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1、2024严重创伤早期救治进展摘要严重创伤是45岁以下青年人死亡的主要原因，随着损伤控制手术、复苏性主动脉球囊阻断术(REBoA)及体外膜氧合(ECMo)等技术的广泛应用，严重创伤的救治成功率大幅提高。除上述确定性外科治疗，一些通用的创伤干预、标志物检测及预防措施的优化同样值得关注，如止血带使用的止血带转换/止血带替换(TC/TR)方案和致命三联征的进一步扩展等。本文对目前国内外创伤救治领域最新研究成果进行探讨，以期提高临床对创伤及相关并发症发病机制的认知，为今后院前急救和院内救治等不同救治阶段的创伤综合治疗提供参考。【关键词】严重创伤；止血带；氨甲环酸,低钙血症；创伤性凝血病；创伤超声重点评估
2、；创伤疫苗严重创伤是全球公共卫生重大负担，据世界卫生组织(WHO)报告1L每年有超过130万人死于道路交通事故，多达5000万人受伤，创伤患者通常因脑损伤或失血性休克死亡。创伤出血导致死亡常发生在入院后最初几小时内，且其中60%的死亡是可以避免的，创伤后出血和相关创伤性凝血功能障碍可引起多器官功能衰竭甚至死亡，及时诊断和治疗可起到预防效果。本文回顾近年严重创伤早期救治最新进展，从以下7个方面进行探讨(见表1),以期为未来严重创伤相关研究及治疗提供参考。表1严重创伤患者早期救治方法方法目的新见解止血带控制肢体出血TC/TR方案转运提供安全可靠的院前监护及转运生命体征监测与综合护理急性创伤性凝血病
3、创伤相关高纤溶状态的治疗与预防氨甲环酸的早期使用低钙血症降低严重创伤早期病死率“死亡之钻”与早期干预影像学方法(eFAST)无创检测内出血与气胸快速、准确、无创、全面检查创伤相关标志物创伤检测与评估强调标志物的特异性创伤疫苗预防措施通过免疫学方法降低重症率注:eFAST为扩展创伤超声重点评估;TC为止血带转换;TR为止血带替换1止血带1.1 基本使用原则大量动物实验及临床研究证实在严重肢体创伤中使用止血带能够显著降低病死率，使用止血带的生存获益远远大于潜在风险。绝大多数体表活动性出血可以通过局部压迫或加压包扎获得良好止血效果，止血带使用指南共识2也明确了止血带的适应证和使用方式。止血带使用时间
4、2h安全，无需间断松开止血带延缓缺血性损伤，即使在非适应证下错误使用止血带同样如此。止血带使用时间超过6h,远端组织坏死可能性大幅增加，应到医疗机构评估是否需要截肢或血液净化等进一步处理。1.2 26h使用原则通常情况下以目前的运输条件和道路状况，大部分肢体出血患者都可在2h内到达救护机构。然而，如遇偏远地区或大规模伤害事件(自然灾害、战争及连环车辆事故等)，距离远及运输能力相对不足，会延长止血带使用时间，26h时间段的止血带使用管理经过了一个长期发展过程(见图1),目前新见解推荐的方案为止血带转换/止血带替换(TC/TR)方案。二战时期松解松解松解松解松解目前新见解30 min 60 min
5、90 min 120 min150 min安全到达医疗机 构前不松解截肢风险2h6 h安全 TC/TR尝试截肢风险目前常规推荐2h6h注:TC为止血带转换;TR为止血带替换图1止血带使用方案进展Holcomb等3对2022至2023年乌克兰战场上止血带管理进行相关分析，强调在到达医院前尽早进行止血带转换(tourniquetCOnVerSiOn,TC)和止血带替换(tourniquetreplacement,TR)的必要性。止血带使用时间26h,一旦安全可行，所有肢体止血带必须重新评估使用必要性，尝试TG将止血带改为止血敷料加压包扎，如止血带转换失败(伤口继续出血),将止血带转移到损伤部位正上
