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1、2024儿童和青少年超重/肥胖的医学营养治疗：EASO和EFAD联合立场声明的解读摘要2023年1月欧洲肥胖症研究学会（EASO）联合欧洲营养师协会联合会（EFAD）共同发布了儿童和青少年超重/肥胖的医学营养治疗的立场声明。它是利用文献中的最佳循证证据（随机对照试验、Meta分析、系统评价）制定，该联合立场声明中提出的证据证实，饮食干预可以有效改善肥胖相关的结果。文章就该联合立场声明中的最佳证据总结（证据声明推荐内容以及国内现状进行解读。儿童和青少年的肥胖已经是一个全球性健康问题，在许多高收入国家存在着高流行率，在中/低收入国家的流行率也在不断增加。童年时期的肥胖可能持续到成年，并与心脏代谢和
2、心理社会合并症及过早死亡相关1L世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）将超重和肥胖定义为对健康构成风险的脂肪异常或过度积累20最常用筛查工具是较简单的人体测量，2023年3月1日起实行的中国7岁以下儿童体质量指数（bodymassindex,BMl）标准详见中华人民共和国国家卫生健康委员会官网3;中国717岁可以采用WHo的519岁标准4BMIz评分（又名BMI标准差评分）=（测量数据-同年龄同性别生长标准中位数）/参考标准的标准差，1BMIz评分2为超重，2BMIZ评分为肥胖。该标准被用作衡量儿童和青少年身体脂肪含量的间接标准。根据WHO的标海2:5岁的儿童美
3、国建议2岁使用）超重为身高别体重WHO儿童生长标准4中位数的2个标准差，肥胖为3个标准差；519岁儿童和青少年,超重为年龄别BMI1个标准差，肥胖为2个标准差。美国的标准5,对于220岁的儿童和青少年：85th超重95th,而肥胖为95th0童年时间是对健康、生活质量和预防肥胖产生终身影响的独特机会之窗。欧洲肥胖症研究协会（EuropeanAssociationfortheStudyofObesity,EASO儿童肥胖特别工作组早在2015年就已强调6:应该将儿童肥胖视为一种慢性疾病，从而促进制定新的干预措施和健康政策，以在社会和个人层面预防和治疗肥胖，家庭也应该认真地解决儿童肥胖问题。专业医
4、疗保健人员应该像对待儿童其他慢性疾病一样，接受治疗儿童肥胖的培训。医学营养治疗（medicalnutritiontherapy,MNT）是一种基于循证医学的营养管理方法，用于治疗和（或）控制慢性疾病（在本文中的定义为儿童和青少年的肥胖）的营养失衡。个体化医学营养治疗（individualMNTJMNT）通常在社区或开展临床治疗时进行，包括提供营养评估、诊断、治疗和咨询。对于儿童和青少年肥胖的治疗，目前缺乏统一的指南（方案）,急需全面的、与年龄相符的、基于循证证据的MNT指南。此类指南必须符合当前将肥胖作为一种慢性疾病的理解，这种疾病需要长期干预（甚至终身），同时关注其健康改善和福祉，而不仅仅是
5、减肥效果。因此，EASO和欧洲营养师协会联合会（EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians,EFAD）发布了儿童和青少年的超重/肥胖的医学营养治疗：EASO和EFAD的联合立场声明7o通过推荐分级的评价、制订与评估系统（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）对所采用的文献证据进行分级，共制定了11项声明（最佳证据总结）和8项推荐（证据总结+专家共识），所有声明和推荐的GRADE等级均为A级。EASO和EFAD认为儿童和青少年的超重;肥胖是一种营养失衡
6、状态,并且可由多种原因引起（包括代谢、基因、环境、心理社会、行为因素等建议将MNT作为一种单独的干预措施用来管理超重;肥胖并且应该更多地从膳食成分、行为和心理等方面来改变饮食结构以及习惯，从而保持更加持久的依从性,避免再次超重/肥胖。笔者参考了国内的居家学习儿童超重和肥胖预防管理的专家建议8L中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）9及国内同行的相关研究与意见10-13,利用以上文献中的知识对联合立场声明进行解读。本文所有参考文献（或引用部分）的研究对象均为儿童和（或）青少年。1限总能量摄入证据声明1（GRADE:A级）：由专业的营养师实施的IMNT可以表现出持续长达12个月总能量摄入的减少
