《心内科病毒性心肌炎疾病诊疗精要.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内科病毒性心肌炎疾病诊疗精要.docx（15页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、心内科病毒性心肌炎疾病诊疗精要一、概述病毒性心肌炎系心肌中有局限或弥散性的急性、亚急性或慢性炎性病变。致病因子为多种病毒，其中以柯萨奇B（简称CB）病毒感染最多见。近年发现除病毒直接作用于心肌外，并存在细胞（主要为T细胞）介导免疫的致病作用，加重了对心肌的损害。主要病理变化为心肌纤维间有炎性细胞浸润,心肌纤维变性，细胞发生溶解或坏死，病变常涉及心肌起搏及传导系统。临床表现取决于病变之广泛程度，轻者可几无症状，重者可突发猝死或演变成扩张性心肌病。近一二十年来，本病的发病有逐年上升的趋势，以青年及少儿发病率为高。本病在中医属“心痹、心悸、怔忡”范畴，危重者可归之于“心力衰竭、厥脱”范畴。二、病因病
2、理本病因于外感诱发的内伤疾病，其发病涉及内外二因。外因为心邪病毒（简称“邪毒”），此为六淫时邪，均具有从外感受、四季皆可发病、有表证等相同处，但邪毒还有侵心性、易耗气伤阴（血）、深伏不易骤除、反复缠绵等特点。内因为正气虚弱、心气不足，其形成固与体质有关，然多数起于劳累诱因，所谓“劳则气耗:本病的病理机制为心气虚弱，肺卫功能失调，时邪病毒乘袭，心脏御敌之力削弱，邪毒得以入血循脉、客留舍心，心脏之气不得其正而发病，其中心气虚弱为关键因素。心气虚弱，日久伤阴，可致气阴两虚；心气虚弱，运血无力，可致瘀血阻滞心病及脾，一则气血生化乏源，而致心脾气血两虚；一则脾病失健，水湿不化，痰湿内生；若心虚及肺，卫外
3、失固，可反复感受外邪，致使病情反复发作，迁延难愈；若心虚及肾，命门火衰，不能制水，水邪泛滥肌肤则水肿，凌心射肺则见喘逆危证；若心阳暴脱则可致猝死。综上可知，心气虚是影响本病发生、发展、转归、预后的基本病理。三、诊断我国目前尚不能普遍开展病原学检查，因此主要依靠流行病史、临床资料以及排除其他心脏病而做出诊断。（一）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏症状体征上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏病症状体征如心悸、胸闷、心前区疼痛，活动后呼吸困难，以及重度乏力等，严重者有充血性心力衰竭表现，甚或出现阿-斯综合征；心脏听诊发现舒张期奔马律，具有一定诊断价值;其他尚可出现第一心音明显减弱
4、，心脏扩大，心脏收缩期杂音，心包摩擦音。（二）半数以上有心律失常以各类早搏和传导阻滞最多见，如多源、成对室早，窦房、房室、束支传导阻滞；尚有自主性房性或交界性心动过速，房扑、房颤，阵发性或非阵发性室速、室扑、室颤。（三）有心肌损害的参考指征两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.OlmV或ST段抬高或出现异常Q波病程中血清CTnI或CTnT,CK-MB明显增高；超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。（四）病原学检查（1）急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。（2）取患者间隔2周以上的2份血清，当第二份血
