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1、XXXX医院循证护理六大误区解析目前随着我国护理领域对循证护理认识的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中、对推动我国护理学科的发展起到积极的作用并给患者带来直接的益处。然而在认识和推广循证护理过程中、也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理实践的正确实施和推广。澄清对循证护理的认识，可帮助护理人员正确理解循证护理并应用循证护理推动临床护理实践。六大误区简述误区一：简单地将循证护理等同于将文献综述结果应用于临床实践误区二：将系统评价等同于一般综述误区三：将循证护理等同于系统评价或Meta分析误区四：将系统评价等同于Meta分析误区五：将循证护理等同于开展原始
2、研究误区六：将证据等同于随机对照试验(RCT)结果大家看完小编的简单介绍是否有了初步了解？接下来，小编将会详细讲解这六大误区。误区一：简单地将循证护理等同于将文献综述结果应用于临床实践目前在循证护理领域最大的误区是将循证护理等同于将文献综述的结果用于临床实践。目前一些循证护理论文中常可以看见作者在确立了研究题目后进行简单的文献检索，一笔带过地说明“对文献真实性进行评价”，然后就将文献报道的结果用于指导临床变革并认为这一过程就是开展循证护理，这是对循证护理简单化的理解。这些论文普遍存在的问题是：要么并未对检索到的文献质量进行严格评价或仅仅简单地一笔带过，要么形式化、简单化地进行文献质量评价而不报
3、道采用的评价标准、评价的过程、文献筛选后的结果，却将这一过程冠名为“XXX领域的循证护理实践”这种实践方式套用了“循证护理”的名义但并未正确理解其实质。如果缺乏对文献严格的质量评价和筛选则可能将一些质量低劣甚至结果不成立的研究结论作为证据应用到临床，因此可能误导读者误导护理实践。在循证护理过程中，必须首先检索高质量的循证资源，例如临床实践指南、系统评价等，当没有这些循证资源或这些资源不适合于当地时，可开始对原始研究文献的系统检索。对检索到的原始研究文必须进行详细、规范的质量评价，然后进行汇总。误区二：误将系统评价等同于传统文献综述系统评价是循证实践的关键环节，但系统评价绝对不同于传统的文献综述
4、。传统的文献综述有以下局性:其选题往往局限于近年来有较大进展的专题或存在较多争议，需要整理归纳的专题；其检索方法变异性较大、没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求;往往对要阐明的观点带有一定的倾向性,收集资料时常常会选择与作者自己观点一致的文献；只对研究结果作定性总结很少对研究的设计方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏倚没有进行纠正。而循证护理要求对文献进行系统评价，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统评价的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面:系统评价有规范统一的步骤,包括提出问题、检索并选择研究、对纳入
5、的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果(Meta分析)、结果的解析、系统评价的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入称为系统评价，且程序公开、透明具有可重复性。这是一般综述所不具备的特征。系统评价要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性。系统评价要求根据一定的标准对研究质量进行审慎评审，所得到的科研结论才可以称为证据，对文献的审慎评审一般由两名研究人员对同一篇文章进行独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。对定量研究的评审应包括如何分组、是否随机、对退出和失访的说明、干预组的基本特征是否与对照组可比、干预组中参加干预选择性偏倚的控制、统计方法的选
6、择是否合适等。系统评价还要求对RCT研究进行定量综合因此可避免一般综述的偏倚。系统评价过程强调深入系统，例如美国卫生保健政策和研究署(AHCPR)在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集了9000多条引注，并评价和综合了其中的1100篇文章，才做出多项“急性疼痛管理相关措施的系统评价”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”。误区三：误将循证护理等同于开展系统评价或Meta分析有人片面地认为循证护理就是开展系统评价，循证护理的确应首先建立在对文献系统评价基础上，但事实上完整意义上的循证护理包括证据综合、证据传播和证据应用3个环节其中证据综合即是进行系统评
7、价。可见，系统评价只是循证护理3个环节中的一部分，不是完整意义上的循证护理，除了通过系统评价“寻找并确定证据”外，完整的循证护理还应包括传播证据以及应用证据指导临床实践的“证据引入、应用评价”过程。误区四：误将系统评价等同于Meta分析有人认为系统评价就是开展Meta分析，并认为没有Meta分析的系统评价是不合格的系统评价，系统评价针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究。用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章，并根据纳入研究是否具有同质性，对符合同质性要求的研究采用Meta分析等方法进行统计上的合成，得到定量的结果。由于进行Meta分析这一定量综合时增加了样
