于2008年报告了国内首例RARPz随后该术式在我国逐步推广。随着研究不断深入,RARP发展出不同的手术入路，包括前入路、后入路、侧入路、经膀胱入路和经会阴入路等，这些手术入路的改良和创新也成为经久不衰的研究方向。1.前入路和后入路对前入路和后入路RARP的探讨主要集中在保留尿控,这也是临床治疗的重点和难点。早期开放式前入路因手术并发症多，未受到重视，直至2
8、001年Binder和Kramer等14报告了前入路RARP后才得到进一步应用。前入路RARP的主要流程包括显露耻骨后间隙、缝扎背侧静脉复合体、游离膀胱颈、切断侧韧带、离断前列腺尖部尿道、膀胱与尿道吻合等。前入路RARP手术视野暴露清晰、解剖标志易于定位、切缘阳性率低，但需经腹膜外或经腹腔途径不同程度进入耻骨后间隙，需游离或离断尿道周围支撑结构，增加尿道膀胱颈吻合处的活动度和吻合口张力，使膀胱逼尿肌收缩时更易突破尿道闭合压导致漏尿。为解决这一问题，2010年报道的保留耻骨后间隙的术式即Bocciardi入路，在打开直肠膀胱凹陷处腹膜、游离精囊后，由前列腺底面暴露前列腺筋膜内层面，尽可能保留了控
9、制排尿和勃起功能的前列腺周围结构，如神经血管束、耻骨前列腺韧带和耻骨后尿道周围结构等，使吻合口获得稳定支撑15I)Bocciardi入路在达到肿瘤控制目标的基础上，明显提高了短期尿控率，但切缘阳性率相对增加，故更推荐用于中低危患者，而非高危、前列腺体积较大或前列腺电切术后患者160Martini等17也证实，Bocciardi入路的短期尿控优于传统的前入路。之后，杨俊等18和Wagaskar等19改良了前入路RARP,结果表明采用Hood技术在不显露耻骨后间隙、完整保留耻骨后尿道周围支撑结构的前提下通过前入路完成手术,切缘阳性率较保留耻骨后间隙的后入路更低，术后短期尿控效果好，长期尿控效果类似
10、。由此可见，随着术式不断改良，前入路和后入路RARP均较满意地实现了五连胜目标。2.侧入路、经膀胱入路和经会阴入路：2003年Menon等20报告了机器人辅助Vattikuti研究所前列腺切除术，其术中出血量与留置导尿管时间少于开放性根治性前列腺切除术和腹腔镜根治性前列腺切除术。2007年该团队通过保留前列腺侧后方筋膜等对该术式进行改进，随访结果表明尿控和肿瘤控制效果与开放性根治性前列腺切除术相当21o同年，Mattei等22报告了改良的侧入路RARP,术后短期尿控效果较好，适合早期、低危患者。腹腔镜下经膀胱入路操作较为困难，RARP在操作方面更有优势。2021年Kaouk等23报告了经膀胱单
11、孔RARPz20例患者均未发生术中并发症，术后均未采用阿片类药物镇痛，中位留置尿管时间4d,中位短期尿控恢复时间2d,提示经膀胱单孔RARP在上述方面具有一定优势。此外经会阴单孔RARP可能成为某些具有复杂手术史、高危、其他治疗方式受限的晚期患者的备选术式，但与经腹腔多孔RARP相比，经会阴单孔RARP的切缘阳性率和并发症发生率较高、尿控相对不佳，且因开展较困难、挑战性强、证据支持相对较少，该术式的具体效果仍待充分论证24o3.RARP术中解剖结构的保留与重建：随着研究深入，RARP在重要解剖结构的保留与重建方面历经了许多积极的探索，发展出膀胱颈保留技术、神经血管束保留技术、盆底筋膜保护与重建
12、技术、尖部功能尿道保留技术、尿道吻合与重建技术等，盆底结构的保留和重建在术后尿控和勃起功能恢复中的重要价值已得到广泛认可。本团队既往报告了保留盆底稳定结构的RARP7发现可有效改善尿控恢复，且不会增加手术切缘阳性风险，是安全可靠的手术方式25o总之，最大限度保留病灶周围相关解剖结构有利于降彳氐术后排尿困难、尿失禁和勃起功能障碍的风险，进一步解决肿瘤控制不佳、手术效率低、时间长等诸多难题。4.新技术的不断提出：一些新技术的探索也促使RARP蓬勃发展。例如，Menon精准前列腺切除术针对单侧局限性前列腺癌且前列腺特异性抗原15gL的患者，在切除前列腺时留下厚12mm的腺体组织26;对于前列腺严重增