5、清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍，或一次抗体效价1：640为阳性，1：320为可疑阳性（具体值不同实验室可有差异）。（3）病毒特异性IgMl:320者为阳性,如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染；但若仅有血中肠道病毒核酸阳性，则可能为其他肠道病毒感染。四、鉴别诊断（一）风湿性心肌炎风湿性心肌炎具有心脏以外的表现，如游走性关节炎、皮下小结、环形红斑等，心脏瓣膜可闻及特异性杂音，红细胞沉降率、抗链球菌“0”增高。（二）冠心病冠心病发病年龄多在50岁以上，有动脉粥样硬化的易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，发病缓慢，冠状动脉造影可资鉴别。（三）甲状腺功能亢进症有甲亢病史，甲状
6、腺功能检查可助鉴别。（四）二尖瓣脱垂综合征心脏听诊及心脏超声检查可助鉴别。（五）中毒性心肌炎中毒性心肌炎发生在细菌感染过程中，有细菌感染的病史和典型的临床表现，随着感染的控制，心肌炎的表现也得以缓解。五、并发症（一）心律失常超过50%患者可并发心律失常，一部分相当顽固，极少数严重者为高度房室传导阻滞，室性心动过速可危及生命。（二）心力衰竭部分患者进入慢性期后，心脏进行性扩大，心功能减退,形成慢性充血性心力衰竭。少数重症患者在急性期内可突发急性左心力衰竭，出现急性肺水肿，救治不及时可致死亡。（三）心源性休克重症患者心脏泵功能衰竭，使心排出量急骤降低而导致全身脏器组织血流灌注不良，周围循环衰竭，救
7、治不及时可迅速致死。六、中医证治概要本病多虚实夹杂，病初以邪实为主要矛盾，实中夹虚,治疗重在祛邪，兼以补虚，时时顾护心之气阴。在辨证正确的情况下大胆使用补气药，且量要大，不能因急性病而不能补，即使夹有外感，一般阴虚、火旺、痰热等证在用解表、滋阴、清热化痰的同时，仍可用补气药，只是用量要适当控制；病变中后期以正虚为主要矛盾，基本病理特征为气阴两虚，兼余邪留恋，治疗重在扶正，调补心之气血阴阳，兼清余邪。本病后期，病变累及多个脏腑，包括心、肺、肾、肝、脾等，同时病变中产生的痰浊瘀血等病理产物反过来对包括心脏在内诸脏腑产生有害影响，因此，对本病重在治心而不专于心，调理受累之脏腑，清除病理产物，有助于促
8、进心脏功能恢复。由于心主血脉之功能失常，病程中常夹有显性或隐性的阴（血）虚血瘀证，故治疗本病时常佐以滋阴养血，活血通脉之品。本病源于本之正虚，卫外功能低下，极易因反复外感而复发，并且每复发一次，病变加重一次，正气愈伤。故在病愈后，当继续扶正为要，如常服玉屏风散、生脉散，有助于提高正气，俾正气旺盛，卫外充实，以绝复发之由。七、辨证施治（一）分型施治1.邪毒扰心主症：发热，或微恶风寒，咽痒喉痛，肌肉酸痛常较明显，或咳嗽咳痰，心悸胸闷，心前区隐痛，气短乏力，汗出心烦。舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数或数。治法：疏风清热解毒，益气滋阴宁心。处方：银翘散合生脉饮加减。银花IOg,连翘12g,板蓝根15g,荆
9、芥10g,丹参15g,生甘草6g,太子参15g,麦冬12go阐述：银花、连翘、板蓝根清热解毒；荆芥疏风发汗逐邪；太子参、麦冬益气滋阴，扶正达邪；丹参养血活血，因心主血，心被邪侵，血行必受其碍，活血则有利正气恢复,又可助驱邪之力；生甘草清热解毒，助正达邪。若表邪重,恶寒、畏风明显，苔薄白者，加防风10g,紫苏10g；咽喉痛甚，加桔梗6g、山豆根10g；湿热蕴脾，症见泄泻腹痛，苔黄腻者，加黄连5g、木香10g、黄苓12g；心络不和，症见胸痛者，加炒延胡索12g、矶郁金12go气虚甚，症见心悸怔忡者,加炙黄芭12g、炙甘草9g。2,心气虚弱主症：心慌，胸闷隐痛，气短乏力，不耐活动，自汗,易外感。舌质