7、，并可为超重/肥胖的儿童和青少年带来有意义的健康改善。个体的能量摄入需求随着年龄的增长而增加，但也取决于身体活动水平，因此需定期检查和调整7o依据：MNT应该由专业的营养师提供并负责长期随访,以便能够更准确检测饮食摄入量的变化并作出调整。Duncanson等14对超重/肥胖的儿童和青少年进行营养干预的Meta分析显示：29项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)显示，与对照组相比，干预组的总能量摄入显著减少,在6个月时平均减少810kJ/d(P0.001),12个月时平均减少460kJ/d(P0.05),证明MNT可以导致膳食总能量摄入发生短期显著的变化。A
8、ndela等15对儿童和青少年的超重/肥胖的进行极低能量饮食(verylowenergydiet,VLED,其定义为3360kJ/d或50%的总能量需求)Meta分析：20项RCT显示,与对照组相比，干预组在3-20周后的体重平均减轻10.1kg(P0.001);7项RCT显示与对照组相比，干预组在514.5个月后的体重平均减轻5.3kg(P0.001);10项RCT显示与对照组相比,干预组在8周20周后的BMl平均降低4.9kgm2(P0.001从基线饮食转向VLED后，心脏代谢的结果显著改善，包括血压、空腹血糖及空腹胰岛素水平的显著降低。为数不多的有关VLED不良反应的报道显示，存在疲劳、
9、饥饿、体位性眩晕、肌肉痉挛、口臭、头痛等症状。以上证据证明通过限总能量摄入的MNT(包括VLED)干预体重是完全可行的，但应考虑到儿童和青少年生长发育的需求以及应监测限总能量摄入后所带来的安全性问题。2限宏量营养素摄入(总量和比例)证据声明2(GRADE:A级)：在长达12个月的时间里，通过MNT来改变食物中的宏量营养素比例完全可以实现。几乎没有证据支持在相等能量的食物中增加或减少蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例可实现体重降低;但是膳食中蛋白质比例的增加、血糖指数（glycemicindex,GI）高或血糖负荷高的食物的减少始终与总能量摄入的减少相关7o依据：一项通过研究不同宏量营养素比例的饮食
10、干预对儿童和青少年的超三/肥胖影响的系统评价显示16,在比较了低脂肪饮食（33%能量或40g/d）与等热量饮食或者脂肪随意的低碳水化合物饮食（20%能量或60g/d）后的Meta分析表明，启动饮食干预后，低碳水化合物组的BMl立即降低并且降低的更多；但在比较了增加蛋白质饮食（19%30%能量）和等热量标准蛋白质饮食（15%20%能量）以及比较了增加脂肪饮食（40%能量）和等热量标准脂肪饮食（27%能量）后，显示虽然脂肪减少的相关结果都有显著改善但组间没有差异。另一项关于87名肥胖青少年（平均年龄13.6岁，BMIZ评分2.2）限宏量营养素比例膳食的短期（12周）RCT显示17,组1:结构性低碳
11、水化合物组（35%碳水化合物;30%蛋白质;35%脂肪,n=37I组2:结构性低脂肪组（55%碳水化合物;20%蛋白质;25%脂肪，n=36对照组（n=141结果显示：12周后，与对照组相比，组1的BMlZ评分显著降低（均数差-0.13,P0.001）;组2的BMIZ评分同样显著降低（均数差-0.14zP0.001）,但两组之间差异无统计学意义（P=0.83高蛋白早餐可能会通过改善超重青少年的身体成分和总能量摄入来影响体重管理18:与不吃早餐相比，每天高蛋白早餐可以防止身体脂肪在12周内增加，而正常蛋白质早餐则没有。对肥胖儿童限能量饮食中GI的影响的RCT显示19,限能量饮食后，高GI与低GI
12、饮食组，BMLBMIz评分、血压均显著降低；但与高GI饮食相比，低GI饮食具有更显著的代谢改善结果：BMlZ评分、甘油三酯浓度从基线水平的降低程度明显大于高GI饮食组。对肥胖青少年的低脂肪和低血糖负荷饮食的RCT显示20,脂肪/碳水化合物/蛋白质比例在低脂肪组为20%60%20%,在低血糖负荷组为40%40%20%,在强化干预阶段（限25%总能量）,两组都表现出体重、血压、总胆固醇、腰围的显著改善，组间差异极小。3增加MNT核心食物摄入证据声明3（GRADE:A级）：有大量证据建议MNT应该有针对性地增加核心食物或食物的类别，同时减少能量密集营养贫乏（energy-densenutrient-
