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1、2024短暂性脑缺血发作的病因和发病机制及早期处理短暂性脑缺血发作病因和发病机制的新认识TIA的病因与缺血性脑卒中基本一致，本节不作赘述。TIA的发病机制并未完全阐明。血流动力学性脑动脉末梢低灌注、微血栓-栓塞和脑动脉痉挛都可能引起TIA0此外，由于目前使用的TIA定义还不完善，部分持续时间短暂的小梗死、小出血，在缺乏敏感诊断手段时也被归为TIAo但一般认为，主要的发病机制为血流动力学性远端低灌注和微血栓-栓塞。因此，需要强调TIA是一个有着不同病因和机制所导致的临床综合征，而不是一个独立的疾病。治疗时应高度重视其病因与发病机制的探讨。不同发病机制相应的临床特点血流动力学性远端低灌注型TIA是
2、在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的动脉远端一过性脑供血不足引起的，当血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生，血压升高脑灌注恢复时症状即缓解。微血栓-栓塞型TIA的栓子来源可以是心脏的附壁血栓脱落，也可是大动脉粥样硬化斑块破裂后脱落的微小栓子随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即表现为短暂性神经功能缺失症状。临床上，血流动力学型和微栓塞型TIA的表现有所不同（表-1）。表1血流动力学性末梢低灌注型与微血栓-栓塞型TIA的临床特点分型发作频率持续时间临床症状血流动力学型较密集较短暂较刻板微血栓-栓塞型较稀疏较长较多变短暂性脑缺血发作的早期管理短暂性脑缺血发作需要紧急干预一不争的事实
3、(一)TIA与脑卒中TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素之一。一直以来，我们都被告知TIA后90天完全性卒中的风险为12%20%,伴有颈动脉(ICA)狭窄的TIA患者，如果ICA系统发生TIAz2年内病灶同侧卒中的危险率高达50%,如果首次缺血症状为视网膜TIA,卒中危险率为17%o新近的研究结果更加加强了这种印象。Rothwell汇总分析了2项基于人群的研究牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目(OSCP)和2项随机对照试验英国TIA阿司匹林研究(UK-TlA)和欧洲颈动脉外科研究(ECST)的结果，发现在2416例近期发生卒中和卒中前有过TIA的患者中,23%(549例/241
4、6例)在卒中发病前有过TIA(OXVASC为18%z0SCP为15%zUK-TIA为23%zECST为26%)/7%发生在卒中当天，9%发生在卒中前1天，43%发生在卒中前1周内，并且这个时间间隔规律在各项试验之间的一致性较高。2009年EXPRESS研究发现，通过对TIA患者的急性期管理，能够明显降低TIA后90天内致死性和致残性脑卒中的发生率,并能减少TIA后脑卒中的住院率和住院天数，且使平均住院费用降低了624美元。2015年CHANCE研究亚组分析对发病在24小时之内的高危TIA和轻型卒中患者90天随访发现，双抗治疗组（氯毗格雷+阿司匹林）患者改良Rankin量表（mRS）和美国国立卫
5、生院卒中量表（NlHSS）评分改善均优于单抗治疗组（阿司匹林）,认为双抗治疗组改善残疾的获益主要来源于紧急干预，提示高危TIA和轻型卒中患者早期处于卒中复发的高危状态，采用双抗治疗避免了很多致残性卒中的发生。2016年，一项共纳入4700例TIA患者的前瞻性研究发现，90天的卒中发生率仅为3.7%o即使在1年后，卒中的风险也仅为5.1%o有趣的是，1年后的复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的发生率也仅为6.2%。而且该研究共有2/3的患者其ABCD2评分大于4分，提示早期启用卒中急救中心和抗血小板药物有助于显著降低TIA患者的卒中风险。（二）TIA与其他血管事件TIA后不仅易发生脑卒中，还
