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1、骸臼股骨撞击症跌臼软骨损伤的发生机制及诊疗进展2024摘要髓臼股骨撞击症是一种与能关节运动相关的临床疾病,撞击相关的骸臼软骨损伤十分常见。不同类型的额臼股骨撞击症软骨损伤的模式和自然病程不同,各自具有独特的大体表现和损伤机制。本文根据现有证据综述能臼股骨撞击症额臼软骨损伤的发生机制及诊疗进展。凸轮型馥臼股骨撞击症常与骸臼软骨损伤和髓关节早期骨关节炎的发生密切相关。然而，目前对撞击导致骰臼软骨损伤演变至骨关节炎的途径仍知之甚少。除直接的机械撞击和软骨盂唇连接处易损伤的解剖基础外，异常运动或解剖形态造成的不良应力还可导致软骨生物力学环境改变，诱发关节内软骨慢性炎症变化。术前准确地识别能臼软骨损伤需
2、结合临床症状、体征和影像学检查结果进行综合判断。1.5T磁共振造影和3.0T磁共振成像是目前主要的客观检查方法，两者诊断能力相当。骸臼软骨损伤的诊断依赖术中探查，但如何精准地描述及评估损伤的范围、位置、形态和程度尚无共识方案，现阶段推荐使用Beck分级联合钟面法。骸臼软骨损伤的治疗方案大多从膝关节借鉴发展而来：初始的保守治疗包括休息、运动调整、服用非笛体抗炎镇痛药和物理治疗；保守治疗6个月无效应考虑进行外科干预，包括软骨成形术、微骨折及增强微骨折、自体软骨细胞移植、自体基质诱导软骨生成、骨软骨移植及软骨修复技术等。骸臼股骨撞击症髓臼软骨损伤的规范化治疗目前尚无共识,缺乏循证指导。髓臼股骨撞击症
3、(femoralacetabularimpingement,FAI)是一种由骸关节形态紊舌陪解剖关系异常造成的骸关节运动相关临床疾病,根据骸关节的形态学变化可分为凸轮型（Cam型1钳夹型（Pincer型）和混合型（mixed型）1,2FAI软骨损伤较为常见,可引起患既疼痛与功能受限，其自然进展将加速骸关节退行性改变、诱发骸关节骨关节炎。髓臼是最常见的软骨损伤部位，且不同类型FAI的软骨损伤模式不同，各自具有独特的大体表现和发生机制。随着对FAI的认识不断提高，近年来提倡早期外科干预以实现保骰，但目前研究热点主要集中于盂唇，软骨损伤并未得到应有的重视。与膝关节相比，FAI软骨损伤的处理相当棘手，
4、临床常用的干预手段包括软骨成形、微骨折、软骨细胞移植、骨软骨移植以及软骨修复手术等。术前准确识别FAI软骨损伤较为困难，医生往往在术中探查发现软骨损伤，需要临场决定如何处理。目前FAI髓臼软骨损伤的规范化治疗尚未达成共识。本文根据现有证据探讨FAI软骨损伤的发生机制。一、文献检索策略以“股骨髓臼撞击综合征“、“软骨损伤”为中文检索词在中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库检索；以femorOaCetabUlarimpingementsyndromearticularcartilageIeSion”为英文检索词在PubMed.WebOfSCienCe数据库检索，各检索词之间均采用“ANDn
5、运算法则进行检索。检索时间设定为1990年1月至2023年1月。文献纳入标准：（1）文献类型为已发表的期刊论文、综述；（2）文章研究内容与股骨骰臼撞击软骨损伤的流行病学特点、机制、分型、诊断、治疗方法相关。排除标准：（1）重复发表或无法获得全文的文献；（2）文献质量较低、证据等级不高的研究；(3)中英文以外语言的文献；(4)与研究主旨不相关的文献。初步检索后获得相关文献259篇，其中英文文献258篇、其他语种文献1篇。应用EndNOte软件去除重复文献并根据纳入与排除标准排除文献138篇，最终纳入英文文献121篇。二、FAI软骨损伤的流行病学特征超过80%的症状性FAl患者在接受毓关节镜检查时
