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1、最新多囊卵巢综合征患者孕前.孕期及产后管理多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的具有生殖、代谢、心理特征的生殖内分泌代谢性疾病。为降低PCOS患者妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生率，改善其孕前健康状况尤为重要，因此，建议所有PCOS患者孕前充分进行风险因素评估并予以干预，以提高生育能力，促进健康生育。本共识通过对PCOS患者孕前、孕期和产后的规范管理，旨在减少妊娠期并发症、合并症及不良妊娠结局的发生，保障母婴安全、降低出生缺陷发生率。一做好体重管理，纠正PCOS的内分泌代谢紊乱1.1 调整生活方式，规范体重管理肥胖或超重是PCOS患者的重要临床特征之一，38%88%的PCOS患者超重或肥
2、胖，而肥胖和超重会加重PCOS患者的代谢异常，增加妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）的风险，并且可能造成流产、早产、低出生体重、大于孕龄儿（LGA）等不良妊娠结局，即使孕期严格控制其体重增长，发生LGA的风险仍较高。建议所有PcOS患者在孕前都应计算体重指数（BMl）,评估是否存在体重过低、超重或肥胖，孕前有效的体重管理可显著降低妊娠期并发症的发生风险，改善妊娠结局。需要注意的是生活方式的改善及体重管理不限于孕前，而应同时贯穿于整个孕期。由于目前缺乏专门针对PCoS孕妇的孕期增重目标，建议参照妊娠期高血糖诊治指南(2022)第一部分根据不同孕前BMl制定妊娠期增重目标，见表1。表1我国不
3、同孕前BMl孕妇的推荐妊娠期增重目标孕前BMl总增长范南()孕早期增长(kg)孕中晚期周体币:增长中位数(范围)(kg)低体雨11.0-16.0WZo0.46(185)(0.37056)正常体市8.014.0Z00.37(18.5-24.0)(0.26-0.48)超市：7.()11.02.00.30(24.0-28.0)9.02,04).30孕期运动可显著降低GDM及妊娠期高血压疾病的发生风险。孕期和孕前运动的程度和频率稍有不同。建议在安全前提下，鼓励没有运动禁忌的孕妇进行适量体育锻炼，不推荐高强度运动、身体接触运动以及跌倒风险较高的运动(如拳击、骑马等)。不推荐有先兆流产、子宫颈机能不全、胎
4、盘低置状态、心脏病等体育活动禁忌者孕期进行运动。1.2 改善内分泌代谢紊乱即使非肥胖的PCOS女性也可发生糖脂代谢紊乱。所有PCOS患者孕前需评估是否存在胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，孕前3个月应进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，正常标准参照世界卫生组织1999年糖代谢状态分类，如异常则进行相应管理。临床上常用的评估方法包括稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）计算公式为空腹胰岛素（mUL）X空腹血糖（mmol/L）/22.5和量化胰岛素敏感指数（QUICKI）计算公式为1Log空腹胰岛素（mUL）空腹血糖（mg/dl）,但参考范围目前无公认的界值或切点，一般依据所研究特定人群
5、的胰岛素抵抗参数的最高四分位数或胰岛素敏感性参数的最低四分位数作为胰岛素抵抗的切点或界值。共识意见1：推荐所有PCoS患者在孕前应进行评估及干预。重视PCOS患者的孕前及孕期体重管理，并根据孕前BMI制定个体化的孕期增重目标。推荐对孕前超重或肥胖、合并代谢紊乱者通过生活方式进行减重，以改善妊娠结局。二、精细调控血糖，减少代谢相关母胎并发症的发生血糖管理是PCOS患者孕前及孕期管理的重点。推荐对育龄期PCoS女性进行规范的孕前孕期糖代谢评估与筛查，并实施严格的全程血糖管理。2.1 糖代谢筛查建议所有PCoS女性孕前3个月内应进行胰岛素释放试验及OGTT检查，评估是否存在胰岛素抵抗和糖代谢受损，如