6、方进行TRo休克患者不应尝试TCTRo标准TC/TR技术对挽救生命和减少并发症至关重要，TC的目的是在安全情况下尽快将止血带转换为止血压力敷料，TR的目的是将放置在高而紧位置的止血带转换为出血部位上方58cm新止血带4,以便在需要截肢时尽可能保留肢体长度。TR是在TC时采取伤口填塞和压力敷料不能有效地控制出血，以及当损伤导致完全或接近完全肢体离断时使用。根据乌克兰战场经验，将最终使用止血带到达医院的患者分为以下4类:四肢轻伤，无大血管损伤。临床数据显示，这类患者占49%以上，这种情况下TC简单易行。四肢有大血管损伤，出血用止血带能够快速得到控制。Te可以控制出血。四肢有大血管损伤，出血用止血带
7、能够快速得到控制。TC尝试后出血恢复，TC禁忌证，但可以行TR。四肢完全或接近完全性离断。TC禁忌证，推荐行TR,将止血带转移至靠近离断肢体处。2转运2.1 不同类型患者转运注意事项患者转运是一个高风险过程，转运途中要实时监测患者生命体征，基本监测包括：记录呼吸频率、心率、心电图、无创血压连续监测和动脉血氧饱和度5。严重创伤患者必须同时监测体温，结合伤情进行如诊断性超声成像、血糖和血气分析等。气管插管患者应监测呼气末二氧化碳分压和通气参数。重症监护转运时，通常使用有创血流动力学监测，且重伤患者损伤严重程度评分(ISS)=16分应由至少两名医护人员转运，其中一名应胜任复苏和气道管理6。2.2 低
8、体温天气条件、创伤严重程度及医疗干预等在体温过低中发挥的作用不确定，但插管、麻醉及接受输液治疗的患者更易出现体温过低。体温过低，常伴有酸中毒和凝血病，三种情况相互促进进而导致循环功能障碍，可诱发恶性心律失常，形成创伤患者致命三联征。有学者将体温过低分为轻度(3336)、中度(2832)、重度(1627C厢极重度(615C)。患者体温降至34。C即可导致凝血因子活性降低约50%,因此在转运途中采取适当的保温措施可能会对患者预后产生重大影响。2.3 疼痛创伤疼痛会引起精神刺激，需选择合适的镇痛、镇静方案辅助治疗。持续移动的救护车或直升机振动、颠簸和噪音可能加重疼痛，使患者感觉镇痛不足。大多数紧急医
9、疗服务(emergencymedicalSerViCeS,EMS)方案遵循WHO镇痛阶梯，儿童和成人轻度疼痛首选非笛体类抗炎药(NSAlDS)治疗网；中度和重度疼痛管理，建议使用芬太尼和吗啡；气道或血流动力学受损患者，建议使用氯胶丽9。同时，院前可使用周围神经阻滞及骨折复位等其他疼痛管理技术减轻疼痛和失血。2.4 晕动症晕动症俗称晕车，救护车或航空运输过程中应尽可能保证患者舒适，有助于缓解疼痛，同时可降低晕车风险。与前向姿势相比，后向姿势更易引起晕动症，这是脊柱固定患者需特别关注的危险因素。晕动症引起患者呕吐，增加误吸风险，适当使用抗晕动症药物或提供外部视野可减少晕动症发生。3急性创伤性凝血病
10、(acutetraumaticCoaguIopathyrATC)3.1 发病机制传统观点认为，液体复苏的稀释作用导致医源性血液稀释是创伤性凝血功能障碍的主要致病因素，然而近10年的研究10证明，严重创伤可直接诱发凝血功能障碍。对ATC的重视推动了急诊创伤管理，因ATC常与不良临床结局紧密相关，早期识别ATC非常重要，复苏较晚或复苏不充分，导致组织持续缺氧，继而发生弥散性血管内凝血(DlC)。ATC的病理生理学很复杂，是由内源性及外源性急性凝血病反应等多种机制重叠引起，内源性包括灌注不足、内皮糖萼破坏、血小板功能障碍、纤维蛋白溶解亢进和蛋白C系统失调。外源性包括体温过低、血液稀释、酸中毒和血液制
11、品输注等。同时，ATC的发生，加重创伤患者出血及组织损伤，引起失血性休克，导致纤溶醇介导的纤维蛋白溶解，引起恶性循环。3.2 药物治疗3.2.1 氨甲环酸(TXA)TXA是一种抗纤维蛋白溶解药物，几十年来一直用于缓解产后出血，近几年开始用于高纤溶状态创伤患者的治疗或预防。鉴于纤维蛋白溶解在ATC中的核心作用,有研究11发现，对有诱发凝血功能障碍风险的严重创伤患者院前静脉注射1gTXA,8h内再输注1gTXA,可降低早期病死率。3.2.2 TXA治疗时机TXA治疗时机与病死率直接相关,受伤后Ih内获益最大,从受伤时间起，每延迟15min治疗,生存获益就会降低10%15,但是伤后3h内给药，对最严