6、可被发现骸臼软骨损伤,而股骨头软骨损伤则很少见3,4,5,6。损伤常位于髓臼前上区，伴有相邻盂唇撕裂7,8。软骨损伤多为非全层损伤，少数为局限于额臼前上边缘的全层损伤，股骨头处则以软化为主4,6,9。青少年FAI患者软骨损伤发生率仅为21%9o男性、较大的年龄和较高的体质指数常与软骨损伤的严重程度相关6,7,10,11,12,13/4,15,16。Cam型和混合型FAI患者软骨损伤的严重程度和发生率较Pincer型更高6,9。Hoch等17对51例(99髓)FAI进行了平均43年的随访,结果显示具有凸轮形态的年轻患者能关节骨关节炎发生率显著较高。一般认为无论治疗与否，出现软骨损伤的FAI患者临
7、床结局往往更差5,10,18。三、FAI软骨损伤的机制(一)经典机制的提出FAI软骨损伤的大体表现具有特定规律:FAI软骨损伤的位置通常与撞击位置相同，关节表面其他位置的孤立性软骨损伤少见口9,20;软骨软化、分层和局部劈裂是最常见的损伤类型。Cam型FAI的软骨损伤最常出现在髅臼前上区和上夕M则边缘，典型表现为软骨从软骨下骨剥离形成软骨分层，伴盂唇软骨连接处(Chondrolabraljunction,CLJ)破裂者可形成由外向内剥离的软骨瓣，累及盂唇基底部，但盂唇常与骨保持稳定的连接；PinCer型FAl的软骨损伤常均匀分布于骰臼前上边缘，伴盂唇体部撕裂而CLJ完好，偶累及髓臼后下区；混合
8、型常兼具两者特征3,6,9/6/9,21,22,23。Ganz等2于2003年首次系统阐述了FAI的病理机制，即不同形态FAI的软骨损伤机制不同,Cam型遵循OUtSide-in机制，PinCer型损伤源于股骨与骸臼边缘的线性撞击1,2,22。Outside-in机制为：Cam型FAl患者股骨头颈连接部的异常凸轮形态导致股骨头在旋入骸臼的过程中局部半径逐渐增加，在CLJ及邻近软骨潮线处产生异常压缩和剪切应力，盂唇被拉伸、软骨被压缩；软骨被非球形的股骨头剪切，继而从软骨下骨剥离，形成自外向内(outside-in)发展的软骨损伤，即典型的软骨分层或软骨瓣。CLJ作为关节软骨和盂唇之间的过渡区，组
9、织学结构特殊，易受剪切应力影响20,24,25。Jannelli等26回顾性分析613例接受能关节镜检查的患者，证实软骨分层主要位于前上象限CLJ,代表了损伤进程的中间阶段。Cam型FAI早期即造成负重面软骨剥离，逐渐累及负重区软骨，最终发展为前上区骨关节炎27。Pincer型FAl患者的股骨颈与骸臼边缘反复异常撞击，盂唇被挤压形变后应力传递至能臼软骨，导致盂唇体部撕裂、髓臼边缘软骨损伤，杠杆作用可进一步引发髓臼后下区软骨对冲损伤。部分解剖结构正常但髓关节存在超生理活动范围者也可出现类似的软骨损伤，如芭蕾舞演员常因过度的骸关节活动度发生半脱位撞击型损伤，导致髓关节后上区域软骨及盂唇受累28oK
10、ohl等29通过组织学染色证实了Cam型和PinCer型FAl的损伤模式不同。KraeUtler等21分组比较了FAI和关节不稳患者的软骨损伤形态，结果表明Cam型和混合型FAI患者更有可能出现自外向内剥离的软骨瓣，Pincer型通常无软骨瓣形成，这种软骨瓣的出现高度提示撞击类型（阳性预测值为91%X72%的既关节不稳患者出现了自内向外剥离的软骨瓣，其在发育不良者中更为常见。他们认为自内向外软骨瓣的形成是由于股骨头半脱位造成的异常剪切应力使关节软骨从骸臼中央破裂剥离，进而形成自内向外发展的软骨盂唇脱套损伤，并不累及CLJ。（二）损伤机制的研究进展终末撞击并非FAl软骨损伤的唯一原因。DWyer
