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1、2024孕产妇产科脓毒症的诊断与治疗孕产妇脓毒症的识别与诊断仍然是产科医生面临的一个挑战。宜实施早期评估，一旦确诊，在第1小时内开始使用抗生素，纠正低灌注，进一步评估终末器官损伤，寻找病因和积极控制感染源可以降低孕产妇脓毒症的发病率和死亡率。如果患者处于脓毒性休克或对初始治疗无反应，则需要迅速启动多学科团队诊疗，以优化结果，这是降低孕产妇脓毒症发病率和死亡率的必要步骤。本文回顾和比较了关于产前、产时和产后脓毒症的诊断和管理，以为临床实践提供参考。一、定义产科脓毒症缺乏统一定义，不同定义在妊娠时期、感染类型及诊断标准方面差异较大。对脓毒症认识、定义和诊断标准历经演变，以往多以全身炎症反应综合征（
2、SIRS）为标准，但妊娠生理参数与SlRS明显重叠，并不适用于妊娠期妇女。各指南中定义产科脓毒症的术语各不相同，其中美国妇产科医师学会（ACOGXSMFM和SOMANZ将脓毒症定义为由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。二、流行病学目前产科脓毒症由于其定义及标准缺乏统一、中低收入国家调查研究较少、数据收集处理存在差异，加之文献报道较少等原因，缺乏对孕产妇脓毒症的全球流行病学描述。影响母体脓毒症发生、发展和预后的复杂因素，包括种族、气候、经济发展、医疗保健条件等，仍需进一步研究。2.1 危险因素妊娠本身即为脓毒症的危险因素，可分为产前、产时和产后3类。2.1.1 产前因素包括种族、初
3、产、多胎妊娠、低收入、不规律产检、营养不良、肥胖、贫血、慢性肝脏、肾脏或心脏病、糖尿病、慢性高血压、B族链球菌感染史、A族链球菌感染、辅助生殖技术、羊膜腔穿刺术或其他侵入性手术史；肥胖是产科脓毒症的独立危险因素。2.1.2 产时因素包括产程活跃期延长、胎膜破裂时间过长、宫口开全时阴道检查次数过多(5次使用产钳或负压吸引助产等，在分娩期间发生脓毒症的最重要的危险因素是紧急剖宫产。2.1.3 产后因素包括胎盘残留、乳腺炎等有关的产科并发症，及多种慢性并发疾病，包括慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭等。2.2 病因产科脓毒症中约30%的病例没有发现明确的感染源。产科脓毒症的病因与非产科人群不同，
4、住院分娩期间产科脓毒症最常见的感染源是泌尿系统、生殖系统和呼吸系统感染，而重症监护室（ICU）病房的非产科患者脓毒症最常见的感染源是呼吸道感染、腹部感染和血液感染。了解与每种脓毒症病因相关的潜在病原体对诊断、评估、抗生素使用及预后预测至关重要。引起产褥期脓毒症的主要病原体是大肠埃希菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和单核增生李斯特菌。病毒和真菌病原体都可导致母体脓毒症。与母体脓毒症相关的最常见的病毒性病原体是流感、水痘带状疱疹和单纯疱疹病毒。由病毒性感染引起的脓毒症患者通常表现为肺炎,但也可能表现为肝炎、脑炎、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征或脓毒性休克。某些病毒如SARS-CoV-2和严