13、大、药物治疗无效的伴下尿路症状的患者，机器人前列腺全切除术完全保留了精囊、输精管壶腹和神经血管束，手术效果良好27o这些独创性的改进，体现了尿控与勃起功能保留技术的不断发展和完善。二、继往开来：并发症减少与多领域融合1.如何减少RARP并发症有待深入研究：尽管RARP的基本目标是控制肿瘤，但围手术期尿控与性功能恢复等生活质量的相关指标同样不容忽视。术者熟悉相关解剖结构、制定精准和个体化手术方案，从而保护重要组织结构，可以最大程度预防和减少尿失禁等手术并发症28o我们认为，未来需通过更大样本的多中心随机对照试验开展RARP患者术后并发症的研究，以不断改善患者生活质量。虽然目前多数学者认为，保留神
14、经血管束和膀胱颈、后肌筋膜和骨盆间隙前重建等技术与RARP术后性功能和尿控恢复有关，但仍缺少可靠的证据。RARP术后尿失禁和勃起功能障碍发生的机制不完全清楚，限制了RARP的进一步改良，需从解剖学和病理生理学等方面继续开展相关研究。例如，保留神经血管束对尿控的影响存在争议，Marien和Lepor29认为其不能改善尿控,Reeves等30认为其可改善短期尿控，MiChl等31则认为在精细解剖的前提下其可能改善长期尿控，因此仍需进一步研究前列腺周围走行神经的功能和机制。此外，部分学者认为使用Hem-o-lok夹可导致夹子移位、膀胱颈挛缩和结石形成,因此，须减少在吻合口附近的组织上使用Hem-o-
15、lok夹，并及时撤回松动的Hem-o-lok夹32z33但本团队目前尚未发现Hem-o-lok夹可能导致上述并发症的直接证据，因此，同样需要高质量的研究对其加以阐释。2多领域交叉融合助推RARP持久发展：RARP的广泛开展使前列腺癌微创手术领域获得了跨越式发展，较腹腔镜手术时代有明显突破，而多领域的交叉融合，如5G远程手术、增强技术、元宇宙数字挛生和人工智能等则为RARP的发展带来更多契机,有助于实现个体化医疗和微创化精准化发展的目标。目前5G远程手术正处于起步阶段，医师远程指导和操控机器人手臂进行精细操作，实时传输的高清图像利于观摩和学习，不仅能更好地分布和利用专业医疗资源，更能促进全球范围
16、内的学科合作与知识共享。增强现实技术通过将虚拟图像叠加在真实世界中，在RARP术中提供实时导航并指导手术进程，帮助医师精准定位和分离相关解剖结构，通过提供反馈和警示辅助评估潜在风险并及时调整操作策略，使操作更精确和安全。止矽卜，元宇宙作为虚拟数字世界，或能帮助医师通过更真实的感觉和视觉反馈熟悉手术步骤和掌握操作技巧，并为患者提供更佳的手术前准备和术后康复训练。在可预见的未来，基于人工智能的RARP或将成为现实，通过机器学习和数据分析，人工智能可帮助医师进行手术规划、风险评估和决策支持。例如，利用人工智能算法分析大量前列腺癌患者数据,提供更精准的术前评估和手术细节，为患者选择最适合的手术入路及个
17、体化功能重建。人工智能还可能实现某些手术步骤的自动化，如机器人手臂可通过学习和自适应算法提高操作的准确性和效率。此外，加速康复外科理念的临床应用可促进智能化康复训练的完善，如利用生物反馈疗法指导患者进行肌肉收缩训练、盆底电刺激以提高术后短期尿失禁恢复率，或成为改善RARP预后的新方向34o这些崭新的技术领域与RARP的结合体现了智能化、平台化的发展趋势，将不断推动医疗领域向更高水平发展,为患者提供更安全、高效、个性化的治疗服务。3.国产机器人手术系统方兴未艾：随着我国在尖端科技领域研发和制造能力的突破，各种国产机器人手术系统不断问世，发展迅速（表1I精锋多孔腔镜机器人手术系统MP1000PIU