6、可能发生其他心血管事件。一项基于人群的研究发现，TIA后90天内卒中、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%oClarkTG等对290例TIA患者进行为期10年的随访，结果显示，18.8%的患者发生脑卒中，而27.8%的患者却死于心肌梗死或冠心病。这提示TIA不仅影响神经系统，而且是心脑血管病的共同危险因素。因此，SaccoRL等提出全血管风险因素的概念，指出这些危险因素不仅会引发脑血管病，还可能引发心脏病及周围动脉粥样硬化性疾病。因此，基于目前的研究结果，TIA需要紧急干预已经成为一个不争的事实。短暂性脑缺血发作患者的住院选择一利大于弊对于TlA患者是否需要住院治疗，目前也是存在争议，往往因国
7、家、地区和医院的不同而有不同的决策结果。支持住院者认为，TIA患者会因为各种原因被误诊，其他疾病也可表现为TIA,如颅内肿瘤、脑出血、失神发作等。所以，所有可疑TIA患者应该住院进行重新评估，以进一步明确诊断和及时治疗。住院可以更好地完善相关检查如血管及其危险因素的评估，并予以相关的干预。欧洲颈动脉外科试验(ECST)和北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)证实，对于入选的缺血性事件患者来说，在2周内实施干预是最有效的。有症状的患者应尽早进行血管评估，实施手术的时间越早，获益越大。同时，住院可以监测病情变化，一旦病情发展为脑梗死，则立即行静脉溶栓或血管内取栓治疗。因此，2011年，美国国
8、家卒中协会TIA治疗指南中，明确以下TIA患者需要收入院治疗：发作24-48小时内以备卒中复发时启动静脉溶栓治疗、频繁发作、持续时间1h、并有血液高凝状态、症状性颈动脉狭窄50%、心源性(如房颤)、高ABCD2评分者。反对住院者则认为，对疑似TIA患者进行评估的目的，是进一步确定诊断并且进行有效的二级预防，从而减少患者发生缺血性脑卒中的可能性。认为病情相对稳定的TIA患者不需要入院治疗，选择诸如紧急TIA门诊或观察单元等机构，可获得与住院等同的效果。而且，门诊治疗更能够节省原本就紧张的医疗资源。此外，TIA患者需要进行详尽的健康教育，在私人门诊，患者能够得到相对详细的防治意见和建议。国外的私人
9、医生和患者的关系更加密切，所以患者可以得到一个更加个性化并且非常详细的建议。而对于国内患者来说，门诊医生要注意TlA患者健康教育的重要性，给出和住院时类似的建议，但是目前国内门诊在健康教育方面做的并不理想。最后，患者不入院治疗能够避免一些医疗引起的问题，比如院内感染及年老体弱患者对医院的不适应，以及由此带来的精神心理问题。基于TIA是神经科急症这个事实，我们应意识到TIA与脑卒中、急性冠脉综合征一样属于临床急症，必须给予高度的重视和积极处理。我国现阶段由于门诊患者太多，而无法对TIA进行规范和详细的诊治，且由于社区医疗的认识水平和诊治能力和健康教育水平的局限，TIA患者应该收人院检查和治疗。其
10、中，明确是高危的患者，更应该收入病房进行诊治。因此，中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范(2016)提出了如下操作建议：新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗。(I)ABCD2评分3分。(2)ABCD2评分02分，但不能保证系统检查2天之内能在门诊完成的患者。(3)ABCD2评分02分,并有其他证据提示症状由局部缺血造成。短暂性脑缺血发作后卒中风险的评估一机遇与挑战并存由于TIA和卒中之间的间隔时间可能很短，因此能否识别那些有发生早期卒中高度风险的患者将直接影响TIA处理的有效性。ABCD评分系统的研究历程和证据2005年英国牛津大学Rothwel