13、poor,EDNP）食物的摄入。任何有意的增加营养密集食物（如蔬菜/水果、乳制品）的摄入量，都需要通过减少EDNP食物作为饮食中的一部分能量来抵消。MNT需要明确区分营养密集的瘦肉和低脂乳制品以及已经超加工或能量密集的肉类和乳制品，以优化膳食质量、营养摄入量并避免过多的能量、饱和脂肪、游离糖和钠的摄入70依据：（1）蔬菜和水果。肥胖儿童在进行MNT后第1年的BMl百分位数下降并且能一直持续到第2年（P0.05）,影响因素显示蔬菜和水果的消费显著增加（P=0.006）21o在比较了对超重/肥胖的儿童进行单独接受常规的社区医生咨询与多组分干预后包括MNT敢果的RCT显示22,两组均表现出相对于基线
14、的具有统计学意义的BMI降低;但多组分干预组的水果消费份量显著增加（0.62份vs.O.13份rPO.O5%（2）乳制品。在对牛奶和其他乳制品在儿童和青少年肥胖发展中的作用的研究中23z牛奶和其他乳制品始终与儿童的肥胖和脂肪相关结果无关，或者负相关。很少有证据支持以牛奶和其他乳制品（不包括超加工）会促进肥胖为由来限制儿童对它们的消费。LU等24的研究显示，乳制品摄入量最高的组，随着时间的推移，相比于摄入量最低的组，超重/肥胖的可能性降低了38%o每天增加1份乳制品可降低0.65%的体脂，降低13%的超重;肥胖风险（OR=0.87,95%CIz0.74-0.98入（3）全谷物。以患者为中心的饮食
15、-行为-身体活动综合干预，已被证实对于改善超重青少年的营养和活动习惯是可行的并且显示全谷物的消费量发生了变化：增加14份/d25o通过计算机化决策支持工具获得个性化的膳食计划和生活方式优化的建议,能产生具有统计学意义的BMI降低并且显示膳食纤维的消费量发生了显著变化：增力口4.1g/d（P0.05）26o通过改变生活方式（包括MNT）干预儿童和青少年的超重/肥胖的RCT显示27,在16周的干预后，产生了具有统计学意义的体重下降并且同样显示膳食纤维的消费量发生了显著变化：增加3.4g/1000kcal（1kcal=4.18kJ）能量摄入（P0.051（4）肉类。在涉及饮食干预的研究中，超加工的肉
16、类（ENNP食物）与普通瘦肉没有很好地区分，仅研究了蛋白质的影响，因此无法得出肉类消费对于MNT的影响140未来应开展关于肉类影响的研究，以进一步明确肉类在MNT战略中的价值。以上证据证明，与集中于总能量摄入或宏量营养素目标比例相比，基于具体食物的MNT似乎在实现饮食变化方面更规则且有效。4减少EDNP食物与含糖饮料摄入证据声明4（GRADE:A级）：对于儿童和青少年而言,每天减少0.51.0份可口的EDNPx50g以上的总糖摄入、1份含糖饮料并保持长达12个月是完全可行的。但超过12个月后的饮食保持情况普遍没有开展评估，故不能确定超过12个月的可行性70依据L项对24个家庭中的超重/肥胖的8
17、-12岁的儿童进行为期6个月家庭干预的RCT显示28,与对照组相比，干预组有着更大的超重百分比的下降并且与EDNP食物种类的减少相关（-15.4%vs.-8.9%zP0.05）,而EDNP食物种类的减少也与BMIz评分的降低显著相关（P0.05证明通过减少EDNP食物的多样性可以减少能量摄入。另一项对182个家庭中超重/肥胖的49岁的儿童进行为期6个月的家庭干预的RCT显示（每项试验有2种干预措施）29,试验1:减少零食和含糖饮料以及增加水果、蔬菜和低脂乳制品，试验2:减少含糖饮料和增加体育活动以及增加低脂牛奶消费和减少看电视，两组的BMIz评分在6个月和12个月时显著下降（均P0.01）,但
18、试验1可以保持至12个月的零食和含糖饮料摄入量的减少。证明单独饮食干预可以保持更久的依从性。5多组分干预后的脂肪减少效果证据声明5（GRADE:A级）：迄今为止，大多数干预措施主要针对肥胖而非超重的儿童和青少年。儿童和青少年的超重/肥胖的早期识别可能有助于早期治疗并改善健康状况。持续保持中等的能量摄入不足可以达到减少脂肪的效果7o依据：多组分干预措施可能有利于所有年龄段的儿童体重水平的下降并且不良事件发生率较低，但关于手术干预的证据非常有限，因此无法对其安全性进行推断300一项关于预防和减少儿童和青少年超重/肥胖的Meta整合显示31,通过单独饮食、单独体育活动以及饮食+体育活动的干预都与BM
