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1、门脉高压性胃病研究进展2024摘要：门脉高压性胃病(Portalhypertensivegastropathy,PHG)是各种原因引起门静脉高压导致的胃黏膜非炎性病变，常见于肝硬化门脉高压症,可并发消化道出血，是肝脏疾病中除食管胃底静脉曲张引起消化道出血的第二大原因，严重者可危及生命。近年来，国内外对有关PHG的发病机制、诊断和治疗进行了相关研究，本文对研究进展进行了综述。门脉高压性胃病(Portalhypertensivegastropathy,PHG)和食管胃底静脉曲张是门静脉高压的常见并发症。PHG主要继发于肝硬化门脉高压症，也可见于非肝硬化门静脉高压。PHG在肝硬化患者中发病率为20%
2、80%,其中10%15%可并发消化道出血川，急性消化道出血可出现呕血、黑便，严重者危及生命；慢性消化道出血常表现为缺铁性贫血2。内镜是诊断PHG的主要方法其特征表现为马赛克征或蛇皮样外观3。PHG组织学特征为胃黏膜及黏膜下毛细血管、静脉扩张充血，无明显炎症浸润。发病机制多认为与门静脉高压、胃黏膜屏障功能削弱等有关，幽门螺杆菌(HelicobactorpylorizHP)感染及肝功能分级在PHG发生、发展中的作用仍存争议。此外，食管胃底静脉曲张患者进行内镜下治疗，PHG会加重2o降低门静脉压力是PHG的主要治疗目的，首选药物治疗。药物治疗失败后，可采取经颈静脉肝内门腔静脉分流术(tranqUgU
3、Iarintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)、外科手术及内镜治疗衡乍为补救性措施。肝移植可控制PHG难治性出血，逆转肝功能4。近年来发现，内镜下止血措施在PHG治疗中有一定疗效。一、PHG的发病机制1 .门静脉高压：PHG发病机制尚无定论，但大多学者认为门静脉高压是PHG发生的必要条件。门静脉压力升高时，静脉回流受阻，胃黏膜下毛细血管充血扩张，血管通透性增加，血浆外渗，导致大量动静脉短路开放，动脉血氧饱和度降低，引起胃黏膜缺血、缺氧，局部胃黏膜损伤5。研究发现，通过药物、TIPS或手术治疗降低门静脉压力后,PHG可得到改善,提示门静脉高压在PHG发生、发展中起
4、着重要作用6。另外，研究发现食管胃底静脉曲张患者行内镜治疗，如套扎及硬化剂注射等后，PHG可加重，这可能与血流重新分布导致门静脉血流增加、压力升高有关2。2 .胃黏膜屏障功能削弱：PHG患者多存在有不同程度肝功能受损,灭活门静脉血流中的有毒物质能力下降，导致内毒素血症。内毒素激活激肽系统，使组织缺血、缺氧，细胞代谢障碍，胃黏膜屏障功能削弱。前列腺素(PG)可促进胃黏膜黏液分泌,改善胃黏膜微循环,增强胃黏膜屏障保护功能。前列腺素E2(PGE2)是胃黏膜重要的保护因子,研究发现PHG患者胃黏膜PGE2含量明显低于非PHG组。PHG患者血中肿瘤坏死因子-O(TNF-Oo升高，刺激一氧化氮(NO)、前
5、列环素(PGI2)大量释放，胃部血管扩张更为明显，进而加重胃黏膜充血，破坏胃黏膜上皮细胞的完整7。3 .HP感染：PHG与HP感染的关系仍存在较大争议不少学者研究了HP感染在PHG发生、发展中的作用，但是有关PHG对HP定植、增殖及其对胃黏膜的毒性作用，即其自身和代谢产物易位的研究甚少8。研究发现肝硬化患者HP感染率低于普通人群，PHG患者胃黏膜肠上皮化生高于对照组，基于此有学者提出PHG胃黏膜环境的改变是HP增殖的不利因素9。但是有研究发现，PHG患者HP感染率高于对照组(44.3%比27.1%),且HP感染与PHG严重程度相关，因此认为PHG患者抗HP治疗是必要的10。一项国内研究表明，H