5、重的水痘感染可能导致高死亡率。真菌性脓毒症虽不常见于孕产妇，但也是危重症中脓毒症的常见原因。孕产妇中真菌性脓毒症占普通人群中所有脓毒症病例的5%,是危重症患者中脓毒症日益常见的原因。值得庆幸的是，真菌，性脓毒症在产科患者中极为罕见。三、临床表现及诊断3.1 临床表现产科脓毒症可表现为多种症状，目前没有统一的标准来诊断产科脓毒症，但生命体征的改变是感染的早期表现。然而，这些早期生命体征的改变可能被认为是妊娠的正常生理变化，如心率升高和血压下降；此外，外部影响可能会进一步混淆临床症状。另外，母体脓毒症通常没有明确的感染源,这使得识别更具挑战性，并可能导致治疗和感染源控制的延迟。产科脓毒症的症状往往
6、是非特异性的，产科医生需要提高对临床症状和体征的识别能力，其中包括发热伴或不伴嗜睡、寒战、皮疹、腹痛、腹泻、呕吐、心动过速、呼吸急促、皮疹、剖宫产瘢痕感染迹象、子宫复旧延迟、腰痛、下腹部或盆腔疼痛、乳房充盈、阴道分泌物异常、咳痰、泌尿系统症状、缺氧、低血压、意识受损和对治疗无反应。3.2 诊断标准关于诊断标准，RCOG建议使用以下标准，包括：（a）存在感染和（b）以下一些临床症状或体征：体温38或低于36;心动过速（100min）;呼吸急促（20如min）;精神状态或意识水平改变；明显水肿或正液平衡（超过24h20mL/kg）;无糖尿病时高血糖（血糖7.7mmol/L）;白细胞计数（WBC）1
7、2109L11g4109L正常白细胞，10%未成熟形式；C反应蛋白（CRP）7mg/L;收缩压（SBP）90mmHg（1mmHg=0.133kPa）;平均动脉压（MAP）40mmHg;血清乳酸4mmol/L;末梢循环衰竭表现，如少尿、凝血功能异常、高胆红素血症、肠梗阻、血小板减少和肌酊水平升高。SMFM需要存在（a）感染和（b）终末器官损伤，而SOMANZ需要任何系统的功能障碍来诊断脓毒症。3.3 早期评估关于诊断，RCOG建议使用改良产科预警评分系统（MOEWS）,因为它有助于识别危重孕妇。MOEWS是一种简单的床边工具，但它仅被验证可用于绒毛膜羊膜炎的检测。SMFM和SOMANZ建议使用脓
8、毒症相关序贯器官衰竭评估（SOFA）/快速脓毒症相关序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分，及根据妊娠的生理改变适当调整的产科改良SOFA（omSOFA）评分，以彻底评估脓毒症孕妇的终末器官功能障碍。OmSoFA在澳大利亚广泛使用，根据临床数据（血压、呼吸频率和精神状态），可以快速诊断脓毒症。四、治疗4.1 初期管理RCOGxSMFM和SOMANZ在产科脓毒症的初始处理中均建议1小时集束化处理，建议在确认脓毒症状态后1小时内，根据当地环境的耐药性模式，立即启动经验性广谱抗菌药物的应用，并进行适当的液体复苏。RCOGxSMFM和SOMANZ还强调了早期识别感染源的重要性，以指导治疗，缩小抗生素治疗范
9、围，并最终减少抗生素耐药的发生。4.2 组织灌注不足的处理适当的组织灌注对正常的细胞功能至关重要，对于血乳酸含量大于4mmol/L或平均动脉压小于65mmHg的患者，提示器官低灌注不足，应迅速开始液体复苏。早期液体复苏可优化孕妇患者的心脏前后负荷和收缩力。晶体液体(如乳酸林格溶液或生理盐水)是主要的治疗方法，对于脓毒症的复苏初始输注量为30mLkgo血清乳酸的连续评估可作为组织灌注充足的信息标记。血清乳酸应至少每6小时评估1次,直到恢复正常(2.2mmol/L),早期纠正血清乳酸与生存获益相关。如果患者严重贫血或急性失血，可使用输血作为液体替代。4.3 血栓预防脓毒症和妊娠都是血栓形成的独立危