11、等30通过尸体研究证实,在髓关节旋转过程中凸轮形态会破坏关节密封性。Todd等31通过有限元分析发现，在整个步态周期中，即使处于低屈曲角度，Cam型FAI患者髓臼前上方仍存在较正常骸关节更大的压应力、拉伸应变和剪切应力，这表明在无直接撞击时异常的解剖形态也会导致关节腔隙变化及应力升高。Cam型FAl患者的关节软骨持续暴露于异常机械应力,导致软骨细胞周基质(pericellularmatrix,PCM)微环境改变，细胞代谢及基质稳态紊乱，在宏观退变发生前出现全关节慢性炎症变化32。Hashimoto等33发现Cam型FAI患者股骨头颈前外侧连接处撞击区的关节软骨具有很高的分解与合成代谢活性，骨关
12、节炎级联反应的生物学特征远早于疾病影像学。与滑膜和盂唇相比，FAl患者炎性细胞因子白细胞介素1(interleukin-1JL-1)和IL-8的mRNA表达在软骨中最高,骨关节炎患者中则未见差异。Haneda等34对比早期症状性Cam型FAIx继发于Cam型FAI的晚期骨关节炎、继发于发育性能关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)的晚期骨关节炎和新鲜的健康同种异体同区域软骨样本。结果表明与无撞击患者和健康对照组的软骨相比，撞击区的软骨表现出骨关节炎表型，软骨细胞代谢活性和炎性蛋白水平显著升高；IL-1x基质金属蛋白酶13(matrixmetallo
13、proteinase-13zMMP-13含I型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶-4(adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospondinmotifs-4ADAMTS-4)和11型胶原(collagentype11,C0L2)在FAl撞击区的软骨各层均有表达，无FAl患者表达主要局限于的软骨浅层区域，提示慢性剪切应力可能导致软骨全层炎症，诱发早期骨关节炎。四、FAI软骨损伤的诊断与评估术中观察所见是诊断FAI软骨损伤的金标准，多数FAI相关的髓臼软骨损伤需要通过术中探查以诊断。FAI软骨损伤的术前诊断需症状、临床体征和影像学检查结合，但极易
14、与盂唇病变混淆。影像学检查仍是术前客观识别FAI软骨损伤的主要手段，并已从单纯的骨软骨形态分析向定量分析、生化评估、动态评估及人工智能方向发展35。（一）X线片X线片可判读骨骼形态、关节间隙变化及有无继发性骨关节炎征象。患者。角越大（尤其65。者），软骨和盂唇损伤的风险越高、损伤程度越重，即越明显的凸轮形态对关节威胁越大11/4,36。McCIincy等9研究发现45。DUrm位X线片上的涌每增加10。，关节镜下发现髓臼软骨损伤的发生率增加1.77倍。Sgpira等13回顾了1485例接受额关节镜检查的FAI患者，通过回归分析证实45。DUnn位X线片的嫄可预测严重的髓臼软骨损伤，。角每增加1
15、1严重醺臼软骨损伤的发生率增加6%X线片关节间隙2mm是晚期退行性改变和高级别软骨损伤存在的证据，并与较高的骸关节镜失败率和骰关节置换发生率相关37,38,39。（二）磁共振髓关节软骨位置较深、厚度较薄，成像易受魔角效应和部分容积效应影响，因此在标准磁共振序列上对貌关节软骨全面评估仍具有挑战性40。常用的磁共振技术包括常规磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、直接磁共振关节造影术（directmagneticresonancearthrography,dMRA用口间接磁共振关节造影术(indirectMRAJMRAdMRA将造影剂直接注射进关节腔，因此在软骨损