10、淡，苔薄白，脉细弱或结代。治法：补益心气。处方：举元煎加减。党参12g,炙黄芭15g,炒白术12g,炙甘草6g,当归10g,炙桂枝6g,炒白芍10g,苦参15g。阐述：党参、黄芭、白术、甘草补益心气；桂枝、白芍调和营卫，固表止汗，甚符难经：“损其心者，调其营卫”之旨；桂枝温通心阳，又可增强益气功能；当归养血活血,行血中瘀滞；苦参辨病用药，抗病毒、抗早搏，尚能制约以上药物的温热燥性之弊。若气虚甚，见气短乏力明显者，加太子参12g,增加黄芭用量至30g；气虚及阳，症见肢冷不温、怕冷者，加仙灵脾12g、熟附片6g；气阳欲脱，症见气喘，倚息不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，加熟附片10g,人参I
11、Og（另炖），煨龙骨30g,煨牡蛎30g；瘀血较显，见胸痛、舌紫者，加三七9g,丹参15g；兼脾胃不和，症见脱痞、便滤者，加木香9g、砂仁3g（后下）。3 .气阴两虚主症：心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，失眠多梦，口舌干燥，咽部不适。舌淡尖红少津，苔薄白或淡黄，脉细数或结代。治法：益气滋阴，养心安神。处方：人参芍药散加减。太子参15g,炙黄芭15g,麦冬10g,玉竹10g,白芍10g,炙甘草5g,山萸肉10g,石菖蒲10g,板蓝根30go阐述：太子参、黄芭、炙甘草补心气；麦冬、玉竹、白芍滋心阴；山萸肉益气滋阴，收敛正气；石菖蒲宁心安神;板蓝根清利咽喉，清热解毒。若阴虚明显，症见烦扰不宁,手足心热
12、者，加生地15g、莲子心3g。夹有痰火，症见口苦、苔黄腻者，加黄连3g,竹沥半夏10g；本证进一步发展至气血阴阳俱亏时，症见面黄无华、畏寒者，加炙桂枝9g、阿胶IOg（洋化）、当归10g,去玉竹、板蓝根，增甘草量为10g；夹有瘀滞，症见胸痛，舌质黯红或瘀斑瘀点者，加丹参15g、炒延胡索12g；兼胃气郁滞，症见脱痞闷胀，纳少不馨者，加陈皮9g、炒枳壳IOgo4 .心阳虚损主症：心悸气短，怔忡，动则气促，胸憋闷疼痛，形寒肢肿，面色虚浮，面白无华。舌淡胖，苔白，脉细沉迟，或结或代。治法：温阳益气，活血利水。处方：参附汤合右归饮加减。人参10g（另煎），制附片10g,熟地12g,山萸肉12g,枸杞子1
13、0g,杜仲10g,肉桂6g,益母草15g,炙甘草6g。阐述：以参、附、桂温阳散寒，益气强心；熟地、山萸肉、枸杞子、杜仲补益心阳；阳虚血滞，血不利则为水，取桂枝、益母草活血以利水。水肿严重加车前子30g（布包）、玉米须1020g;心胸疼痛，加降香10g,失笑散10g,三七10g；喘甚不得卧加亭茂子30g；汗多不止加炙黄芭3060g,浮小麦30g；若阳损及阴，阴阳两虚者，可加麦冬10g.五味子5g；如出现面色苍白，喘促不宁，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，为正气不支，心阳暴脱，宜中西医结合抢救，中医亟宜回阳救逆，改用参附龙牡四逆汤：吉林红参30g,制附片30g（先煎20min）,干姜10g,炙甘草1
14、5g,生龙牡各30go（二）中成药1 .生脉注射液适应证：适用于本病气阴两虚证。用法：生脉注射液2060mL加入5%或10%葡萄糖注射液250500mL内静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。2 .丹参注射液适应证：适用于本病表现血行失畅者。用法：丹参注射液2040mL加入5%或10%葡萄糖注射液250500mL内静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。3 .黄茯注射液适应证：适用于本病表现气虚证为主者。用法：本品2030mL加入5%或10%葡萄糖注射液25050OmL内，静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。4 .参附注射液适应证：适用于本病心阳虚损证。用法：本品4080mL加入5%或1
