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1、2024复发性宫颈癌盆腔廓清术中国专家共识摘要宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤在规范性治疗后仍有15%30%的患者在23年内出现肿瘤复发。对于这些肿瘤复发的患者，特别是放疗后患者，缺少有效的治疗方案，除了化疗、免疫治疗等方式，手术治疗主要是盆腔廓清术。盆腔廓清术可延长患者无疾病生存期及总的生存期，但也存在手风险大、费用高及患者的生活习惯改变等问题。因此，中国研究型医院学会妇产科专业委员会组织专家制定了复发性宫颈癌盆腔廓清术中国专家共识，旨在为复发性宫颈癌患者实施盆腔廓清手术提供指导性意见。一盆腔廓清术的临床意义在既往放疗后盆腔复发的宫颈癌患者中，化疗的应答率相对较差，治疗方法受限，这使得盆腔廓清术成为
2、了这些患者潜在可行的治疗手段，用于治疗肿瘤及改善患者生活质量。目前已有报道显示，盆腔廓清术对妇科恶性肿瘤的治疗有效，5年生存率可达41%。2022年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中指出，对于放疗后盆腔中心性复发的宫颈癌患者可以采用盆腔廓清术进行治疗。二、盆腔廓清术的分类根据手术切除器官位于盆腔的位置，分为了前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。前盆腔廓清术：对于累及膀胱的患者，切除整个膀胱（尿道）、子宫和阴道；后盆腔廓清术：对于累及直肠的患者，切除阴道、子宫和累及的直肠（肛门）;全盆腔廓清术：对于累及膀胱和直肠的患者，切除膀胱（尿道）、阴道、子宫和直肠（肛门）。根据切除范围与肛提肌的
3、关系，又分为三型：I型切除范围在肛提肌以上JI型切除范围为肛提肌水平以下不包含外阴切除，III型则切除范围在肛提肌水平以下包含外阴切除。表1盆腔廓清术的手术切除范围项目提肛肌以上水平提肛肌以下水平前盆腔后盆腔全盆腔前盆腔后盆腔全盆腔子宫+阴道部分部分部分+外阴+/-+/-膀胱/输尿管+立肠+肛门括约肌+注：+:需要切除；一:不需要切除；+/-:需要评估后决定是否切除三、盆腔廓清术的适应证1.盆腔廓清术的适应证目前国内外专家认为盆腔廓清术的患者需满足以下条件：放疗后和（或）盆腔中心性复发的宫颈癌；复发肿瘤直径小于5cm;患者身体状况、以及内科合并症经评估可以耐受手术者。2.姑息性盆腔廓清术的适应
4、证姑息性盆腔廓清术是指对无法进行根治性切除的复发或晚期宫颈癌患者，而出现严重的症状影响生活质量时而选择的姑息性手术。该手术可能改善患者生活质量，不一定改善患者生存预后，且容易出现术后严重并发症，应当谨慎选择。3、盆腔廓清术的禁忌证目前认为出现盆腔以外的肿瘤转移、腹膜播散、坐骨神经或腰舱丛神经侵犯、盆腔外淋巴结转移的患者是盆腔廓清术的绝对禁忌证。专家推荐：盆腔廓清术是一种可用于放疗后盆腔中心性复发性宫颈癌的手术治疗方案，姑息性盆腔廓清术有可能改善患者症状及生活质量、不一定改善患者生存预后。不建议将盆腔廓清术作为晚期子宫颈癌患者的初始治疗。四、盆腔廓清术的术前评估1、肿瘤临床评估宫颈/阴道脱落细胞
