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门诊病人病情知情告知书病员姓名性别年龄住址于年月日时分在我院门诊科就诊初步诊断:告知患者:为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化，以及不可预计的意外情况。医生建议（或医嘱）:以上建议,请患者或亲属充分了解后签字。告知医生20年月日患者意愿:经过医师的详细告知，我（或家属）己充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负，与医院及经诊医生无关,特签字为据。患者签名:（盖右拇指手印）家属签名:与患者的关系:20年月日