16、伤诊断方面优于常规MRIe1.5TdMRA一直被认为是诊断FAI和检测关节内病变的金标准,如同时施加轴向牵引可提高诊断效率41,42,43,44,45。磁共振成像的准确度受场强、成像序列和成像平面的影响，使用高场强和软骨专用特异性序列可改善软骨损伤识别率46。一般认为3.0TMRl与1.5TMRA诊断关节内病变的能力相当,而3.0TMRI因简单、无创更受临床青睐44,47,48。Gao等15回顾性分析233例经关节镜确认的FAI患者，术前均行3.0TMRIz检测髓臼软骨分层的灵敏度、特异度、阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)和阴性预测值(negativepre
17、dictivevalue,NPV)t匀较高分别可达83.7%、82%、74.2%和89.1%o他们提出与3.0TMRI相比，MRA观察组织水肿和软组织的能力较差。而关节积液可成为3.0TMRI中的天然造影剂，因此3.0TMRI对骸臼和股骨软骨病变的诊断能力均很出色，股骨侧的准确率达95%,灵敏度为85%、特异度为100%、PPV为100%、NPV为94%,额臼侧的准确率达90%,灵敏度为94%、特异度为67%、PPV为94%、NPV为67%49o软骨延迟增强磁共振成像(delayedgodolinium-enhancedMRimagingOfcartilage,dGEMRICT2mapping
18、.T2*mapping和TlPmapping等用于表征和量化软骨生化特性的定量成像也已被用于临床辅助诊断39,46,47,50。(三)术中评估根据病理发展过程及大体表现，目前已有多种FAl软骨损伤分型系统应用于临床评估，包括OUterbridge分级、Beck分级、骸臼盂唇软骨损伤(acetabularlabrumarticulardisruption,ALAD)分级、Haddad分级、国际软骨修复学会(InternationalCartilageRepairSocietyzICRS)分级、Bern分级、Sampson分级及各种改良Beck分级法18,51,52,53,54,55;损伤位置的描
19、述方法包括有钟面法和Ilizaliturri六分区法56。其中OUterbridge分级、BeCk分级和ALAD分级是较为常用的分型方法57。Mayer等58邀请了三位不同年资的髓关节镜专家作为观察员，通过回顾分析30个初次能关节镜检查的标准化视频，比较了观察者内和观察者间对每种分级的一致性。结果表明Outerbridge分级在观察者内和观察者间几乎完全一致，Beck分级和ALAD分级可达到一致性中度至高度。现有系统中仍有约25%的损伤不能被归于特定分级，为此Yamamoto创建的新Bern分级能够涵盖临床中观察到的所有损伤类型,并具有更高的观察者内可靠性和观察者间重现性59。目前我们推荐使用
20、Beck分级联合钟面法描述术中所见软骨损伤，即将钟面投影至馥臼后定义6点钟位置，以钟点方位指示损伤位置,以钟点跨度描述损伤范围，并以Beck分级描述损伤形态。此评估方法在临床应用最为广泛，也相对简单。五、治疗FAI软骨损伤的早期干预非常重要，初始治疗通常包括休息、运动调整、非宙体抗炎镇痛药和物理治疗。初始治疗46周无效者应行MR检查明确软骨情况，或进行诊断性关节腔注射区分疼痛来源60。外科干预时机可显著影响临床结局,术前症状持续时间长、骸臼软骨损伤程度重往往提示预后不良50,61Dwyer等通过至少15年的长期随访发现关节的预后取决于接受手术时软骨的状态，而非年龄。一般认为，软骨损伤诊断明确的
21、FAI患者应在症状出现后且保守治疗失败的6个月内进行外科干预8,61。症状性FAI患者的手术目的通常是矫正骨性形态学异常，处理盂唇和软骨的伴随损伤，以减轻当前症状并延缓骨关节炎进展。然而，相较髓臼盂唇的缝合修复，骸臼软骨损伤的修复及固定并未得到重视，目前文献报道的干预手段包括软骨成形术、微骨折及增强微骨折、自体软骨细胞移植、自体基质诱导软骨生成、骨软骨移植、软骨修复技术、富血小板血浆及干细胞制剂注射。尽管缺乏直接证据证实醺臼及股骨头颈成形术在改变FAI软骨损伤自然进程中的作用，但多数学者认为骨性结构成形手术可潜在和长期地改善关节内稳态，因此常于术中同时矫正畸形6,60。目前，髓关节镜手术已取代