10、险因素。脓毒症或脓毒性休克患者静脉血栓栓塞的发生率高达37.2%在妊娠期使用低分子肝素是安全的，并可有效预防血栓栓塞。产科脓毒症的一些额外血栓风险与长期制动有关，建议进行下床活动。4.4 ICU入住指标一旦脓毒症被识别并初步评估，进行管理和快速升级护理是至关重要的。建议尽早咨询接受过传染病和重症医学培训的医生，以协助加强对患者的护理和管理。与无脓毒性休克的孕妇和产后产妇相比，脓毒性休克的孕妇和产后产妇的弥散性血管内凝血、精神状态改变、总胆红素大于40mg/L、3个或以上器官系统衰竭和孕产妇病死率显著更高。当平均动脉压始终低于65mmHg时，表明存在脓毒性休克。因此，密切监测生命体征，并采取措施
11、维持平均动脉压在65mmHg以上,是管理孕产妇脓毒症的基石。RCOG和SOMANZ指南认为，尽管有足够的液体复苏，但持续的低血压和全身低灌注是入住ICU的绝对适应证。此外，肺水肿、意识状态明显降低、多器官衰竭、未纠正的酸中毒、体温降低以及需要进一步的器官支持（如机械通气、气管保护和肾透析）,应及时转到ICUo4.5 控制感染源控制感染源是脓毒症治疗的一个重要方面，指尽可能多地清除感染病灶。感染源控制可以通过手术或引流，清除与感染相关的异物；或建立导管和静脉通路，以优化集中在目标解剖区域（如肾脏、血脑屏障内）的给药途径。对感染源的识别和指导治疗的延迟与超额病死率有关。感染源的控制包括有针对性的抗
12、生素方案、手术清创、分娩、甚至子宫切除术。应根据需要及时启动会诊制度或多学科团队诊疗（MDTh如果感染源已控制，但感染症状持续存在，应重新评估潜在的病因以及扩大诊断评估，考虑包括与脓毒症临床症状重叠的其他疾病，如糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎、肝功能障碍、肾上腺功能不全、药物或输血反应。4.6 胎儿监测在产科脓毒症中，胎心监测的目的不仅是为了评估胎儿的健康状况，而且还是为了检测宫内和胎儿感染（SOMANZ1根据SMFM和SOMANZ的研究，如果妊娠超过24周或26周，可以考虑行胎心监测。另一方面,RCOG仅指围分娩期,建议无论母体是否发热都应持续行胎心监护；根据胎心监护的变化（如新发的减速或基线变异
13、性的改变）应及时重新评估母体的状况。4.7 分娩时间与方式RCOGxSMFM和SOMANZ普遍一致认为，产科脓毒症不应立即终止妊娠，应全面评估母体和胎儿的状况，包括脓毒症的来源、对复苏的最初反应、宫内是否存在感染、胎儿健康状况、胎龄以及其他产科适应证，以确定最佳分娩时间和方式。当考虑绒毛膜羊膜炎时，SMFM和SOMANZ建议尽快终止妊娠。在预期早产的情况下，还应咨询新生儿科，以优化对新生儿的护理。如果胎龄小于34孕周，应考虑产前应用糖皮质激素，其对于降低早产儿呼吸窘迫综合征和围产期死亡发生率的作用已被证实。这一策略也应用于绒毛膜羊膜炎和早产，目前为止，没有强有力的证据表明其会显著增加产后脓毒症的风险。如果孕产妇有生命危险，不应为使用糖皮质激素而推迟终止妊娠时间。五、结语产科医生对脓毒症的认识或管理滞后将导致严重的不良妊娠结局，而产科脓毒症的早期识别与明确诊断是当前面临的难题。建议对存在危险因素的孕产妇实施早期评估，在确认脓毒症状态后1小时内，根据当地的耐药性模式，立即启动经验性广谱抗菌药物的应用，并进行适当的液体复苏，纠正低灌注,并进一步评估终末器官损伤；同时寻找病因、积极控制感染源。如果患者处于脓毒性休克或对初始治疗无反应,则需要迅速启动MDTo早期识别、快速反应、MDT是降低孕产妇脓毒症发病率和病死率的必要步骤。
