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1、最新NlCE指南解读：产时保健2023年9月英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)发布了产时保健指南，内容涵盖了分娩期间和产后立即对母婴进行的护理，它主要针对怀孕37至42周期间分娩的无并发症的妇女，旨在规范产时护理行为，改善母婴结局。其对我国保障母婴健康安全、提高母婴健康服务质量有一定借鉴意义，特别是对于基层医疗机构母婴护理实践具有指导作用。主要从以下五个方面进行介绍。一、贯穿于整个分娩过程的人性化护理推荐：医务人员应尽早与孕妇及家属讨论分娩时的偏好和护理选择，并建立分娩计划书。信息缺乏是妨碍妇女正确接
2、受或寻求孕产期保健的主要因素之一。由于孕产妇及家属接受信息及途径较多，其专业性和正确性上无法保证，因此指南指出孕妇应在分娩前被告知临产征象、产程中可能出现的情况、如何应对宫缩痛以及在紧急情况下该怎么做、怎么联系到医务人员等分娩相关知识。并建议医务人员应在产前尽早与孕妇及家属讨论她们在分娩期间的偏好和护理选择，共同完成分娩计划书。推荐：赋予孕产妇知情决策的权利，提供连续性护理模式与分娩陪伴，营造被尊重、倾听的分娩氛围。确保孕产妇被赋予知情权并参与到分娩护理决策中，使其得到足够的尊重及重视，她才会给予充分信任并表达自己的想法，因此建议与孕产妇及其家属建立融洽关系，初次见面应自我介绍并询问她对分娩的
3、需求和期望，接下来的护理中，保持冷静、自信和专业的态度，以孕产妇为核心，时刻尊重女性个人空间、隐私和尊严，询问孕产妇的感受并对分娩计划书上的内容保持沟通交流，且操作前知情同意，操作后交待下次回访时间。保持护理的连续性和一致性，以及医护患之间相互信任的关系，是患者获得有效、合适护理的关键。二、个性化分娩镇痛推荐：非药物镇痛具有安全性更高、更方便可行的优点，可贯穿全产程，提高总体效益，且费用较低。由于每个孕产妇的社会背景、宗教信仰及身体情况等不同，其对疼痛的感受、表达以及对疼痛缓解的需求都是不同的。医务人员需意识这一点，采用不同的疼痛缓解策略。非药物镇痛主要包括心理支持治疗、物理按摩放松、穴位针刺
4、镇痛、经皮电神经刺激仪、水中分娩等。医疗机构可根据自身情况及孕产妇情况个性化进行开展。推荐：全身麻醉药物镇痛有呼吸及反射抑制的风险，需密切监测母儿反应;椎管内分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，但仍需告知孕妇相应的益处风险，并进行额外监护。分娩镇痛的药物包括各种局部麻醉药物及全身麻醉药物，给药的途径包括全身给药及局部注射，目前最广泛使用的是硬膜外镇痛。硬膜外分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，需充分告知相应益处风险及对分娩的影响。指南建议告知内容：(1)硬膜外麻醉比阿片类药物缓解疼痛有效，但需要调整或更换药量与种类以达到更好效果；(2)硬膜外麻醉过程中并发症包括严重的产
5、后头痛，但与产后长期背痛无关；(3)硬膜外麻醉不会延长第一产程、提高计划外剖宫产率，但可能会延长第二产程、提高阴道助产率；(4)镇痛前需要建立静脉通道且医务人员会进行更加密切的监测，因此孕妇的活动度可能会降低。三、产程管理推荐：临产后首先建立全面的母胎初步评估，动态严密监测产程进展，及时发现并处理异常征象。初步评估的内容包括：(1)母体评估：回顾包括产前筛查结果在内的所有产检记录并查看分娩计划；评估是否存在胎儿缺氧的产前或产时危险因素；测量并记录孕妇生命体征，询问其宫缩情况并讨论疼痛缓解方案；核查是否有B族链球菌感染而需要使用抗生素。(2)胎儿评估：询问孕妇过去24小时内胎动情况；触诊孕妇腹部
6、，以确定宫底高度、胎产式、胎先露是否衔接以及宫缩频率和持续时间；宫缩后立即听诊胎心至少1分钟。推荐：进入第二产程后的用力时机及分娩体位，应在严密监测母胎状况的基础上，采取孕妇最能接受且感觉舒适的方式。无论是否行椎管内镇痛，平躺可能会导致孕妇体位性彳氐血压和减少胎盘循环血量，因此鼓励孕妇采用最舒适非平躺的姿势进行分娩。WHO推荐在胎心监护正常、孕妇状态良好的情况下，如果胎儿先露部位于S2以上和（或）非枕前位时，孕妇没有迫切的用力意愿时可密切观察。但近年来对接受了硬膜外镇痛的初产妇进行的多中心随机对照研究及系统综述显示接受硬膜外镇痛的初产妇，延迟用力对分娩方式不会有影响，但会增加绒毛膜羊膜炎及脐血