6、有异常可通过改善生活方式、调节饮食、控制体重等方式干预达标后再考虑妊娠。2.2 糖代谢异常管理PCOS是发生2型糖尿病的独立危险因素，合并胰岛素抵抗的PCOS患者建议给予生活方式干预的基础上，必要时联用二甲双服纠正胰岛素抵抗。对已明确存在2型糖尿病且正在使用降糖药物的PCOS妇女，在计划妊娠前可将二甲双服调整为胰岛素，也可知情同意下继续使用二甲双服，但需要注意胃肠道反应。三、定期血脂检测，多学科共同管理PCOS患者脂代谢异常发病率可高达70%,以血胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低为主要特点。目前，尚无妊娠期脂代谢异常的诊断标准，各家医院血脂的参考值范围也不相同，故建议参照各自医院的参考标
7、准进行诊断。对于孕前或孕期合并脂代谢异常的PCoS患者，建议与内分泌科、临床营养科医生共同管理。共识意见2:血糖的管理是PCOS患者孕前及孕期管理的重点。建议所有PCOS患者孕前进行胰岛素释放实验及OGTT检查，评估胰岛素抵抗及糖代谢状况，并通过改善生活方式、控制体重、服用二甲双服等方式积极干预纠正后再考虑妊娠。建议孕早期和孕2428周重复进行OGTT检查,同时需注意孕期血脂的定期检测及管理。四、严格管理血压，降低妊娠期高血压疾病的风险PCOS患者高血压发生率可高达13.1%,较非PCOS患者增加1.75倍。PCOS患者妊娠后发生妊娠期高血压疾病的风险较非PCOS女性也显著增加，推荐PCoS女
8、性孕前和孕期进行全程血压监测及管理。4.1 血压监测育龄期PCOS患者血压的监测应从备孕开始并贯穿于整个妊娠期。建议采用定期诊室血压监测和家庭血压监测相结合模式，定期的诊室血压监测，备孕期在妇科内分泌、不孕症或辅助生殖门诊完成，孕期则在常规产前检查时完成。建议同时采用家庭血压监测，这样可更全面、客观地了解和掌握血压的真实情况及变化趋势。若发现血压异常，可进一步完善动态血压监测。4.2 血压管理PCOS患者无论是慢性高血压还是妊娠期高血压，当血压升高达140/90mmHg,建议降压治疗。对于PCOS孕妇的降压应注意个体化，力求平稳降压，为保障胎盘血流灌注，降压后血压应不低于130/80mmHgo
9、此外，PCOS患者孕前门诊或首次产前检查时都应仔细排查是否存在子痫前期高危因素；对PCOS孕妇妊娠期任何时候出现血压升高，都应高度警惕是否存在子痫前期，以达到子痫前期早发现、早干预。对于发生子痫前期的PCOS孕妇目前建议遵循子痫前期管理原则，休息镇静，积极降压、解痉，有指征地利尿及纠正低蛋白血症，严密监测母儿情况，防治严重并发症，适时终止妊娠。共识意见3:推荐育龄期PCOS女性在孕前及孕期全程进行血压监测及管理，建议采用诊室-家庭血压结合的监测模式，及时诊断和治疗高血压，并警惕子痫前期的发生。五.个体化分娩及产后管理，降低母儿近远期不良结局5.1 分娩期管理目前，尚无循证医学证据表明PCoS孕
10、妇适宜的终止妊娠时机及方式，但PCoS孕妇易发生孕前糖尿病(PGDM)及GDMx巨大儿及子痫前期等，因此，终止妊娠时机及方式应个体化。5.1.1 分娩时机未发生妊娠合并症及并发症的PCOS孕妇分娩时机同一般普通孕妇。目前，尚无PCOS孕妇发生妊娠期高血压疾病及糖代谢异常时分娩时机的循证医学推荐，发生妊娠期高血压疾病者建议结合妊娠期高血压疾病诊治指南（2020），综合孕周、病情、母儿整体状况的评估及医院救治水平，个体化确定最佳终止妊娠的时机，发生PGDM和GDM者建议参照妊娠期高血糖诊治指南（2022）第二部分，根据血糖控制方式、血糖控制情况、是否使用胰岛素及是否伴发血管病变等情况个体化决定分娩