12、重的伤病员依然有显著疗效。3.2.3 TXA给药方式不同给药方式对药物生物利用度有直接影响，一项随机对照实验16发现，TXA静脉注射1g、肌肉注射Ig和口服2g的生物利用度分别为1.0、1.0和0.47,表明肌肉注射TXA耐受性良好，吸收迅速。英国医护人员现已获准在院前阶段给予严重创伤患者肌肉注射TXAo同时，美军将TXA肌肉注射作为战场上的常规治疗。在欧盟，TXA肌肉注射通常也被视为常规治疗方法，与其他大多数创伤干预措施相比，其成本是最低的。3.2.4 TXA副反应TXA常用静脉注射剂量为12g,避开禁忌证且不过量应用，副反应较少。使用TXA理论上可能促进血栓栓塞事件（即深静脉血栓形成、肺栓
13、塞、心肌梗死及卒中），但大型临床试验12表明，这种副反应在规范使用TXA后并无显著增加。对于有血栓栓塞或高凝状态病史的患者，使用TXA的风险研究不足，因此，有明显血栓栓塞病史或使用其他促血栓药物（例如维甲酸和口服避孕药）的患者，最好避免使用TXAoTXA的另一种公认副反应为癫痫，但临床很少见。在创伤和产科进行的大型多中心试验13表明，遵守剂量12g使用TXA癫痫发作可能几乎为零。抗纤溶药物在大出血中的临床随机实验14（theclinicalrandomisationofantifibrinolyticsinsignificanthemorrhage-2,CRASH-2）研究是目前规模最大的创伤
14、TXA试验，TXA在重度休克患者（收缩压75mmHg）中具有更大的生存获益，且与血栓栓塞并发症相关的输血、手术需求或病死率无显著相关性。4低钙血症4.1 Ca2+生理作用人体血液Ca2+的正常值范围为1.11.3mmolL,Ca2+在人体很多生理活动中起关键作用，血液Ca2+浓度降低，影响纤维蛋白聚合位点的形成和稳定，影响许多血小板相关功能，以及骨结构、神经传递和内分泌系统，心脏收缩力和全身血管阻力也会降低。4.2 低钙血症对创伤患者的影响严重创伤患者常出现低钙血症，接受输血的患者低钙血症通常由枸椽酸盐介导的血清钙螯合所致。Ca2+在凝血因子II、VII、IX、X以及蛋白C和S系统的活化中充当
15、辅助因子17。ATC与低钙血症独立相关，体外数据表明，低于0.25mmolL的Ca2+阻止了凝血醇生成，机体无法形成有效凝血。入院时低钙血症与血小板活力降低及病死率增加有关，严重创伤出血患者最初24h内出现低钙血症可预测病死率和是否需要多次输血，准确度高于纤维蛋白原浓度、酸中毒和血小板计数。4.3 死亡之钻(diamondofdeath)四联征由于低钙血症对创伤患者的不利影响与低体温、酸中毒和凝血病组成的致死三联征存在紧密内在联系,对多系统创伤患者的预后起关键作用，Ditzel等18支持将低钙血症作为拟称死亡之钻四联征中的第四种成分，见图2。死亡之钻四联征强调早期干预创伤患者血液Ca2水平的重
16、要性，以预防或尽量减少低钙血症带来的不利影响。经验性纠正低钙血症通常是安全的，但高钙血症也与病死率有关，因此，避免过度纠正19,确定Ca2+补充的合理范围是未来研究的方向。5影像学方法5.1 严重创伤患者常见检查方式严重创伤性病变检查的金标准是全身CT,但Sierink等20一项多中心随机对照试验表明，全身CT缩短诊断性病情检查的中位时间，但与标准检查(X光片、超声和单部位CT)相比，两组间患者病死率差异无统计学意义。腹腔内损伤诊断常规多采用腹腔灌洗及剖腹探查术等，但降低了柠掾酸盐在肝脏的代谢,低钙血 症降低了心输出量使低体温进一步恶化酸中毒酸中毒与低钙血症相互 作用，导致更严重的凝血 功能障