8、本数，因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度,有助于减少小样本导致的偏倚，故Meta分析的结果被认为是有力的证据。但Meta分析必须严格把握条件，即多项研究具有同质性，即相同的研究目的、干预方法、结局指标、测量方法等。对不具有同质性的研究强制进行Meta分析，只会得出错误的结论，误导临床实践。对不符合同质性原则但具有相同研究目的的多项研究，虽然不能进行Meta分析，但可进行定性汇总、列表比较、对照、提炼、分析，同样具有重要的临床价值、也符合系统评价的要求。另外对多项具有相同研究目的的质性研究,虽然不能开展Meta分析，但可运用Meta整合(Meta-synth
9、esis)的方法进行汇总。可见，系统评价，不一定包括Meta分析。误区五：误将循证护理等同于开展原始研究原始研究指护理人员组成研究小组根据事先确定的研究问题，设计科研方案、收集资料、分析资料，并将该研究结果应用到临床护理工作中，指导其护理实践。目前某些护理人员错误地认为这一开展原始科研及应用科研结果的过程就是开展循证护理。对照循证实践的概念和步骤,可以清楚地认识到无论是循证医学还是循证护理均强调“利用来自研究的外部证据”，这是循证实践期望充分利用已有的卫生信息资源，避免不必要的重复和浪费的初衷。因此从概念上分析，开展循证护理不能等同于开展研究。但循证的过程可能成为产生新的研究问题的第一步，例如
10、如果护理人员根据研究问题，从以往文献中没能找到可靠的研究证据,或以往的研究结果存在较多不足，则他们可进一步设计科研项目，开展临床研究问答这一研究问题，并将自己的研究结果用在临床实践中改进临床护理。可见循证护理虽然不等于开展研究，但可引出进一步的研究问题，开展下一步的原始研究。误区六：误将证据等同于随机对照试验结果有人认为应用RCT的结果作为护理决策的依据和指南，才可以称为循证护理，这种看法错误地将循证护理局限化。尽管在循证实践中，RCT其设计严谨、结果的可信度高，被称为“最佳证据”，但在我国护理研究领域高质量的RCT论文数量较少，四川大学华西护理学院的有研究者曾对1986-2000年期间中华护
11、理杂志的5106篇护理论文进行分析，结果发现干预性研究论文只有188篇，只占总数的3.75%。而且这些论文在研究设计上还存在一些问题,例如在188篇论文中，26.8%的研究样本数量太少，96.3%对如何随机分配未进行具体描述；采用盲法的文章极少，只有3篇；98.5%未报告纳入标准和排除标准；60%未阐明具体的统计分析方法，甚至40%的研究结果未作统计分析。复旦大学何梦雪、胡雁等在2011年曾检索并分析了中国生物医学文献数据库和万方数据资源学位论文库中收录的干预性护理研究论文，发现在数据库中检索到的40162篇干预性护理论文中，27.3%的干预性护理论文并无明确的干预措施，13.1%未设立对照组
12、，5.9%无明确的评价指标。但护理学位论文的质量相对较高，高质量的干预性护理研究论文占初筛后论文数量的84.9%,其中在基线对比(97.0%)、研究工具合适性(90.0%)、统计方法正确性(74.0%)和样本量计算(71.5%)等方面的达标率均超过70%o通过对论文的质量进行评价后，对纳入的4225篇期刊论文和179篇学位论文进行进一步分析，发现45.8%的期刊论文和71.5%的学位论文纳入了合适的样本量并阐述了样本量的计算方法，46.7%的期刊论文和42.5%的学位论文采用随机方法进行分组，但仅有1.3%的期刊论文和1.0%的学位论文严谨地实施了盲法，只有28.7%的期刊论文和36.0%的学
13、位论文描述了研究过程中样本的流失。可见高质量的RCT论文在我国护理研究领域还是比较有限的，有待进一步提高研究设计的质量。即使获得了RCT的结果、也并不意味着根据RCT结果护理患者就是循证护理，应作具体的分析：在一些RCT护理研究文章中，作者在方法论部分只简单注明采用了随机的方法进行选样和分组，但未说明如何随机抽样、如何随机分配、是否采用盲法、如何随访、对失访的情况也未作分析，则这类研究的可信度较差。另外，如果该RCT研究样本量过小，则常常会因为随机误差而出现假阳性或假阴性的结果，因此还应对RCT的样本量进行评价。再者RCT研究结果是否可以应用，还应根据患者的意愿和需求的分析来决定，例如：西方的
14、RCT研究发现，通过肛提肌训练可减少前列腺肥大患者行前列腺电切术后暂时性尿失禁的发生率，尽管该RCT研究结论具有较高的可信度，然而由于东西方文化的差异问题，不是所有的我国患者都能够接受这种训练方法。尽管RCT被认为是最佳证据，但循证护理所遵循的证据并不仅仅局限于RCTo护理学科的人文性特点决定了在护理领域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合伦理道德。因此设计严谨的其他研究方法、例如非随机对照研究、前瞻性的队列研究、回顾性的病例对照研究、有对照组的非连续性时间序列研究、历史对照的比较性研究或无对照的非连续性时间序列研究以及大样本的调研结果均可提供较有力的证据。同时，质性研究在护理领域有着独
15、特的应用价值。如果说RCT是评价护理干预效果的最合适的设计，则质性研究是了解患者的体验、态度信仰的最好方式。定量研究结果可以告知护理人员某种护理干预方案的效果，而质性研究则可进一步深入地剖析患者在这一过程中影响其依从性的障碍是什么，该治疗对其日常生活有何影响，该疾病对患者意味着什么，患者如何进行调整以适应这种治疗方案等，这在倡导生活质量的现代卫生保健领域显得尤其重要。因此在循证护理中，质性研究结果也可提供有力证据。同时经过评鉴的护理专家的意见也具有较高的借鉴意义，尽管这类证据等级较低。总之，循证实践运动倡导证据具有多元性和等级性，只要经过规范的、严格的质量评价，无论是RCT还是质性研究提供的证据对临床实践都具有重要指导意义。建立这种证据多元化的观念对护理学科的发展尤为重要。