6、P与PHG在肝硬化和PHG严重程度上显著相关，根除HP有利于延缓PHG进展11。目前，需要更多的研究来阐明HP与PHG间的相互作用。图片二、PHG的危险因素有关PHG危险因素分析发现，肝硬化PHG患者发病率及严重程度随食管静脉曲张严重程度及肝功能Child-Pugh分级升高而增加，且食管静脉曲张是PHG的独立危险因素。大量研究表明，肝硬化门静脉高压患者食管胃静脉曲张套扎及组织胶注射术后PHG发病率及严重程度也相应增加，这可能与血流重新分布导致门静脉血流增加、压力升高有关212。三、PHG的诊断(一)内镜检查1 .白光内镜：内镜是诊断PHG的主要方法，多数PHG患者无明显特异性症状，多在内镜检查
7、时发现。目前临床上PHG常用的内镜诊断标准有4种:McCormack法、NIEC法(theNewItaIianEdoscopicClassification)、Baveno11评分系统以及Tanoue分类法。1985年，McCormack等口3首次根据PHG的内镜下表现将其分为轻、重2型，提出病变主要位于胃体、胃底部。轻者表现为细小粉红色斑点或猩红热样疹,条纹状胃黏膜皱裳上出现表浅红斑，红色或粉红色水肿多边形区域被白色网格状结构间隔，即蛇皮样变或马赛克征；重度表现为散在的樱桃红斑点和弥漫出血性融合病变。1992年,NIEC将PHG内镜下胃黏膜表现分为4种,即马赛克征、红点状病变、樱桃红斑、黑褐
8、色斑点，该分类方法将出现马赛克征者归为轻度，红斑或黑棕色斑归为重度14。按BavenoII评分系统，轻度马赛克型为1分,重度马赛克型为2分；孤立红斑为1分，融合红斑为2分；并存胃窦血管扩张为2分；轻度PHG评分3分，重度评分4分,该评分系统能够准确预测PHG相关出血风险，可重复性好15oTanoue分类法将PHG分为轻、中、重度，轻度为黏膜轻度充血水肿，无马赛克征；中度为黏膜高度充血水肿，有马赛克征；重度为在中度基础上出现出血点。2 .胶囊内镜：胶囊内镜主要用于小肠疾病诊断,对PHG诊断也有一定价值。研究发现，胶囊内镜对PHG诊断率为69%,受病变部位影响较大，胃体病变诊断率达100%,而胃底
9、部仅有48%,同时胶囊内镜对胃弥漫性病变诊断的敏感度高16。有研究显示胶囊内镜对于PHG诊断与内镜诊断一致率达90.6%口7,但该研究样本量较小，仍需进一步证实其诊断价值。3.染色内镜：随着电子染色内镜技术的广泛应用，通过改善图像质量，进一步提高了PHG诊断的准确性。一项前瞻性研究对比了高清智能电子染色内镜Q-SCan）与白光内镜对PHG的诊断价值，结果显示I-SCan技术更能准确辨别马赛克征及红斑等特征性病变，对PHG诊断的敏感度高18。（二）影像学检查近年来，越来越多研究关注PHG的非侵入性诊断方法。有研究发现，PHG患者行动态CT检查时胃黏膜出现一过性灌流缺陷征，即在肝动脉期出现一过性胃
10、体或胃底的瞬时段或亚段黏膜低密度改变，在静脉期或平衡期恢复正常密度，提出了胃灌注缺陷征的诊断标准，该方法对PHG诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75%、88.6%、90%、72.1%19,但目前仍需更多的研究来证实该方法的可靠性。（三）血清学检查血氨与严重的肝病、门腔分流有关，血氨升高可导致血管扩张，影响内质网氧化应激进而激活肝星状细胞，产生内皮素，增加肝脏血管阻力，导致并加重门静脉高压。研究发现，血氨与PHG发病率和严重程度有关，对于重度PHG伴出血风险的患者鼓励降血氨治疗20。(四)血小板/脾长径比值通过对可能参与PHG的影响因素进行了多变量分析，并研究血小板/脾长径和右
11、肝叶直径/白蛋白对PHG的诊断价值，结果提示与右肝叶直径/白蛋白相比，血小板/脾长径对PHG诊断的敏感度和准确率高，能更好地预测PHG21.四、PHG的鉴别PHG与胃窦血管扩张症(gastricantralvascularectasia,GAVE)均可并发急、慢性消化道出血，但急性出血少见，PHG主要见于肝硬化门静脉高压患者，70%的GAVE发生于结缔组织病患者，多见于中老年女性,也可见于肝硬化患者。内镜是鉴别两者主要方法，PHG内镜呈现特征性马赛克征，病变多位于胃体、胃底部；GAVE内镜特点为胃窦部出现纵行条纹状红斑，病变主要发生在胃窦部，俗称“西瓜胃”；肝硬化合并GAVE患者内镜表现为弥漫