7、低PH值的风险，因此2019年ACOG及2020年中国正常分娩指南建议对于接受椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时应指导孕妇用力。推荐：采用宫缩剂加强宫缩、延迟钳夹脐带、控制性脐带牵引的方法积极处理第三产程。第三产程应注意监测产妇生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，并且综合评估产妇面色、呼吸以及关注她的主诉，准确估计出血量。积极处理第三产程的具体措施包括：（1）使用宫缩剂加强宫缩：胎儿出生后和钳夹脐带之前立即给予10单位缩宫素肌肉注射，若产前使用过缩宫素，则5单位缩宫素3-5min缓慢静脉注射,对有出血高危因素的产妇则可采用5单位缩宫素加500g麦角新碱肌肉注射，需排除麦角新碱使用禁忌
8、。（2）延迟钳夹脐带：胎儿娩出后1-5min钳夹脐带，新生儿窒息需要复苏时立即断脐。（3）控制性脐带牵引，即在胎盘出现剥离征象后再配合宫缩进行牵引，过早牵拉脐带存在脐带撕裂、胎盘部分脱离、子宫内翻等风险。四、产后出血管理推荐：动态评估产前及产时高危因素。产后出血的危险因素:（1）产前因素：既往产后出血超过IoOOmL或需要输血；胎盘植入；先兆子痫；产前孕妇血红蛋白水平35kgm2;多产（4次）；产前出血或胎盘早剥;子宫过度膨胀（例如，多胎妊娠、羊水过多）；子宫异常（例如子宫肌瘤）；低置胎盘。（2）产时因素：用缩宫素或前列腺素催引产；第一产程或第二产程延长；败血症；阴道助产；肩难产；胎盘滞留。需
9、要注意的是，指南增加的新建议是在出生前一个月服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRl）抗抑郁药可能会导致产后出血风险增加，这应作为出血和血栓风险评估的考虑。推荐：选择产后出血的一线治疗药物时需考虑已在第三产程积极管理时使用过的部分药物而调整后续用药，必要时提供产后出血进一步治疗。当产后出血时立即呼救团队，并留置尿管、按压子宫、使用强效宫缩剂及静脉补液等急救处理。持续评估失血量和产妇生命体征，及时发现出血原因。给予药物作为产后出血的一线治疗，同时考虑到哪些宫缩剂已经作为第三产程积极管理的一部分。当出血未得到及时控制时,应检查胎盘胎膜完整性和软产
10、道裂伤并有效处理，同时考虑监测凝血功能以及输注血液制品，当药物及宫腔球囊压迫均不能止血，应及时进行手术治疗。五、产后管理推荐：新生儿娩出后立即评估呼吸、心率等情况,并根据新生儿复苏指南确定是否需要及如何复苏。若新生儿状况稳定且无并发症，鼓励产妇在分娩后尽快与其进行皮肤接触，并在Ih内开始母乳喂养，避免母婴分离。分娩现场的医务人员确保每年都参加了新生儿复苏课程培训，分娩环境要有相应的复苏设备及包括转运途径在内的应急预案。新生儿娩出后，记录1min和5min的Apgar评分，对于呼吸、心率等异常的新生儿立即行新生儿复苏并抽取脐动、静脉血进行血气分析，持续评估新生儿状况，直到病情好转和稳定。若新生儿
11、状况稳定且无并发症，鼓励母婴尽快进行皮肤接触，如果产妇身体状况不佳，鼓励其分娩伴侣进行皮肤接触，皮肤接触时要用温暖、干燥的毯子或毛巾盖住新生儿，确保新生儿呼吸通畅，并告知产妇及家属如何保持其气道的通畅。鼓励分娩后Ih内开始母乳喂养，避免母婴分离。推荐：产后对产妇的生命体征、宫缩、恶露、膀胱充盈及麻醉阻滞情况进行观察与记录，并持续评估产妇的心理状况。产后产妇评估内容：（1）观察并记录产妇生命体征；（2）检查子宫收缩和恶露情况；（3）关注排尿是否成功，产后6h后，若扪及产妇膀胱充盈且经诱导后无法自主排尿，则建议导尿；（3）与产妇的每一次接触都应对其情绪及心理状况进行评估；（4）检查接受过硬膜外麻醉的产妇是否可以在最后一次加麻醉剂量后4h内进行直腿抬高。如果无法做到，则请联系产科麻醉师进行紧急复查。
