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1、2024心衰预防.治疗到康复指南建议随着我国人口老龄化加剧，我国心衰患病率呈持续升高趋势口L严重影响患者健康。指南对心衰的分期进行了更新，涵盖了从仅具有心衰危险因素阶段至终末期心衰阶段的整个事件链，并强调防治并重的理念2。心衰如何预防？一旦发生心衰，很难治愈或逆转,因此心衰的预防尤为重要。2022ACC心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、B、C、D四期，心衰的预防重在A期（心衰风险期）和B期（心衰前期）3oA期心衰风险期目前或既往无心衰症状/体征，但存在以下1种情况的患者：结构性心脏病充盈压增加C期症状性心衰D期心衰晚期尽管尝试了最优GDMT,患者仍有明显影响日常生活的症状，并反复住院有心衰
2、风险但目前或既往无心衰症状/体征,且无结构性/功能性心脏疾病或生物标志物异常的患者目前或既往有心衰症状/体征的患者有高血压、CVD、糖尿病、肥睇、心脏毒物暴露.心肌病遗传变异或心肌病家族史的患者尚未存在明确诊断但有危险因素且存在利钠肽水平升高效心肌肌钙蛋白持续升高图1.心衰分期心衰风险期（A期）是防治心衰的第一道防线，应积极控制高血压、糖尿病肥胖等各种危险因素，优化心血管疾病（CVD）治疗，对于2型糖尿病（T2DM）合并CVD或CVD高危患者应使用钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以预防心衰住院风险,如图13o由于A期患者缺乏与心衰相关的临床症状，患者乃至医生常对其危险性认识不足，因
3、此应加强医生防控各种心血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好这道防线的根本保障2。心衰前期（B期）是预防心衰的第二道防线，B期的心脏病变多具有可逆性或可控性，积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来说，所有对于A期的建议也适用于B期患者2,3。心衰风除期（A期）型尿病；CVD:心血管疾病；LVEF:左室射血分数； ACEl:血皆素张素转换BI）O）制剂；ARB:血管家张素受 体格抗剂；ICD:植入式心律转,看将A期改善生活方式及管理策略继续塞彻至B期图2.2022ACC指南对心衰A期和B期的管理建议心衰如何治疗？症状性心氯心衰C期患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、
4、降低死亡率。近年来，国内外各大指南均根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）4o那么，对于不同类型的心衰该如何治疗？权威心衰指南这样说：01、HFrEF患者的治疗指南指导的药物治疗（GDMT）是HFrEF药物治疗的主要手段3。随着DAPA-HFxEMPEROR-Reduced等一系列研究的发布，SGLT2i在心衰治疗领域的获益备受关注5。2021ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药至此，心衰基石药物从原来的金三角变为新四联，开启了HFrEF心衰治疗新四联时代。同时，2
5、021ESC指南指出，对于所有HFrEF患者，首先推荐新四联用药，再进行个体化调整。指南也不再强调用药顺序，而是建议尽早应用“新四联，然后再逐个滴定剂量5,6。2023ESC心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新，将继续延用2021ESC心衰指南的推荐。表1.2021ESC心衰指南推荐的HFrEF患者药物治疗推荐推荐等级证据级别2022ACC心衰指南也指出，针对HFrEF患者的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB,受体阻滞剂.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i四类。对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在T2DM,建议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时
6、将HFrEF的GDMT以初始（低）剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺序开始治疗，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量3。02、HFmrEF和HFpEF患者的治疗长期以来，HFPEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患者治疗的ACEI/ARB、B受体阻滞齐厢MRA均未被具有足够统计学效应的随机化临床试验证实可以改善HFPEF患者的临床预后2。直到EMPEROR-Preserved研究和DELlVER研究结果的发布，SGLT2i恩格歹U净和达格列净被大型随机对照研究证实能改善HFmrEF和HFPEF患者的预后0。基于此，2023ACCHFpEF共识推荐,若无禁忌证，所有H
7、FpEF患者都应启动SGLT2i治疗7;2023ESC心衰指南对HFmrEF和HFpEF患者的治疗进行了重点更新，指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗,以降低HF住院或心血管死亡风险,且是最高级别推荐（IA类推荐）8;2023HFpEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFpEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（推荐强度：强，证据质量：A）4。表2.2023ESC心衰指南推荐的HFmrEF和HFpEF药物治疗推荐推荐等级证据皴别心衰合并症应如何处理？OK心衰合并糖尿病或慢性肾脏病合并糖尿病的心衰患者预后较差9,建议优先选择安全性好又能减少心衰相关事
8、件的降糖药物。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议，所有T2DM合并慢性心衰（HFrEFxHFmrEF和HFpEF）患者均应接受SGLT2i进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险9。2023心衰指南指出，推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险8。表3.2023ESC心衰指南推荐的心衰合并症治疗推荐推荐等级证据级别1A对于T2DM和CKD患者，建议使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩格列净），以降低HF住院或CV死亡风睑对于T2DM和CKD患者，建议使用非奈利酮以降低HF住院风险02、心衰合并高血压HFrEF合并高血压的治疗和血压正常患者类似，在HFrEF
9、患者中不受控制的高血压较为罕见，如需进一步降低血压，可以考虑氨氯地平和非洛地平。高血压是HFPEF患者的重要病因,包括ACEI/ARB、受体阻滞剂|、CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可降低心衰的发病率。心衰如何康复？慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制（包括戒烟处方），以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。其中运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要点，也是难点10。运动处方的制定要遵循包括6大要素的总原则：运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度和注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动.平衡运动及呼吸
10、机训练。对大多数慢性心衰患者，在3-4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到3-7代谢当量（MET）-hwk10o运动处方种类内容如下10：1 .有氧运动种类包括：步行、跑台、功率车等，也可以结合自身条件，选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。2 .抗阻运动种类包括：等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样，可采用克服自身体质量训练，或借助于使用各种设备，包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机。3 .柔韧性运动种类包括：动力拉伸和静力拉伸。4 .呼吸肌训|练包括：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训练。共识建议，慢性心衰患者运动康复目前倾向于早期活
11、动，对于慢性心衰急性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发因素、优化药物治疗外,若患者不存在活动禁忌的情况下,建议早期活动，建议低强度抗阻运动（小哑铃、弹力带、沙袋）、关节松动、呼吸机训练，目前是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症10o参考文献：1 .中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018J.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.2 .郭艺芳.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读J.中国全科医学,2022,25(17):2051-2054.3.2022AcC心衰指南H
12、eidenreichPA,etal.Circulation.2022May3;145(18):e10334 .周京敏,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023J中国循环杂志,2023,38(04):375-393.5 .王志燕，等.2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读J中华心血管病杂志,2021,49(12):1252-1255.6 .McDonaghTA,etal.EurHeartJ.2021Sep21;42(36):3599-3726.7 .KittlesonMM,etal.JAmCollCardiol.2023May9;81(18):1835-1878.8 .McDonaghTA,etal.EurHeartJ.2023Aug25:ehad195.9 .MarxN,etal.EurHeartJ.2023Oct14;44(39):4043-4140.10中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会.慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识J中华内科杂志,2020,59(12):942-952.