22、传统外科脱位成为临床首选4,接受外科治疗的患者通常需要满足：(1)年龄，从骨骼成熟至50岁；(2)X线片示轻微(Tdnnis分级1级)或无骨关节炎迹象；(3)无全身系统性炎性关节病；(4)能够严格执行术后康复方案。我们在总结已有治疗方式后，根据损伤形式与大小建立了FAI软骨损伤的治疗路径。(一)软骨成形术软骨成形术或称清创术，是小型软骨损伤(损伤面积2cm2)的首选治疗方法，可通过清除不稳定软骨有效缓解疼痛和机械症状，使患者实现早期恢复活动62,63,64。北美一项多中心研究连续入组FAl患者1076例（1130骸），其中40.4%进行了额臼软骨成形术;丹麦能关节镜手术登记中心（DanishH
23、ipArthroscopyRegistryzDHAR）的数据显示软骨成形术是FAI软骨损伤最常见的治疗术式，占比达81.6%5o软骨成形术简单且价格低廉，可获得满意的中短期疗效65。清创时刮除钙化软骨层可在不穿透软骨下骨的情况下诱导纤维软骨产生66。相较刨刀，射频清创可带来更好的机械稳定性、减少炎症介质释放、防止碎裂进展67。Serong等68随访了353例接受软骨成形术或联合骨髓刺激术治疗的FAI软骨损伤患者术后24个月国际骸关节评分33（internationalhipoutcometoolziHOT-33最小临床重要差异和患者可接受症状状态均获得显著改善,翻修率仅为5.4%。但软骨成形术
24、对大面积（2cm2）或全层软骨损伤的治疗效果仍存在争议。（二）微骨折及增强微骨折关节镜下微骨折（microfracture,MF）是FAI软骨损伤的常用治疗方法之一，适用于骸臼和（或）股骨头面积4cm2的局灶性全层软骨损伤（Outerbridge分级IV级）59,64,69,70,71,72,73。微骨折术后需一定时间的负重保护，以减轻骨折风险并保护凝块和新生纤维软骨组织71。但微骨折对软骨下骨的破坏可能导致软骨下骨骨折、囊肿和骨赘形成，不利于再次翻修66。尽管微骨折的临床效果存在争议，但多数经过治疗的患者可在短期随访中获得满意结果。Haviv等74回顾166例Cam型FAl患者发现，对OUt
25、erbridgenI、IV级的骸臼软骨损伤微骨折较软骨成形术更为有效。Carreira等10回顾了347例TdnniS分级低于2级的髓臼软骨损伤患者,结果表明医生不会对BeCk分级1、2级损伤进行微骨折；而对3、4级损伤取决于患者年龄和损伤面积，年龄50岁、损伤面积较小者更可能接受微骨折治疗。Trask和Keene70对70例接受骸关节镜FAI治疗的患者进行了2年随访，微骨折病灶平均143mm2(范围24-750mm2),结果显示微骨折的效果不受患者年龄或性的影响，损伤面积400mm2者也能获益。然而该研究同时发现OUterbridgeIV级的患者在微骨折后的2年内仍具有较高的全髓关节置换率。
26、Kyin等75通过短期随访证实镜下微骨折使患者报告结局(patientreportedoutcomezPRO)显著改善，但术前能关节退变的存在可提示不良预后。Chaharbakhshi等76报告了关节镜下同期处理FAI和盂唇撕裂时，骸臼软骨缺损面积对微骨折结局的影响，经1：1匹配分组后，软骨缺损150mm2和200mm2的两组患者在至少2年的随访中取得相似改善，全额关节置换手术率和并发症发生率无显著差异，但缺损2300mm2者全能关节置换手术率显著更高。Karthikeyan等77对20例微骨折的修复组织进行了目视评估和活体组织病理学检查，平均随访17个月后均大体观察到良好的修复组织，最终填充