5、学检查通常对于肿瘤的复发有一定价值，但首选活检组织病理学检查。进行妇科检查时，需要评估复发肿瘤与邻近组织、侧盆壁的关系，同时需要进行腹股沟及锁骨上淋巴结的检查，以除外发现远处转移。2、肿瘤影像学评估正电子发射断层扫描（PET-CT）能够区分盆腔病灶是否存在肿瘤活性，还是放疗后的盆腔组织纤维化改变。增强CT扫描也可以发现肺、纵隔和肝等部位的肿瘤转移情况。盆腔磁共振成像（MRD可以更准确地评估肿瘤与周围临近器官、骨盆壁之间的关系。还有一些侵入性内镜检查，如膀胱镜、肠镜等，有助于明确肿瘤是否侵犯相关脏器。3.营养状况评估欧洲临床营养与代谢学会（EUroPeanSoCietyfOrClinicalNu
6、tritionandMetabolism腥议手术患者应特别注意营养风险情况，如6个月内体重减轻大于10%,体质量指数小于18.5kgm2,主观整体营养评估程度C,或血清白蛋白小于3mgdLo4、多学科团队评估在对于放疗后盆腔中心性复发的患者需要进行多学科团队会诊，进行肿瘤临床评估、影像学评估，充分讨论并制定手术方案，围手术期病情及并发症的监测。专家推荐：盆腔廓清术前需要对患者进行全面评估，取得病理学证据，影像学评估全面了解肿瘤复发部位及与周围脏器关系，并除外远处转移，需要进行多学科联合讨论。术前应重视改善患者营养状况。图1史发性方依密秋腔麻清术前过佑渔程五、盆腔廓清术的手术要点1、术中肿瘤可切
7、除的情况术中首先要进行全面探查，进一步明确手术切除范围，以及盆腔廓清术类型。在难以区分是肿瘤累及盆壁还是放疗后组织纤维化使得肿物与盆壁相对固定时，应当充分游离肿物周围边缘后，以保证手术切缘阴性。当肿瘤未累及阴道下1/3或外阴时，可以考虑在提肛肌水平以上保留足够的直肠进行肠吻合。2、术中肿瘤不可切除的情况建议在发现术中存在不可切除的情况下，应当充分考虑患者的临床症状，残余肿瘤负荷和其他替代治疗方案的选择，并尽量降低患者术后并发症。3.脏器功能重建手术(1)泌尿系统重建：在全盆腔廓清患者中，可选择湿性结肠双腔造口同时进行泌尿系统及肠道重建。(2)肠道功能重建：在后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者中需要切
8、除直肠及部分乙状结肠。若在既往治疗过程中接受全量放射治疗的患者，通常选择乙状结肠永久性经皮造瘦，以避免出现肠吻合口屡；未接受放射治疗，且提肛肌水平以上的盆腔廓清术患者，可以考虑行肠吻合术。(3)盆底功能重建：目前国内外均有报道，通过采用自体组织以及材料组织方法等进行盆底功能重建后，填充修补缺失的盆底、会阴组织，可以改善患者生活质量及生存预后。专家推荐：盆腔廓清术应整体切除肿瘤和累及的临近盆腔脏器，保证手术切缘阴性，应重视泌尿系统功能、肠道功能及盆底功能重建术，可以降低并发症，改善患者生活质量。六、盆腔廓清术的围手术期管理及并发症防治在盆腔廓清术后，患者通常转移到重症监护病房(ICU)进行术后护
9、理。在围手术期需要积极纠正贫血，通过输注血制品及凝血物质，同时需要保证患者术后的能量及营养物质的输注。患者病情稳定后，可以转到普通病房进行后继康复治疗。在盆腔廓清术后，多达40%的患者出现一个或多个严重并发症(ClaVien-DindonI/IV级)，如脓毒血症、心肺并发症和伤口感染等并发症等。此外，盆腔廓清术患者还存在一些相对特殊的并发症，包括空盆腔综合征的后遗症、泌尿系统并发症、术后营养等方面。1、空盆腔综合征空盆腔综合征是指以会阴/阴道切口愈合不良、会阴疵、复杂性痿等为表现的一系列并发症的统称。在盆腔廓清术中需要进行盆底功能重建，如游离大网膜瓣、游离肌瓣/肌皮瓣、可吸收材料等进行盆底填充
