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土试表混凝土用砂检测委托单委托编号:委托单位见证单位湖工程名称单位工程名称产地进场日期年月曰种类河砂取样日期年月日规格中砂取样地点代表数量n取样数量kg20kg样品状态正常（）异常（）使用于强度等级的混凝土样品编号/检测周期/委托参数主要检测参数其它检测参数细度模数含泥量泥块含量石粉含量氯化物堆积密度表观密度贝壳含量含水率吸水率有机物轻物质坚固性碱集料反应压碎指标依据标准备注1、按规定留样是口否口2、按约定留样是口否口见证人：见证人证书编号：见证日期：年月0取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人:收样人:接收口期:年月日