27、率为93%17%,病理为纤维软骨。微骨折也被证明能够有效地让职业运动员重返赛场，恢复高水平竞技状态78,79,80。然而，也有研究显示微骨折与软骨成形术的临床结局没有显著差异10。Hevesi等66比较了清创术和微骨折对年龄55岁的ALAD3、4级髓臼软骨损伤患者的疗效，对110例（113髓）进行了平均4.9年的随访，使用视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS改良HarriS骸关节评分（modifiedHarrishipscorezmHHS）和能关节功能评分运动量表（hipoutcomescore-sportscale,HOS-SS）进行评价z结果发现两组之间的术前评分和
28、损伤大小差异无统计学意义，术后评分改善和结局也无差异,5年生存率均80%。因此，HeVeSi等建议谨慎使用微骨折，并支持更保守的治疗选择。Riedl等81一项回顾性多中心队列研究中包含40例髓臼软骨损伤100mm2且ICRS2级的FAl患者,均行关节镜手术处理撞击。平均随访28.8个月后发现，软骨损伤面积较小的患者无需任何软骨治疗即可在关节镜术后获得显著的主观改善，微骨折并未明显获益。增强微骨折的目的是促进微骨折部位软骨再生和稳定新生凝块，一般认为其优于单纯微骨折82。向微骨折缺损区域植入自体骨髓抽吸浓缩物等制剂可提升局部干细胞及活性物质浓度，促进干细胞向软骨增殖分化。多种天然或人工生物支架材
29、料可提高凝块稳定性，避免凝块收缩，保护细胞免受过度的剪切应力及压应力。支架材料可以是干燥的粉末，于术中混合自体富血小板血浆或干细胞扩增制剂使用；也可呈凝胶状，直接填充缺损区域；还可呈膜状，以缺损为模板切割后覆盖于干燥的微骨折骨床，并通过纤维蛋白胶或缝线缝合固定。（三）自体基质诱导软骨形成（autologousmatrix-inducedchondrogenesis,AMIC）AMIC是一种增强微骨折技术，适用于2cm2的中大型全层FAI软骨损伤83,84。AMIC通常使用基于胶原或壳聚糖的注射用水凝胶或固体基质作为支架，单次开放或关节镜手术即可完成。Thorey等84报告年轻活跃患者额臼中等大
30、小软骨损伤采用镜下AMIC治疗的积极结果，62例患者平均缺损大小为（3.20.9）cm2,至少2年的随访显示VASxmHHS和骸关节功能障碍和骨关节炎结局评分（hipdisabilityandosteoarthritisoutcomescore,HOOS）显著改善,AMIC提高了患者恢复运动的可能。FOmana85比较了关节镜下微骨折和AMIC治疗FAl骸臼软骨损伤的效果,微骨折组病变大小为（3.81.6）cm2xAMIC组为（3.61.8）cm2,术后12个月时两组mHHS均显著提高，但终未随访（术后36个月）时微骨折组出现恶化，AMIC带来的改善更加稳定。尽管微骨折和AMIC可取得相似的短
31、期改善，但5年与8年的随访结果同样支持了AMIC的长期疗效，尤其是额臼软骨损伤4cm2时86f87o由猪I型和HI型胶原蛋白制成的双层胶原蛋白膜Chondrogide（制药公司，瑞士）是目前临床最常用AMIC产品。BST-CarGel（Smith&Nephew公司，美国）是一种可注射的壳聚糖支架88。Tahoun等89另一项研究纳入了13例施臼软骨分层的运动活跃FAI患者，平均缺损面积达3.7cm2,随访2年发现骸关节功能显著改善,dGEMRIC评估所有患者软骨缺损填充率均90%。Mazek等90和Villarrubia等91报告一种新型无细胞I型胶原基质植入物ChondroFiller（Me