10、，利用大网膜吸收包裹能力，可吸收材料的腹膜化，以及肌瓣/肌皮瓣隔离肠管与骨质粘连，降低术后肠梗阻、肠痿等空盆腔综合征的发生风险。2、泌尿系统并发症各种泌尿系重建后的早期和晚期并发症相似，主要是下尿路感染和肾盂肾炎、输尿管狭窄、尿石症、尿瘦，更罕见的是维生素B12缺乏和代偿性酸中毒。超过一半的泌尿系重建存在无症状菌尿，这些病例不需要抗生素治疗。回肠代膀胱与湿性结肠双腔造屡相比，泌尿系屡的发生率没有明显区别，但湿性结肠双腔造屡的总体并发症较少，比如败血症、盆腔积液，这可能与术中无小肠切除吻合相关。3、消化系统并发症盆腔廓清术后的消化系统重建并发症主要有肠梗阻、肠屡、造屡口相关并发症。造瘦口相关的并
11、发症如造口狭窄、出血、内陷、皮炎等，通过选择合适的造口位置、大小，严密缝合肠管与筋膜、皮下组织，保持造口皮肤干燥等措施可以降低相应并发症的发生。对于放疗后患者，通常不建议回肠代膀胱，可能会增加肠屡风险。4、盆腔廓清术患者的营养管理与其他腹部大手术的患者比，盆腔廓清术后患者通常在术后第一天开始全肠外营养，一旦患者胃肠道功能恢复，建议尽早恢复饮食，可适当增加肠内营养补充。有证据表明，与未接受口服营养支持的营养不良患者相比，口服营养支持可改善患者术后体重减轻。专家推荐：盆腔廓清术后并发症发生率高，需要多学科的综合管理,积极预防感染。通过泌尿系统功能重建，如回肠代膀胱术、湿性结肠双腔造等，降低造口感染
12、风险、改善患者生活质量；可以通过游离大网膜瓣、腹直肌瓣或其它类型肌皮瓣、可吸收生物网片等措施进行盆底功能重建，降低盆腔廓清术后盆腔积液、感染、盆腔脓肿等并发症，减少因空盆腔综合征继发的肠瘦、肠梗阻等严重并发症；同时需要重视患者术后营养状况及肠道恢复。七、盆腔廓清术的术后辅助治疗从复发性宫颈癌的辅助治疗上来考虑，主要分为放疗、化疗和免疫靶向治疗。放射治疗在复发性宫颈癌患者中关注热点在于术中放疗（IORT）,如果术中对于切缘阳性的部位进行IORT,可显著降低肿瘤复发率，提高术后生存率。虽然NCCN指南等国际指南针对晚期复发妇科肿瘤推荐了多种化疗方案，包括紫杉类、粕类、拓扑替康等单药或联合方案，但盆
13、腔廓清术术后辅助化疗的研究较少。国内外的研究在术后辅助化疗与患者预后的影响也不一致，因此对盆腔廓清术术后辅助化疗指征、方案、剂量及疗程等尚需进一步研究。专家推荐：盆腔廓清术后的辅助治疗尚无定论，术中放疗可降低切缘阳性念身化疗可能改善患者预后,对于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR表达的患者可以积极采用免疫治疗。八、预后及随访对有盆腔廓清术后的患者来说，随访的目的不仅仅是关于肿瘤情况的随访，还需要包括对于患者术后的生活质量以及并发症的随访及处理，提供社会心理和教育培训以改善生活质量。建议在盆腔廓清术后，前2年应每3个月进行一次复诊，第25年每6个月检查一次，需要根据每个患者的具体情况评估实验室以及影像学检查。九、小结盆腔廓清术是一种复杂的手术，在过去的几十年里，它已经从一种预后相对较差的姑息性手术，逐渐发展成为今天被认为是局部晚期或复发性宫颈癌患者的一种治疗选择。盆腔廓清术对于局部复发性宫颈癌的治疗效果是肯定的，严格掌握手术适应证，经过多学科团队合作，采取合适的手术方案优化，加强围手术期的护理，采用个体化的术后辅助治疗方案，可以延长患者的无瘤生存期及总生存期，并改善患者的生活质量。参考文献：中国研究型医院学会妇产科专业委员会.复发性宫颈癌盆腔廓清术中国专家共识.中国妇产科临床杂志.2023,24(6):668-672.