11、时机。5.1.2 分娩方式PCOS患者即使发生了妊娠期高血压疾病（重度子痫前期等）、PGDM.GDM等，也不是剖宫产的指征，需根据患者的病情综合考虑，可适当放宽剖宫产指征。PCOS患者需警惕巨大儿，胎儿大小与骨盆相称者建议阴道试产，但应注意缩短产程防止滞产；头盆不称者建议剖宫产。5.1.3 分娩期注意事项（1）对发生糖耐量受损或PGDMxGDM患者，注意血糖监测及胰岛素的合理使用。（2）注重血压的监测，警惕血压升高及产时子痫前期/子痫的发生。（3）阴道分娩者，密切监测胎心率的变化及产程进展，注意排除是否存在头盆不称、肩难产等。（4）积极预防产后出血。共识意见4:PCOS孕妇未发生妊娠合并症及并
12、发症时分娩时机及方式同一般普通孕妇；若发生PGDM及GDM、巨大儿及子痫前期等，其终止妊娠时机及方式应个体化，分娩期应注重血糖、血压监测，警惕头盆不称、肩难产，积极预防产后出血。5.2 产后管理鉴于PCOS孕妇产后肥胖及2型糖尿病风险高，产后应鼓励母乳喂养。PCOS患者孕期有血糖、血压异常或有相关临床表现者，产褥期内应继续监测血糖、血压，存在异常及时诊治；并且要重视PeOS孕妇产后血栓风险评估，根据血栓评分积极采取相应的血栓预防策略。针对有代谢紊乱的PCOS患者，停止哺乳后在控制体重的同时到妇科内分泌就诊，根据代谢紊乱状况予以相应的治疗，以避免远期并发症的发生。产后要注意避孕，哺乳期建议采用工
13、具避孕如避孕套、宫内节育器，停止哺乳后建议采用复方口服避孕药，可以起到调节月经和避孕的双重目的。PCOS患者的新生儿应纳入高危儿管理，特别注意血糖的监测及保暖等处理，以及重视子代远期随访。共识意见5:PC0S需要长期管理，不仅需重视产褥期内血糖、血压、血栓等情况的评估，而且还应加强产妇远期糖尿病及高血压的筛查与随访，注意产后避孕及内分泌代谢紊乱的纠正，预防远期并发症的发生，加强子代健康随访。六、其他6.1 心理健康管理推荐关注所有PCOS患者的心理健康，特别是高龄、肥胖、有胰岛素抵抗及高雄激素临床表现的患者，要加强孕前焦虑和抑郁筛查，采取积极的干预措施改善焦虑和抑郁状况。6.2 流产预防推荐使
14、用孕激素制剂给予黄体支持，建议排卵或移植后即时开始，直到出现胚芽胎心搏动后酌情停用。PCOS孕妇出现阴道流血、下腹疼痛等症状时，首先需结合超声、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）排除异位妊娠，若确诊为先兆流产建议予以孕激素制剂治疗，定期复查血hCG和超声，可用药至无症状后2周；对既往有流产史者建议用药至上次流产孕周后的2周。6.3 孕期特殊用药6.3.1二甲双那二甲双服被推荐用于非孕妇和孕前PCOS妇女，以辅助体重控制、纠正胰岛素抵抗、促排卵等。一般在妊娠确诊后停止使用二甲双服。由于二甲双服可以通过胎盘进入胎儿体内，因此，其孕期应用的安全性受到关注。我国妊娠期高血糖诊治指南（2022）明确提出了二
15、甲双服孕期使用的适应证和禁忌证。对于已经被诊断为GDM/2型糖尿病并且单用胰岛素血糖控制不佳者；或孕妇因主客观条件无法使用胰岛素，且同时无二甲双服的使用禁忌证时，充分沟通并知情同意后使用二甲双服控制血糖。需注意的是，二甲双服禁用于1型糖尿病、肝肾功能不全，心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。6.4 .2阿司匹林自1978年首次报道阿司匹林对子痫前期的预防作用，目前阿司匹林已被广泛用于子痫前期高风险人群的预防。PCOS患者子痫前期发生风险增高,但缺乏PCOS孕妇口服阿司匹林预防子痫前期的循证医学证据。对于存在子痫前期高危因素的PCOS孕妇，可以在妊娠早中期(妊娠1216周)开始每天服用小剂量阿司匹林(50-150mg),依据个体因素决定用药时间，预防性应用可维持到妊娠2628周，甚至妊娠3436周。共识意见6:二甲双服对改善PCOS孕前代谢紊乱和孕期并发症和合并症方面确有效果。建议结合病情，由产科和生殖内分泌科医生共同商议决定孕期是否使用二甲双服。对于存在子痫前期高危因素的PCOS孕妇，建议给予小剂量阿司匹林。PCoS患者孕前、孕期及产后管理流程图见图1。图1PCoS患者孕前、孕期及产后管理流程图本文来源多囊卵巢综合征患者孕前、孕期及产后管理中国专家共识(2023年版)J.中国实用妇科与产科杂志，2023z39(11):1106-1113.