32、idrixBiomedicals公司,德国），具有固体凝胶稠度,可从周围组织募集软骨细胞和干细胞而无需微骨折。Villarrubia等91的研究纳入了25例OUterbridgelV级骰臼软骨损伤的FAl患者，软骨损伤面积为24cm2,植入ChondroFiller29个月后所有临床评分均取得显著改善，术后1年的3.0TMRA显示缺损处再生软骨平均厚度达2.2mm,接近生理软骨厚度，MoCART评分达87.8。（四）自体软骨细胞移植（autologouschondrocyteimplantation,ACI）及基质诱导自体软骨细胞移植（matrix-inducedautologouschond
33、rocyteimplantation,MACI）ACI及MACI主要适用于FAI患者的局灶性大面积（4cm2）全层软骨损伤（OUterbridgenI、IV级）59,92。与膝关节相比，髓关节ACI及MACI技术的相关报道及可用临床产品较少。Akimau等93首次将ACI技术应用于额关节，成功治疗了1例创伤后股骨头坏死、固定螺钉穿透关节导致大面积软骨缺损的患者。Fontana等94比较了关节镜下单纯清创与MACI治疗创伤后骸关节软骨损伤的疗效，每组各15例患者，平均损伤面积为2.6cm2,平均随访74个月后发现MACI组术后Harris骸关节评分（Harrishipscore,HHS）的改善更
34、显著。他们也对MACI和AMIC技术进行了分组比较，结果表明两者修复24cm2FAI髓臼软骨损伤的长期临床结果相当95。Chondrosphere(Co.DonAG公司，德国)是由自体软骨细胞培养构建的三维软骨细胞球，每个球体约含2105个高度分化的软骨细胞，移植前即可产生软骨基质。软骨球具有自黏性、无需额外固定，可简化手术步骤。Fickert等96在关节镜下使用Chondr。SPhere治疗了6例毓关节全层软骨缺损患者，平均缺损面积3.5cm2,短期随访效果满意。Kdrsmeier等97报告平均损伤面积为4.52cm2的16例患者短期随访结果，术后骰关节非骨性关节炎评分(nonarthrit
35、ichipscore,NAHS)和西安大略和麦克马斯特大学(WesternOntarioandMcMasterUniversities,WOMAC)骨关节炎指数提高,其中2例在术后5、8个月接受了二次镜检，移植区肉眼观察呈透明软骨表现。SChroeder等98进行了20例ChOndroSPhere手术，平均缺损为5.05cm2,短期随访mHHSxiHOT33和主观髓关节评分(subjectivehipvalue,SHV)显著提高。KrUeger等99的研究纳入32例平均损伤面积为4.9cm2的患者，仅2例因细胞培养失败被迫接受二次手术，其余病例均恢复良好；该研究还证实了软骨球的高黏附力，73%
36、的患者球体黏附率达100%,在涂敷过程中球体的最大损失量为4.7%100oFiCkert等101将ChOndroSPhere与另一种可注射ACl产品NoviartInject(TissueEngineeringTechnologiesAG,德国)进行比较,随访19个月发现两种MACI产品在疼痛、活动水平和生活质量的改善上没有显著差异，且不受损伤大小影响。NoviartInjeCt是白蛋白、透明质酸水凝胶与自体软骨细胞的混合制品，在应用过程中可原位交联，立即黏合到缺损底部，无需进一步固定。Thier等102的一项研究通过对13例患者的12个月随访进一步证实了NoviartInject的短期功效。
37、Bretschneider等103对21例平均损伤面积接近3cm2的FAI患者使用NoviartInject,12个月后MRI示16例的移植物与宿主骨完全整合,但随访中发生了2例严重的不良事件，1例早期出现细菌性关节炎、1例出现持续的关节疼痛。(五)骨软骨移植髓关节软骨损伤的骨软骨移植(OSteoChondraltransplantation,OCT)治疗罕有相关报道，多以股骨头软骨损伤的病例报告为主，缺乏高质量研究。其原因在于能关节位置较深、额臼表面曲率大，很难匹配合适的移植物并保证其垂直植入。髓关节OCT适用于软骨缺损较大或软骨下骨大量丢失者，要求年龄50岁且无骨关节炎;也可治疗Cam型F