15、0%葡萄糖注射液25050OmL中，静脉滴注，每日1次，1015d为一疗程。5 .补心气口服液适应证：适用于本病气虚为主证者。用法：本品每次IOInL,口服，每日2次。6 .滋心阴口服液适应证：适用于本病心阴不足证。用法：本品每次IOnIL,口服，每日2次。7 .心可舒适应证：适用于本病兼有瘀血证及胃气不和者。用法：本品4片，口服，每日3次。8 .心宝适应证：适用于本病心阳虚证，尤适宜心跳缓慢者。用法：本品每次2粒，口服，每日2次。9 .双黄连口服液适应证：适用于本病急性期及本病兼外感风热证者。用法：本品每次IOInL,口服，每日2次。八、特色经验探要（一）专家经验1 .急性期治疗（1）以清热
16、解毒、凉血活血为主：热毒侵心是本期的关键，故治疗以清热解毒、凉血活血为主。本期治疗以祛邪为主，解毒祛邪一定要彻底，不应因肺卫表证的消除而过早弃用解毒之剂，务求彻底清除隐患，以免温热毒邪留恋心肺,使病情反复。药用金银花、黄苓、板蓝根、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参、葛根、枳壳、郁金、炒麦芽等。（2）注重怯邪，益气养阴贯穿始终：以“清热利湿化痰，活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路，紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键辨证施治，消除病邪，保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛茅子、贯众、虎杖等；常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、慧萩仁、半夏等；常用活血化瘀之品
17、为红花、丹参、川茸、赤芍等。针对发病之本，益气养阴贯穿本病治疗的始终，即使在本病早期，邪气较盛，用药亦不忘顾护心脏，临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄茂等。2 .恢复期（1）以益气养阴、活血化瘀为主：病毒性心肌炎恢复期温热毒邪犯心，损伤心气，烧灼心阴而多表现为气阴两伤、瘀血阻滞。治宜益气养阴，活血化瘀。药用黄芭、麦门冬、丹参、赤芍、川茸、红花、当归、葛根、枳壳、郁金、炒麦芽等。(2)重视调理肺、脾：在早期常出现肺脏功能失调，肺心同病。故邪实为主时，以宣肺、降气、清热、化痰为“调理肺脏”之法。若肺气不足，卫外不固时，以益气固表为“补肺”之法，同时在本次疾病痊愈后，再
18、坚持服用1周的中药以固表护肺，常以玉屏风散加减治疗。脾为心之子，子病及母，影响心的功能，调理脾胃是提高本病疗效的一个途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治，如脾阳虚弱，治宜补中燥湿，胃阳不足则宜温胃振阳，脾阴虚则着重养营和血,胃阴不足则偏重养阴清热，才能使脾胃生机蓬勃，化源充足,心有所养。3 .慢性期以益气养阴或温阳益气为主，佐以活血化瘀、养心安神。(1)气虚血瘀：治宜益气活血通络。予生脉饮合血府逐瘀汤加减，人参、麦门冬、丹参、赤芍药、桃仁、红花、当归、桂枝、郁金、炒麦芽等。(2)阴虚内热：治宜养阴清热。予补心汤加减，生地黄、玄参、丹参、天门冬、麦门冬、酸枣仁、柏子仁、当归、茯苓等。气虚加太子