19、LBMIz评分的显著降低相关（均P0.05）,虽然相比于单独干预，饮食+体育活动的干预显示出更大的效果，但这不是显著的差异。该项研究也证明相比于干预肥胖的效果（标准均数差-048;95%CI为-0.60-0.36）,预防肥胖的效果几乎可以忽略不计（标准均数差-0.08,95%CI为-0.11-0.061但当以年龄作为参照时，有证据表明与511岁的儿童相比，1215岁的青少年成功减月讶口维持体重的概率低了41%14oMendes等32的RCT显示，伴随着每日减少2090kJ的总能量摄入，饮食计划固定组和卡路里计数组的BMIz评分都显著降低（P0.0001）且两组之间差异无统计学意义，但影响因素中
20、都存在饮食中蛋白质比例的增加及碳水化合物的减少。证明当限制一定数量的总能量摄入后，食物多样性的增加不会导致脂肪减少效果的降低。6MNT的影响因素6.1 以家庭为中心的干预证据声明6（GRADE:A级）：与等候名单组（等待干预：自然状态）或采取标准治疗相比，以家庭为中心的干预措施能显著降低肥胖儿童的脂肪含量。在以儿童为重点的干预措施中加入对父母的干预措施作为辅助手段，可能会使肥胖儿童的脂肪含量减少得更多。但这些发现需要与儿童的年龄、干预强度和持续时间结合起来考虑，因为无法独立区分影响7L依据：许多干预措施都是以家庭为重点，父母被定义为改革的推动者，尤其是对于12岁以下的儿童。Loveman等33
21、针对父母进行干预的Cochrane系统评价显示,在随访期（干预后1012个月），与等候名单组相比，仅针对父母进行干预组的儿童BMIz评分降低并且具有统计学意义（均数差-0.10,95%Q为-0.19-0.01zP0.05证明仅针对父母的干预也能导致超重;肥胖的儿童脂肪含量的减少。但Bean等34的系统评价显示,大多数RCT缺乏父母参与青少年肥胖治疗的相关行为策略的细节和（或）具体评估，约40%没有报告与父母相关的结果，需要更多研究以确定父母参与干预的最佳方式。6.2 生活方式/饮食和体育活动干预证据声明7（GRADE:A级）：根据少量研究，饮食干预能增强体育锻炼干预所能达到的减少脂肪的效果。与
22、以体育锻炼为主的干预相比,单纯饮食干预的BMIZ评分降低更多71依据：Patsopoulou等35通过评估饮食、体育活动对超重;肥胖青少年的干预效果的RCT显示，3个月的干预期结束时，仅体育活动组和饮食+体育活动组的BMl都有显著降彳W分别为-1.1kgm2和-1.4kgm2,均P0.001Burrows等36的ReT显示，饮食干预后MNT核心食物的能量摄入百分比显著增加并且减少了EDNP食物摄入，虽然各组BMIz评分都有显著降低（P0.001）,但与仅运动组、运动+饮食组相比，仅饮食干预组的BMIz评分降低更多。6.3 电子健康干预证据声明8（GRADE:A级）：建议在未来的干预措施中将临床
23、干预措施与家庭干预措施结合起来，让整个家庭都参与进来,或者使用技术辅助手段（电子健康干预）将参与者与临床医生或循证资源联系起来,特别是考虑到COVlD-19大流行凸显了远程在线提供适当治疗的重要性7o依据：电子健康干预定义为通过社交媒体互动、互联网节目、短信、网站、在线游戏、电子健康膳食计划工具、远程在线医疗、平板电脑或智能手机应用、测量能量消耗的腕部设备以及训练个人更慢进食的设备对超重/肥胖的儿童和青少年进行体重;健康干预。Azevedo等37Meta分析纳入16项RCT的结果显示，与对照组相比,电子健康干预组存在微小效果但具有统计学意义的差异（标准均数差-0.31,95%CI为-0.49-
24、0.13,P0.0016.4 干预者、心理/动机式访谈干预证据声明9（GRADE:A级）：营养师是有经验的卫生专业人员，有资格向个人及其家庭提供IMNTz可以实现改善饮食依从性、优化营养素摄入的目标以及通过饮食干预降低脂肪含量。行为改变和动机式访谈干预的有效性表明，提供行为改变干预的营养师应具备相关经验，或者应与具备此类技能的卫生专业人员一起提供干预。根据RCT的证据，增加父母主导的干预内容（如由受过培训的父母进行同伴指导或资源共享床补充营养师提供的MNT可能会提高效果7o依据：Duncanson等14Meta分析结果显示，尽管与非营养师相比，由营养师进行饮食干预的RCT中含糖饮料(26%vs