38、AI过度成形导致的股骨头颈交界区“apple-bite”损伤104。髓关节OCT需要借助外科脱位显露关节面。自体OCT常被用于治疗创伤性股骨头软骨缺损，效果可靠105,106/07,108。中短期随访表明，OCT联合外科脱位是年轻患者股骨头较大软骨缺损的合理治疗选择108,109oGirard等110使用自体OCT联合外科脱位治疗了10例Legg-Calve-Perthes病或骨髓发育异常的年轻软骨损伤患者，平均随访29.2个月后功能及活动度改善，影像学示移植物整合良好、上覆软骨完整、连接界面光滑。Khanna等111对17例年轻股骨头软骨缺损患者进行了新鲜同种异体骨软骨移植治疗，病因包括剥脱
39、性骨软骨炎、缺血性坏死、Legg-CalVe-Perthes病及股骨头骨折，平均随访41.6个月后HHS显著改善，13例预后达到良好。虽然尚未在长期随访中得到证实，但对年轻FAI软骨损伤患者，尤其是股骨头软骨损伤或需要进一步翻修时，骨软骨移植仍是一个可行选择。(六)软骨修复手术FAI患者特征性的分层软骨或软骨瓣是否需要保留尚无共识，尽管组织学证据不支持保留，但修复手术仍可获得满意的术后效果。分层软骨或软骨瓣的保留修复手段包括纤维蛋白胶、缝合或使用其他黏性制剂，可联合或不联合微骨折，但这些治疗方法的长期结果尚不清楚112,113,114。有学者认为2cm2的软骨分层应尽可能选择修复手术115o纤
40、维蛋白胶(fibringlue),又称纤维蛋白黏合剂(fibrinadhesive),具有招募间充质干细胞和刺激生长因子释放的潜力，与微骨折联用后充当胶水和细胞支架，可能使天然透明软骨重新附着于软骨下骨口14。Tzaveas和Viliar116使用纤维蛋白胶联合微骨折治疗19例醺臼软骨分层患者，随访1年后疼痛和功能显著改善，4例二次镜检时发现软骨修复区大体愈合。Stafford等117得到了相似的结果，对43例患者平均随访28个月的mHHS评分获得显著提高。缝合技术通常需要借助带线锚钉，有学者认为置钉过程相当于微骨折，可刺激局部愈合反应59。目前缝合技术包括：（1）常规置钉后将转线穿过分层软骨
41、或软骨瓣，同时包绕软骨和邻近盂唇，形成环状固定；（2）于骰臼内侧放置全缝线锚钉，将缝线从软骨损伤处向边缘或盂唇基底部做褥式缝合，再由外排锚钉固定到髓臼边缘，此时盂唇形状不会发生改变118/19,120,121。使用缝合带可能减少缝线切割作用，但任何缝合技术都可能增加股骨头软骨磨损风险113z114oSekiya等118首次报告了缝合技术，在关节镜下对1例17岁男性Cam型FAI患者1cm2的软骨瓣进行了微骨折联合可吸收转线固定，术后2年mHHS、HOS-ADL评分、HoS-SS分别为96、93、81分，证实缝合技术是年轻活跃患者的可行选择。Kaya等120选择地毯征阳性、CLJ完整的FAl患者
42、，镜下使用缝合技术联合微骨折将分层软骨重新压回软骨下骨，结果同样满意。Arriaza等121对10例（13骸）CLJ完整的软骨分层患者进行缝合修复，平均26.3个月后二次镜检发现8能修复区域保持稳定,5骸仍有一定程度的分层。软骨损伤是除盂唇损伤外FAl患者最常见的损伤之一。FAI软骨损伤的表现形式和机制不同于一般的关节软骨损伤，软骨及盂唇具有易损伤的解剖基础，不良应力可导致软骨生物力学环境发生改变，诱发软骨早期炎症变化。FAI软骨损伤与懿关节骨关节炎的发生有着必然联系，早期干预可有效避免骨关节炎的发生。然而，馥关节软骨损伤治疗的历史相对较短，目前仍缺乏有力的临床证据对FAI软骨损伤的治疗进行规范或指导。我们根据损伤形式与大小建立的治疗路径可为临床及相关研究提供参考。