17、碍死亡之钻低钙血症低钙血症继发于严重创伤与大 出血,并可因大量输血而加重因其为侵入性手术，会增加患者风险，目前诊断多使用方便、快捷、便宜且风险更低的创伤超声重点评估（FAST）。凝血病CC对血小板及凝血因子激活极为币要.低钙血症直接参与凝血病的发展图2死亡之钻四联征5.2 FAST/eFASTFAST是一种用于评估腹腔积血和心包积血的超声方案，研究21表明，其敏感度为85%96%,特异度超过98%o扩展创伤超声重点评估（eFAST）在FAST基础上增加了对血胸及气胸的检测,适应证包括：钝性和（或）穿透性腹部和（或）胸部创伤，不明原因休克和（或）低血压。FAST/eFAST方案主要适用于血流动力
18、学不稳定患者，应尽量在急诊室及床边进行，避免患者反复转运，小型便携式超声设备使用价值高。检查应在5min内进行，经验丰富的操作者用时2min22.传统FAST协议可按顺序检查以下4个区域心包、右上腹、左上腹及骨盆。eFAST增加了第5个区域：双侧胸腔，见图3。FAST/eFAST方案可以检测心包积血、腹腔积血及血气胸23,但需要注意，如出现血液以外的液体可能导致假阳性，如心包炎、胸腔积液及膀胱破裂等。6创伤相关生物标志物单纯经验性或影像学诊断影响因素多，对接诊医师要求较高。最近一些研究表明，高敏感度和特异度的体液标志物可能对严重创伤的精准诊断、疾病分级和预后预测具有重要意义。6.1 血清多配体
19、蛋白聚糖1(syndecan1,SDC1)SDC-1是黏附分子跨膜硫酸蛋白多糖家族核心蛋白，存在于内皮糖萼中，并在各种全身炎症条件下脱落到血液中，包括创伤、脓毒症及急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndromezARDS)o注：eFAST为扩展创伤超声重点评估图3FAST检查的相关部位一项针对410例创伤患者的前瞻性队列研究24报告称，血清SDC-I水平=40ngmL是住院病死率升高的重要因素。日本歧阜大学进行了一项单中心回顾性研究25发现，血清SDC-1可能是评估创伤患者严重程度的有用生物标志物，尤其是胸腹部、骨盆和四肢的创伤。由此可见，血清SDC-1水
20、平升高与生存率降低显著相关,血清SDC-1可能成为监测患者创伤严重程度的生物标志物。6.2 创伤相关性ARDS生物标志物创伤相关性ARDS是指由胸部以外区域创伤引起系统性炎症反应造成的ARDSo创伤相关性ARDS的一系列生物标志物已在创伤人群中进行了广泛研究，并显示出与其他ARDS患者的不同之处。血管生成素-2(Ang-2)、L-选择素、组蛋白和线粒体DNA(mtDNA)已被证明对创伤相关性ARDS具有诊断或预后价值26。另一项纳入1451例ARDS患者的再分析27显示，肿瘤坏死因子受体-I(TNFR-1)、血管性血友病因子(VWF)、细胞间黏附分子-I(ICAM-I)和表面活性蛋白D(SP-
21、D)的组合可以区分创伤患者和非创伤患者。与单一生物标志物相比，生物标志物组合在ARDS的诊断和预后方面潜力更大。随着下一代测序技术、代谢组学和蛋白质组学的发展，越来越多的差异表达基因、代谢物和蛋白质将被鉴定出来。这些标志物在创伤相关ARDS的诊断和预后中的价值值得进一步验证。6.3 轻度创伤性脑损伤(mildtraumaticbraininjury,mTBI)生物标志物生物标志物检测与影像学研究相结合可以提高mTBI诊断的准确性。作为星形胶质细胞特征性标志物的胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaracidicProtein,GFAP)是一种中间纤维蛋白，可以调节星形胶质细胞的运动和形状
22、，提高结构稳定性28。成人mTBI后血清中GFAP水平升高，GFAP有可能成为诊断mTBI的生物标志物。髓鞘碱性蛋白(MBP)是髓鞘的关键成分，仅在髓鞘细胞、少突胶质细胞和雪旺细胞中表达酢神经组织中不易检测出MBP。大量研究表明，MBP是诊断不同类型mTBI患者的生物标志物。tau蛋白属于一组称为微管相关蛋白(MAP)的蛋白质。tau蛋白的主要作用是在轴突生长过程中促进微管的聚合。最近的研究29表明，脑脊液或血清中的tau蛋白水平升高是不同类型神经元损伤的反应。基于这一证据，tau蛋白可能作为不同类型神经损伤的生物标志物。7创伤疫苗传统观点认为疫苗有助于控制传染病的传播，目前有研究30-32表