19、参、黄芭；火旺可加黄连、竹叶。(3)心阳不振：治宜温阳益气。予参附汤加味，人参、制附子、桂枝、甘草、白术、干姜、补骨脂、仙茅、淫羊着等。4 .活血化瘀贯穿始终温热毒邪既伤心体又伤心用，致心气不足，血行鼓动无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，又是致病、加重病情的重要因素。瘀血存在于病毒性心肌炎发生发展的全过程，活血化瘀应贯穿于本病的治疗始终。其通过多年大量的临床观察，活血化瘀药对病毒性心肌炎所致心脏扩大有回缩功效，并具有显著改善左心功能的作用。5 .知常达变，妙用祛风药物病毒性心肌炎患者多感风、寒、湿邪而发，在重视调护正气的同时，兼用祛风药，用防风、独活、羌活、苍术
20、等祛除体内余邪。意在借风药辛散走窜之性，使邪除有路可循。6 .结合现代药理学研究用药在辨证论治的基础上，结合现代中药药理研究选择药物,在临床中常重用黄茂，对缩短本病病程，改善心肌损伤有着积极作用，常用量为3060g,恢复期、后遗症期还可以用黄芭单味煎水长期服用。中药治疗心律失常虽不如西药作用迅速，但对心律失常的影响及症状改善有作用，且不良反应小，因此在心律失常患者中，可选用苦参、黄苓等具有抗心律失常作用的中药以“对症治疗”。心跳次数减少时常慎用可以减缓心率的中药，如桑寄生、丹参、苦参等，而选用玉竹、甘松、炙甘草等可以提高心率的中药或心宝等中成药，生山楂既防滋腻之品碍胃，又可调节心律失常。（二）
21、关于心律失常的治疗心律失常每为相当部分患者前来就诊之主诉。在发病初期，经及时治疗，心律失常常随一般情况的好转而渐次消失。而在慢性期遗留下的心律失常则往往较为顽固而不易根治,心电图显示各类期前收缩、心动过速、房颤及房室传导阻滞等，其原因多由于心之气血阴阳失调，并累及心、肾等脏腑，或夹痰饮瘀血等，多属虚实杂夹而以虚证为主。应把握好寒热虚实和标本缓急，对证属气虚血少，阴阳失和，心动悸,脉结代明显者，宜选仲景炙甘草汤益气养血，滋阴复脉，该方寒热并调，临证时视气血阴阳之偏衰略作增损，方中炙甘草、生地、大枣皆宜大量，少则效果不显。对于属痰浊痹阻胸阳者，宜涤痰宽胸，选用瓜萎萩白白酒汤合温胆汤，适当配人苦参、
22、胆星、龙齿等加强化痰、镇惊宁神。对痰瘀交阻，宜化瘀祛痰，旋覆花、郁金、丹参、桂枝等为常用药物。在方药中适当配伍经现代药理证实具有降低心肌异位节律点的自律性、调整房室间传导和不应期以对抗心律失常作用的中药，也属必要。如对快速性心律失常，适当选择苦参、万年青、功劳叶、蚤休、琥珀和生脉饮口服；对缓慢性心律失常适当选择红参、甘松、附片、桂枝、北五加皮、细辛、远志等。有学者主张参考现代药理研究成果，选择某些可以增加心肌血流量和抑制心肌异位兴奋灶的兴奋性以及折返运动的药物，并对这些药物给予辨证指导下加以选择。如对热毒偏盛者选择苦寒之大青叶、蚤休、苦参、万年青，心阳不振选温阳之附子、淫羊麓、北五加皮等。有学
23、者根据心律失常的机制为心肌异位兴奋灶的兴奋性增加，认为与“风胜则动”有一定联系，重视标本兼顾，心肝同治，在补养心脏方药中加入息风镇肝药全蝎、娱蚣、白菠藜、石决明、青龙齿等，经临床验证取得了一定的疗效。总之，病、证结合，多法多方多药齐下，通过对机体脏腑气血阴阳之整体调节，扶正祛邪、通滞化瘀，可消除导致产生心律失常的病理基础,提高心肌之应激阈值，皆有利于心律失常的治疗。九、饮食调护患者以正虚为主，饮食宜清淡易消化而富于营养，宜富含维生素与蛋白质，少吃多餐。忌过于饱食而加重心脏负担,忌烈酒、浓茶、咖啡与辛辣等刺激物。可适当选择以下食疗方。(1)莲子粉粥：莲子肉去皮带心50g,桂圆肉30g,冰糖适量，先将干莲子磨粉，水调成糊入沸水中，并入桂圆煮成粥，加糖，于临寐前服用，本方补益心脾以安神。(2)赤小豆、莲子、桂圆肉、小米适量煮粥食，适用于心悸、胸闷、乏力者。(3)猪心1个,红枣20g,党参30g,炖服，23dl次，可益气养心。(4)生地黄粥：生地汁30g,与白米同煮粥。可养心阴、退虚烦、定心悸。（5）龙眼枣仁英实汤：龙眼肉、炒枣仁各IOg,英实12g,煮汤睡前饮服，可养心脾，安心神。
