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1、最新妇科单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作模式临床应用单孔腹腔镜技术具有操作难度大、学习曲线长等问题，为降低妇科单孔腹腔镜手术的操作难度，专家们提出了单孔腹腔镜镜下联合体外操作的新模式，在保留传统开腹手术及腹腔镜技术的优点、降低手术难度的同时改善手术治疗的效果。近期，中国医师协会妇产科医师分会妇科单孔腹腔镜全国科研协作组制定了妇科单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作模式临床应用专家共识。一、妇科单孔腹腔镜手术存在的问题1、操作技术难度大单孔腹腔镜手术时多个手术器械均通过同一切口平行进入，操作三角极度减弱，外加器械相互干扰、长度不够及操作柄在体外拥挤等因素，极大地增加了手术操作难度。2、影像设备及手术器械
2、的局限单孔腹腔镜入路平台费用较高，增加了患者的经济压力。另外，可弯曲的腔镜器械夹持力较弱，很难做到精准操作，难以满足手术需要。3、适用人群的局限既往认为，过度肥胖、反复盆腔手术史、中孕期以上、巨大盆腔肿块、恶性肿瘤及多发或巨大子宫肌瘤患者为单孔腹腔镜手术的相对禁忌证。专家意见：妇科单孔腹腔镜手术近几年发展迅猛，在临床上的应用日益广泛。但是，单孔腹腔镜的手术操作技术难度大，影像设备及手术器械存在局限，适用人群有一定局限。这些因素限制和阻碍了妇科单孔腹腔镜手术的进一步应用与推广。只有完善手术操作模式，进一步降低手术难度，研究开发更新、更适合的手术设备与器械，同时镜下联合体外操作模式的提出和临床应用
3、可能会有效解决目前妇科单孔腹腔镜手术存在的诸多问题，才能更利于单孔腹腔镜技术的发展与进步。二、镜下联合体外操作技术产生背景为有效规避有关单孔腹腔镜手术技术的问题与不利因素，将病灶暴露于切口保护套外或提拉于切口下，如传统开腹手术一样直视触摸下进行病灶的切、录!）、缝等精细操作，更利于降低手术难度。专家意见：单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作手术模式的产生，可有效规避传统妇科单孔腹腔镜手术的难点与不足，降低手术难度，提高手术效率,在临床实践中显示出独特的优势和良好的应用前景，但尚需不断拓展手术适应证。三、镜下联合体外操作技术临床应用现状专家意见：初步证据表明，单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式不仅是安全可
4、行的手术方式，甚至对于某些妇科疾病来说可能是目前医疗诊疗模式中相对优选的手术方式。这种联合操作模式在卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、输卵管疾病、妊娠期卵巢肿瘤、卵巢交界性或恶性B中瘤的治疗中发挥一定的作用，且体现出一定的优势，其适用范围有望进一步推广扩充。但是，其远期安全性和有效性，尚需进一步研究证实，尤其是针对卵巢交界性/恶性肿瘤的患者，单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式治疗的远期肿瘤学结局尚不清楚，仍需谨慎选择。因此，术者仍需结合自身的技术水平及患者的病情综合考虑，在确保患者安全的前提下慎重选择这一联合手术模式。四、镜下联合体外操作技术的适应证与禁忌证单孔腹腔镜镜下联合体外操作技术与传统妇科单孔腹腔镜
5、手术的适应证及禁忌证基本等同。而对于某些疾病，采用单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作技术更显优势。1、适应证(1)子宫疾病：子宫肌瘤、子宫腺肌病/腺肌瘤、子宫切憩室、子宫瘢痕妊娠。(2)卵巢疾病：卵巢囊肿、卵巢良性肿瘤、卵巢交界性肿瘤、妊娠合并卵巢肿瘤。(3)输卵管疾病：输卵管妊娠、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、输卵管通液、输卵管结扎、输卵管再通等。2、禁忌证(1)严重的心、脑血管疾病及肺功能不全；(2)严重的凝血功能障碍、血液病；膈疝；(4)晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。专家意见：如同其他手术技术一样，妇科单孔腹腔镜镜下联合体外操作技术的适应证及禁忌证的选择都是相对的和动态发展的，会随着科学技术的