25、.31%EDNP食物(46%vs.47%)和核心食物/营养素(67%vs.55%)等摄入量发生显著变化的比例在两者之间类似；但由营养师干预的RCT中67%报告了总能量摄入显著下降，而非营养师干预的这一比例为43%;并且营养师提供的个性化饮食干预措施比例更高(69%vs.42%zP0.011Akgul等38在动机式访谈对超重/肥胖青少年的营养-锻炼态度和行为的影响的RCT显示，常规治疗的对照组体重下降了2.99.0kg,而干预组体重下降了2.6-11.0kg,两组之间差异存在统计学意义(P0.001)并且干预组表现出BMI百分位数、BMIz评分的显著降低以及代谢值转为正常。6.5 干预强度证据声
26、明10(GRADE:A级)：虽然并不总是能够区分干预者和干预强度在影响脂肪减少效果方面的相对差异，但强度更高、支持时间更长以及更专业的营养学相关技能组合与更好的治疗效果相关7依据：LarSen等39的RCT显示，在为期6周的时间里,与标准干预组相比(每周锻炼)，强化干预组(每天锻炼+健康饮食)的BMI平均降低2.2(P0.001尽管强化干预组随后进行了家庭干预，但在52周时效果明显减弱与标准干预组相比BMI平均降低1.2kgm2(P=0.001证明短期每天锻炼+健康饮食以及随后以家庭为基础的干预适用且有效。但是随着时间推移，干预强度降低后，先前强化干预组的优势逐渐减弱，脂肪减少的效果似乎也在逐
27、渐减弱。7针对青少年的超重/肥胖的MNT管理方法证据声明11（GRADE:A级）：目前还没有足够证据支持任在1一种针对青少年的饮食方法来控制超重或肥胖7o依据：与成人研究相反，儿童和青少年肥胖的治疗很少关注饮食模式（如地中海饮食、北欧饮食）在MNT中的重要性。对于患有肥胖相关合并症、需要快速减轻体重或传统减肥方法已被证明不成功的青少年，已经研究了更为强化的饮食治疗方法。但这些方法更接近于成人肥胖症的治疗，包括VLED或低碳水化合物饮食、间歇性禁食、代餐、药物性干预和手术减肥。在治疗青少年肥胖症时使用VLED、低碳水化合物饮食和间歇性禁食的研究证明40,短期体重和心脏代谢相关的结果得到改善，也没
28、有关于严重不良反应的报道，但这些饮食干预措施对体重、心脏代谢和心理健康的长期影响还不清楚。最近新英格兰医学杂志发表的关于司美格鲁肽（Semaglutide利拉鲁肽（IiraglUtide）等人胰高糖素样肽-I（GLP-I）受体激动剂的药物性干预的RCT显示，对肥胖青少年BMI/BMIZ评分的降低具有显著影响，司美格鲁肽组BMI的平均变化甚至达到了-16.1%,而安慰剂组仅仅为0.6%（差异估计-16.7%,P14）的指南建议使用抗肥胖药物和（或）手术减肥，但Alman等43认为与手术减肥相比，强化饮食干预可以提供更安全、侵入性更小的减肥方法。对于年龄太小而无法接受手术减肥的儿童以及不希望手术减
29、肥/希望手术减肥但由于思想不成熟缺乏家庭支持的青少年，建议强化饮食和生活方式干预，以减少或推迟对手术减肥的需求。8国内现状及与其他指南对比8.1 国内现状过去的40多年里Jg着经济的发展以及生活条件的改善，中国儿童和青少年的超重/肥胖比例在迅速增加。20152019年全国的流行率估计为：38岁为1600mL;813岁男性2100mL、女性1900mL;对于青少年，建议女性总摄入量为2000mL,男性为2500mLo随着水摄入的增加，含糖饮料的摄入将随之减少，肥胖风险也随之降低。9结语EASO和EFAD的联合立场声明，代表了欧洲的立场,国内儿科营养师和医师也应尽快了解世界范围内最新研究成果及观点，以便作出思考及应对。MNT更多会体现在长期的优势:1年、2年甚至更长时间,因为这更容易参加及坚持，也塑造了新的饮食营养素总量、比例及饮食行为、心理、习惯的改变。另外，联合立场声明为下一步更精细化的循证指南建立提供了科学依据及理论基础。希望本文能为中国国家卫健委的健康中国计划2025:儿童肥胖预防与控制指南的建立带来有益的影响。综上所述，本文所有作者一致认为：MNT是控制超重/肥胖的基石,未来MNT将处于优势地位,并可能需要被提升到促进国家儿童和青少年健康的战略高度。参考文献（略）
