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1、2024原醛症筛查策略原醛症（PA）,也称原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素血管紧张素系活性受抑制，主要表现为高血压、低血钾。醛固酮过多是导致心肌肥厚、心衰、肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，PA患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此，对原醛症患者早期筛查、早期诊断、及时治疗至关重要。ARR（醛固酮与血浆肾素的比值）是PA最常用的筛查指标。根据2016年原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南和近期研究结果推荐：当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng-ml-1h-1和11gdlF,常用的ARR切点值为30;当检测的肾素浓度和
2、醛固酮浓度单位分别是mU/L和ng/dl时，最常用的切点为2.0。近期，有研究显示服高血压药状态下的ARR切点需要下调至1.0o现有指南推荐对以下高危人群进行PA筛查：D持续性高血压（150100mmHg,11级高血压）者；2）高血压合并低钾血症者；3）高血压合并肾上腺意外瘤的患者;4）早发性高血压家族史或早发（V40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；5）PA患者中存在高血压的一级亲属；6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）的患者。但这种高危人群中进行PA筛查的策略是否科学和合理，证据并不充分。研究显示，在高血压患者中约5%10%是PA2,在过去几十年PA都被当成少见病，但PA其实是最常见
3、的继发性高血压病因之一。我国人口基数庞大，推测我国至少有l,5003,000万PA患者。研究显示，意大利PA筛查率约为7%8%,而知晓率仅有0.1%。有专家分析导致PA筛查率和知晓率极低的原因可能和在高危人群中筛查的策略有关。（1）指南推荐对“n级”高血压人群筛查可能漏诊PA因此，建议对所有高血压人群进行PA筛查Stage1Stage2Stage3PAProbablePA图1.不同高血压分级的原酷症风险研究显示：在I级高血压人群中，发生PA的风险也很高。在I级高血压人群中，PA确诊人群约占4.1%,和n、In级高血压人群中PA患病率几乎相当（图1）,所以也应重视I级高血压人群的PA筛查。（2）
4、指南强调在高血压合并OSA人中群筛查PA证据尚不充分对高血压合并OSA的白种人和黄种人调查PA患病率发现：在OSA合并高血压患者中，黄种人PA患病率约5.9%,白种人约11.8%,总体约8.9%；而在所有高血压人群中PA患病率约为5%10%,二者并无显著差异。研究者认为：OSA伴高血压人群并非PA的高风险人群，指南强调在高血压合并OSA人中群筛查PA,证据尚不充分。无独有偶，YoungWF（前梅奥医学中心内分泌科主任）认为可能是现有筛查建议限制了PA的筛查率，他建议应对所有高血压人群进行PA筛查。除此之外，日本相关指南也推荐对所有高血压人群进行PA筛查。MmprwwydoteffamMUroI
5、wvBAMBlMABUAdwWrmifwtf图2.高血压合并OSA的白种人和黄种人PA患病率（3）过度强调药物对PA筛查的影响一建议具体情况具体分析指南提出：药物原因可导致ARR假阳性或假阴性（表1）。基于此，指南提出PA筛查注意事项：D纠正低钾血症（口服氯化钾缓释片）；2）不限制钠盐摄入（6gd）;3）停利尿药（包括螺内酯）24周；4）停B阻滞剂、可乐定、NSAID类、二氢毗啜类钙阻滞剂、ACEI及ARB2周；5）使用其他对ARR影响较少的降压药（非二氢毗咤类、Q受体阻滞剂、直接血管扩张剂）；6）早晨起床后2小时采集血标本；7）坐位采血。因上述涉及药物均为临床常用药、涉及人群广泛，导致在门诊
6、筛查的限制条件增多且停药时长较长，导致部分患者因担心血压波动而拒绝检查、失访或依从性不佳等导致复诊率低，从而PA筛查率减少。所以，争议的关键是，对所有的患者进行药物洗脱后再筛查并不现实。有回顾性及前瞻性研究发现，对患者进行药物洗脱前、后所进行的ARR筛查结果，并无显著差异，所以筛查前药物洗脱非必需措施。药物洗脱前后ARR筛查效能没有显著差(P0.05)图3.药物洗脱前后ARR筛查结果无显著差异此外，研究者对标准状态及服药状态进行ARR筛查研究发现：服药状态下的ARR切点值低于标准状态。基于研究结果，作者对服药患者ARR切点值推荐为1.0,标准状态下为2.0。临床上，医生应具体情况具体分析。并建
7、议：如果已服药人群初步筛查的结果接近或高于切点值,可进行药物洗脱后再在标准状态下行确诊试验可能确诊率更高。(1)卫生经济学效益分析：我国PA筛查成本-效益分析显示，在PA高风险的高血压人群和在所有高血压人群中开展PA筛查的成本大致相当。(2)技术可行性：随着检验技术进步，采用化学发光法测定可直接测定血浆肾素浓度,且相比于传统的放免法更为快速(1小时出结果)、准确、结果稳定性高。综上所述，PA对靶器官损害的程度比单纯患高血压者更重，所以PA早期识别和诊断以及及时治疗至关重要。现有指南对筛查人群的建议可能限制了临床医生对PA患者的早期筛查。基于多项研究结论，建议对所有高血压人群(包括新诊断高血压的
8、患者)进行PA筛查，并在临床上弱化药物对PA筛查结果的影响(对口服药物后筛查结果可疑的PA患者进行药物洗脱后行确诊试验可能更好)，应加强临床医生对PA筛查的重视度，尽量做好PA患者的早期筛查、早期诊断、早期治疗，以降低其对靶器官的损害。1. 参考文献2. 1.ohKC,KoayES,KhawMC,etal.JClinEndocrinolMetab.2000Aug;85(8):2854-9.3. XuZ,YangJ,HuJ,etal.JAmCollCardiol.2020Apr28;75(16):1913-1922.4. JInternMed.2019-YoungWFJr.5. XuZ,YangJ,HuJ,etal.JAmCollCardiol.2020Apr28;75(16):1913-1922.6. BuffoloF,LiQ,MonticoneS,etal.Hypertension.2019Dec;74(6):1532-1540.7. NishikawaT,OmuraM,SatohF,etal.EndocrJ.2011;58(9):711-21.8. 1.iX,LiangJ,HuJ,etal.Endocrine.2024Jan;83(l):178-187.