23、明，疫苗在非传染性疾病管理方面同样拥有广阔前景，如阿尔茨海默病疫苗、二价高血压疫苗及转移性尿路上皮肿瘤疫苗等。损伤相关分子模式(DAMPS)在严重创伤后大量释放，引发广泛全身炎症。DAMPs在创伤后免疫功能障碍中的作用显示了DAMPS进行疫苗开发的潜力。开发创伤疫苗的关键是确定合适的DAMPS作为免疫原。目前具有相对明确机制的DAMPS,如肌红蛋白(Mb)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)x组蛋白和核酸等内源性刺激物在开发创伤疫苗方面具有巨大的前景33。Mb通过氧化应激、脂质过氧化和肾小管阻塞刺激肾细胞调亡和焦亡，诱导肾损伤。同时Mb还刺激巨嗤细胞，分泌炎性细胞因子和其他细胞毒性分子。Zoro
24、va等34的研究表明，预注射小剂量Mb可减轻随后大剂量Mb引起的肾损伤,使用Mb可以作为免疫原保护肾脏，使其成为疫苗靶向的理想候选者。HMGBI是一种高度保守的核蛋白，在染色质稳定、DNA复制、DNA损伤修复和基因转录中起着至关重要的作用。细胞外HMGB1具有强大的促炎能力，通过激活糖基化终产物受体(RAGE)、Toll样受体2(TLR2)和Toll样受体4(TLR4)作用于先天性免疫细胞，驱动许多促炎因子产生，导致创伤后早期过度炎症状态。严重创伤后，血液透析装置可消除HMGB1的致病作用。使用抗HMGB1抗体或HMGB1抑制剂早期干预可减少局部和全身炎症反应,因此HMGB1也是一个理想的免疫
25、原候选物。然而非传染性疾病疫苗的开发充满挑战，DAMPS有抵御感染作用，是组织修复重要参与者，创伤疫苗可能会损害创伤后DAMP的有益效果。诱发的自身抗体可能会在健康个体中引起自身免疫性疾病。由于创伤不可预测性，招募创伤疫苗临床试验受试者可能比其他疫苗更困难。毫无疑问，最近针对其他非传染性疾病疫苗的前景以及创伤知识和疫苗创新的融合将激发新的研究热点。8展望以严重创伤救治时间轴为主线，创伤管理相关伤情评估、院前急救、伤病员转运及生命体征监测等关键临床问题需要关注。第一，进一步完善创伤现场、创伤病房及急诊手术室管理，细化标准和流程，包括质量控制、技术规范和应急处置等。一项涉及严重创伤患者的回顾性队列
26、研究35表明，Medicalsystem创伤系统可提供院前急救、急诊室、手术室、重症监护病房和创伤病房治疗等全过程的时间记录，完整记录患者的整个治疗过程，从气管插管、呼吸机治疗、输血、CT扫描完成到手术的时间和最终的住院时间均明显缩短。该系统可以优化创伤患者诊疗流程，从而提高治疗效率，缩短治疗时间。第二，快速响应、早期干预。创伤救治的及时性意味着严重创伤患者可以在特定时间窗内通过相应的治疗措施达到最佳效果。救治时间是创伤患者预后的决定因素，需要快速权衡治疗风险和患者获益后制定合理的干预措施。第三，突出人文关怀。5%25%的创伤患者在最初的4872h出现急性应激反应，部分会在创伤发生4周内发展为急性应激障碍36。大量临床研究证实，尽管许多创伤后应激障碍(PoSttraUmatiCstressdisorder,PTSD)患者接受了规范系统的治疗，但在恢复阶段仍继续受到心理因素困扰，因此，识别PTSD的危险因素和早期预测因子，对高风险患者尽早采取干预措施，可有效减少高风险患者长期发病率和精神痛苦。综上所述，积极预防、早期识别、合理治疗各类创伤相关并发症是提高严重创伤患者救治成功率的关键，建立和完善创伤救治应急管理制度是未来要加强和重视的课题。引用文本：聂超，刘明华,严重创伤早期救治进展与展望【J.中国急救医学，2024z44(1):38-43.