12、性病变,与PHG患者鉴别困难,可进行组织活检加以区分。PHG组织学特点：胃黏膜层毛细血管、黏膜下层小静脉迂曲扩张，无炎症浸润或轻度炎症浸润；GAVE组织学特点主要表现为胃窦部血管扩张，纤维性血栓形成，梭形细胞增殖及纤维玻璃样变22。PHG首选药物治疗以降低门静脉压力；降门静脉压力治疗对GAVE无效，可行内镜下治疗如氮离子凝固术(argonplasmacoagulation,APC)等23。五、PHG的治疗降低门静脉压力是PHG的基本治疗方法，以药物治疗为主，近年来亦有APC、洒止血粉等治疗方法的报道。(一)药物治疗1 .无症状的PHG:无症状PHG患者一般不推荐预防性治疗,对于PHG合并食管胃
13、底静脉曲张患者，若无禁忌可使用非选择性B受体阻滞剂(non-selectivebetareceptorblockers,NSBBs)o2 .急性消化道出血：限制性扩容，保持呼吸道通畅，血红蛋白低于7g/dL应予以输血，严格的输血指征可使患者受益2。奥曲肽及血管加压素可用于治疗PHG并发的消化道出血。有研究评估了奥曲肽、垂体后叶素、奥美拉嗖对PHG急性出血患者的疗效，48h止血成功率分别为100%、64%、59%,不良反应发生率分别为10%、40%、3.33%,提示奥曲肽兼具显著疗效性及安全性，奥美拉嗖疗效可且安全性高，奥曲肽联合奥美拉嗖疗效显著24。3 .慢性消化道出血：NSBBS可降低门静脉
14、压力，控制慢性消化道出血，有效预防复发。一项随机对照研究显示，相对于安慰剂组，普蔡洛尔组内镜表现明显缓解25。有关普蔡洛尔对PHG并急、慢性消化道出血二级预防作用的随机对照试验显示,普奈洛尔组PHG患者再出血率明显低于对照组推荐其用于PHG所致消化道出血的二级预防26。PHG并发慢性消化道出血时，患者常表现为缺铁性贫血，一般需要补充铁剂，血红蛋白低于7g/dL时可酌情输血27。（二）内镜治疗近年来有研究将APC用于PHG相关性出血并发症治疗。研究发现，APC治疗可改善PHG患者消化道出血症状，减少输血需求，尤其对胃体、胃底病变者效果显著，且APC联合普蔡洛尔对PHG疗效更佳28。一项小样本前瞻
15、性研究发现，APC具有较好的二级预防效果并明显减少输血需求29o另外有研究报道，对于PHG弥漫性病变，APC存在局限性，内镜下止血粉喷洒能快速形成机械屏障,达到止血目的,适用于弥漫性病变30,但由于此研究是个案报道，仍需扩大样本以证实其价值。（三）其他当药物及内镜治疗无效时，可采用介入治疗，如TIPSeTIPS通过降低门静脉压力,改善PHG症状才是高生存率,减少PHG再出血率和再住院率。有文献报道，TIPS术后9例PHG患者胃镜下表现明显改善，且1例难治性出血得到控制31。此外，球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（balloon-occludedretrogradetransvenousob
16、literation,BRTO）主要用于治疗伴自发性分流道形成的胃底静脉曲张破裂出血，可改善肝性脑病和肝脏血流，保护肝功能。有报道发现BRTo治疗PHG也可能有效22,但缺乏相关对照研究。（四）肝移植其他方法无效时，肝移植可作为治疗PHG难治性出血的一个选择，需进行综合评估。当肝功能恶化及出现严重并发症,如腹水、肝，性脑病及消化道出血，终末期肝病模型评分15分可考虑肝移植。六、结语PHG是由于门静脉高压引起的胃黏膜非炎性改变，主要发生在胃体、胃底部，PHG患者常无明显特异性症状，多在内镜筛查时发现；内镜是一种侵入性操作，受到一定限制，近年来在PHG的非侵入性诊断方面取得一些进展，旨在诊断PHG,评估PHG病情并判断预后；治疗上主要是以药物为主，药物治疗失败后，可考虑内镜、介入、外科手术等方法；APC及内镜下止血粉喷洒治疗PHG仍需进一步证实它们的有效性和安全性。