11、l等设计了一个基于患者年龄、血压、临床特征和症状持续时间的ABCD评分系统，总分为6分,评分为56分是提示存在卒中发生的高度风险(表1-2-3)。该评分主要用于评价TIA后7天内的卒中风险。ABCD评分对住院TIA患者30天内卒中发病风险的预测能力结果显示,ABCD评分越高,30天内卒中发生率越高：ABCD评分分别为02、3、4、5、6分时，卒中风险分别为0、3.5%、7.6%、21.3%和31.3%;ABCD评分56分者30天内卒中风险是ABCD评分4分者的8倍。该研究提示，临床使用ABCD评分预测TlA后卒中风险的可靠性较好，能较好地识别早期卒中风险较高的患者。不过，由于未纳入其他重要危险
12、因素，例如糖尿病、颅内或颅外动脉狭窄等，导致其预测精确性降低。随着人们对TIA认识的不断深入，在临床工作中发现某些ABCD评分60岁III1I或压（B）收斓乐14OmmHg或舒张I1I11ffi90mmHg临床症状（C）单侧无力22222不伴无力的声语障碍III1I症状持续时间（Dl6Omin22222IO-59min1III1幡尿病（D2）有1I11双K(7d内)TIA(D)有22影像学检衣（!）同例颈动脉狭窄50%2DWI检查出现高信号32总分0-60*7O-IO0-90-13注：ImtnHE33322P近年来的研究表明，DWI异常和大动脉狭窄是卒中的独立危险因素，并发现它们与ABCD2评
13、分相结合可进一步提供对TIA后卒中风险的预测价值。基于以上证据，研究人员对ABCD2评分进行补充和修订，并于2010年制定了ABCD2I评分系统，即在ABCD2评分基础上加入DWI缺血性病灶或CT图像存在急慢性缺血病灶（3分）,总分为10分。同年，一项多中心研究在ABCD2评分的基础上，增加双重短暂性脑缺血发作及脑和颈动脉影像学异常两项指标所组成的新评分一ABCD3-成像（ABCD3-1）评分。ABCD3-1评分总分013分。其中,03分为低危风险，47分为中危风险，8-13分为高危风险。2016年的一项汇总分析纳入了16个队列研究的2176例TIA患者，比较了ABCD2、ABCD2-I和AB
14、CD3-1三个评分量表对危险分层及发病早期（2天和7天内）风险预估。结果显示：ABCD2-I评分相较于ABCD2评分对于早期2天内卒中风险的预测更好，而ABCD3-1评分对于早期2天内卒中风险的预测又比ABCD2-I评分和ABCD2评分要好。因此，增加了影像学检查的ABCD2-1评分和ABCD3-I评分在评估TIA后早期卒中风险方面，预测值均高于ABCD2评分。ABCD评分系统应用的局限性1.ABCD2评分应用的局限性：首先，ABCD2量表采用大样本队列，其中小血管病变导致的缺血性脑卒中居多，所以亦会产生偏倚。对于大血管狭窄的患者，ABCD2量表的预测价值明显下降甚至无明确的预测价值。其次，近
15、年研究发现,ABCD2评分4对于预测之后1周内卒中再发的特异性很低(35.4%)。少数研究表明约1/3的假性卒中患者，首次的ABCD2评分40最后，ABCD2评分量表对于TIA患者是否合并特定卒中危险因素的辨别能力较差。新近一项荟萃分析纳入了29个研究的13766例TIA患者，发现ABCD24组的患者中约有14.8%合并颈动脉中重度狭窄，而ABCD24组的患者中约有15.4%合并颈动脉中重度狭窄;ABCD24组的患者中约有13%合并房颤,而ABCD24组约为20%o也就是说,高风险组和低风险组合并颈动脉狭窄或房颤的患者数是相似的而且约有1/5的复发性卒中发生在低风险组。如果按照标准4分作为分界
16、点，应用这个评分或许会因此遗漏那些症状性颈动脉狭窄而需要紧急血管内介入治疗或支架治疗的患者，或是遗漏那些合并房颤而需要尽早启动口服抗凝治疗的患者。2.ABCD2-1和ABCD3-1评分应用的局限性：由于ABCD2-I和ABCD3-1评分对影像设备要求相对较高，对尚缺乏MRI设备的基层医院应用价值不高。同时，虽然大型医院具备这些检查设备，由于相对较长的预约时间可能会影响TIA的早期评估和干预。目前没有研究表明任何一种危险分层的工具有识别短期卒中风险的能力。因此，对于那些疑似TIA或无法准识别的TIA患者，与其纠结应用哪种风险高低的评分，不如加强TIA门急诊的流程管理，让所有表现为TIA的患者都立即得到卒中专业人员的评估，从而及时排除假性卒中，并能够保证让真正的TIA患者得到及时合适的卒中二级预防治疗。