18、S具有荧光成像等高级临床功能和远程手术低延时、高保障、无扰动等特点，目前已注册临床试验完成21例RARP,手术成功率100%。微创图迈腔镜机器人手术系统自2022年在国内上市后，已应用于泌尿外科、胸外科等多科室；此外，其生产的MonaLiSa前列腺穿刺定位系统作为国内首个完成多中心|缶床试验的前列腺穿刺机器人，可固定在手术床架而非手持，降低操作难度。康多机器人腹腔内窥镜手术系统具有高性价比、舒适和手术效率高等特点，其中SR1500系统已完成60例单组目标值临床试验,其安全性和有效性与达芬奇Si实质性等同,SR1000系统也在RARP前瞻性单中心单臂临床试验中证实了与达芬奇Si相似的安全性和有效
19、性350术锐SR-ENS-600内窥镜手术系统作为国内首款单孔腔镜机器人手术系统，进一步提升了手术美观效果,在加快术后恢复、减轻疼痛方面也有较好的表现。Sentire思腾腔镜机器人手术系统具有沉浸式操作、有利于打孔布局等特点，在我国内地和香港地区均开展了RARP的临床试验，目前结果尚未发布。直观复星的国产达芬奇Xi机器人手术系统具有可对接未来创新技术的动态平台、良好的兼容性、提供中文用户界面和中文语音提示等特点。天士力赛耐康聚焦于前列腺癌局灶治疗，其AIHIFU高能聚焦超声机器人运用人工智能辅助手术安全进行，实现局部肿瘤的精准定位和消融。表1已在临床应用的国产腔镜机器人手术系统企业（名称）产品
20、名称或型号恤多孔三为多孔四督深圳市精锋医疗科技股份行限公出SP100O-MP100O上海微创展疗器械（集团）有限公司图迈-图选北京术校机器人股份A眼公MSRJkS600-苏州康多机器人/限公司-SRloOO、SR1500SR2000注：-示无相病类别产品总体上看，国产机器人手术系统行业正蓬勃发展，但距离大规模临床应用依然任重道远。目前，达芬奇机器人手术系统凭借技术与产业成熟、销售渠道广泛、售后服务与培训系统完善等突出优势在行业内占据主要份额。相比之下，国产机器人手术系统领域尚处于起步阶段，但在研发体系成熟后，或凭借成本低、产出率高等优势占据国内市场。考虑到产品本身较大的市场需求量和附加值，其发
21、展前景十分广阔。如今突破腔镜机器人手术系统核心技术已写入国家十四五规划，健康中国2030规划纲要中提出提高具有自主知识产权的医学诊疗设备、医用材料的国际竞争力。在有关政策的支持下，国产机器人手术系统正踏上医疗科技创新的新征程,未来必大有可为，我们期待在国内外医院见到更多中国生产的机器人手术系统的身影。三、挑战与展望RARP的发展目前仍面临一些挑战。设备配置和维护成本昂贵、开展条件较为苛刻等因素阻碍了机器人手术系统的进一步应用，大量医疗机构仍缺乏开展RARP的经验。持续健全有关机制，进一步加强RARP培训的专业化和规范化，可为青年医师提供更多实践机会和技术支撑，进而培养更多后备人才。此外，机器人
22、手术系统虽已基本实现RARP的五连胜目标,但操作可靠性和力反馈的精准性等方面仍有待继续提升。未来，机器人手术系统或向便携化、小型化的方向不断改良，在多学科辅助下其性能将得到进一步提升，为术者提供更多便利。总之，在同行的共同努力下，RARP将在不断创新与改良中持续发展，我们期待未来充分实现个体化的患者术前评估、精准细致的手术操作和术后早期有效的多维度功能康复，为广大前列腺癌患者带来更多获益。参考文献郑荣寿，张思维孙可欣等2016年中国恶性肿瘤流行情况分析见中华肿瘤杂志,2023,45:212-220.DOI:10.3760112152-20220922-00647.2SChUeSSlerWW,S
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