6、发展而不断变更。妇科单孔腹腔镜镜下联合体外操作技术适应证的选择要做到个体化，综合考虑患者、病情、术者以及术式等四个要素。正视自身的技术水平，重视患者及家属的意愿，慎重选择手术适应证，有效规避手术禁忌证，在保证手术效果的同时，尽量避免并发症的发生。五、镜下联合体外操作技术要点1、术前评估(1)建议选择患者的BMI24kgm2;(2)根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，麻醉前病情评估I-III级；(3)手术前盆腔超声等相关影像学诊断明确并有手术指征；(4)影像学及肿瘤标志物排除晚期恶性肿瘤风险；(5)无合并重度盆腔粘连；(6)根据疾病不同进行个体化评估。2、术中处理首先可在腹腔镜下进行全面探查
7、，确认操作部分、范围后转为体外操作模式，并尽可能在体外模式下完成手术操作。对于无法体外操作的部分，可再次转为镜下操作。最后使用腹腔镜探查,对腹腔进行止血、冲洗等操作。专家意见：单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式具有个体化、多样化的特点,在对患者进行充分的术前评估后，根据患者的具体情况制定不同的手术方案。对于既往存在手术史留有腹壁瘢痕的患者，可巧妙选取腹壁瘢痕下端小切口(或横行切口)入路，体外操作模式处理附件区病变或子宫前壁肌瘤十分便捷；当病变位置较高或肌瘤位于后壁，选取经脐入路或瘢痕上端小切口入路，可有效避免盆腔内脏器与手术器械汇集问题，采取镜下操作模式更具优势。单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式术中
8、应根据患者具体情况合理选择手术入路和操作模式，术中优先选择体外模式进行手术操作，可有效缩短手术时间、减少出血。若操作到无法牵拉至手术切口的部位或牵拉张力过高时，可随时根据术中情况判断是否转为镜下操作，镜下操作与体外操作根据术中需要，灵活转换操作模式，促进手术顺利进行。六、镜下联合体外操作技术注意事项1、充分的术前评估经过充分的术前评估，选择合适的手术患者，可在规避单孔腹腔镜不足和局限的同时降低手术难度，减少患者创伤，快速而安全地完成手术。2、重视术者技术培训对术者的技术培训必不可少。规范的手术技术培训，是医疗技术安全开展的基础。3、重视无菌及无瘤原则除了需要重视无菌原则，还要重视无瘤原则。采取
9、各种保护措施，防止术中肿瘤溢出，最大程度地降低医源性播散的发生率。具体方法：(1)动作轻柔：防止粗暴牵拉过程中肿瘤挤压、破裂；(2)隔离囊液及肿瘤：术中穿刺吸引囊液的位置需纱布围绕隔离，吸引孔四周分离钳钳夹，轻轻提起，防止囊液流出；(3)主要操作环节尽量体外完成，如囊肿剥离及缝合部分可体外完成，直视下操作既可减少手术难度，又可减少肿瘤溢出的发生；(4)剥离组织取出时需套标本袋：切除的组织标本放入标本袋，经脐孔取出，以减少破碎瘤体的种植概率。专家意见：单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式，患者的选择尤为重要，同一种疾病因病变位置，大小，是否存在盆腔粘连，是否同时合并妊娠等不同情况，可选择的治疗方式各有不同，只有充分的术前评估及规范的医疗技术培训，才能给患者最佳治疗方案，结合术中无菌原则和无瘤原则的贯彻实施，使更多患者受益于这种新型联合操作模式的发展。来源：中国医师协会妇产科医师分会妇科单孔腹腔镜全国科研协作组.妇科单孔腹腔镜手术镜下联合体外操作模式临床应用专家共识几中华腔镜外科杂志(电子版),2023,16(4):200-209.
