2024合并心力衰竭的缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗.docx

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1、2024合并心力衰竭的缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗心力衰竭(HF)是缺血性卒中QS)的危险因素，约占人口的1-2%。HF的血栓栓塞事件易感因素包括心排血量降低，扩张的心室内血液相对滞留，收缩功能差和局部室壁运动异常。即使在调整了其他卒中危险因素后，卒中的风险仍随着左心室射血分数(LVEF)的降低而增加。在10-24%的急性脑卒中患者中发现HF,与IS的不良预后和死亡率增加相关。HF患者中IS最常见的原因是：左心室收缩力受损和心房颤动(AF)导致的血栓形成，血栓细胞聚集增加和纤维蛋白溶解减少。静脉溶栓联合rt-PA是治疗急性IS的有效药物，但禁忌症较多，时间窗较短，限制了其广泛应用。止匕外，其安

2、全性和有效性受患者年龄、初始神经功能缺陷的严重程度、存在出血并发症等许多其他因素的影响。22-39%的缺血性卒中存在心源性病因，这可能决定静脉溶栓的安全性和有效性。许多报道表明心房颤动(AF)对静脉溶栓的长期结果有负面影响。相反，心衰合并脑卒中的患者静脉溶栓预后数据很少。此外，现有的报告涉及在超窗内接受动脉内和静脉溶栓治疗的异质性患者组，并且大多不包括方案中的左心室射血分数(LVEF)评估。一项基于波兰脑卒中患者的单一研究表明，低LVEF是溶栓治疗后14天内死亡的独立因素。此外，由于2016年对心衰的定义进行了修改，因此很少有研究关注新定义的心衰对脑卒中结局的影响。因此，静脉溶栓对合并心衰的I

3、S患者是否与不合并心衰的IS患者同样安全有效尚不清楚。因此，我们旨在评估根据患者病史和超声心动图参数诊断的收缩期心衰的存在与常规实践中静脉溶栓的安全性和有效性之间的关系。方法研究设计和患者我们回顾性评估了2008年1月至2013年1月在波兰桑多梅日圣灵专科医院神经内科和卒中中心接受静脉溶栓治疗的高加索IS患者的人口统计学和临床资料。患者的记录从博美拉尼亚卒中登记(PRUM)中收集,这是一个开放的，多中心的，基于互联网的连续卒中登记。排除卒中发作开始治疗4.5h的患者的数据及联合治疗(静脉加动脉溶栓)的患者。根据波兰国家标准认定桑多梅日圣灵专科医院的神经内科为卒中中心，并配备了适当的监测和诊断设

4、施。卒中中心提高24小时服务，所有患者在入院时由卒中医生检查，并使用美国国立卫生研究院卒中量表(NlHSS)评估卒中症状的严重程度。根据ICD10标准诊断卒中，出院时通过临床评估和神经影像学确诊。根据现行指南，通过静脉输注重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗。入院时常规采集所有血液样本，并在开始静脉溶栓前获得生化分析结果。所有患者入院后和静脉溶栓后22-36小时进行脑部计算机断层扫描。在选定的病例中，特别是在出血性并发症的情况下，根据患者的状态和临床指征进行额外的CT扫描。没有常规进行脑磁共振成像（MRli90天卒中结局采用改良Rankin量表（mRS）进行评估。以mRS评分2分为

5、有利结果，以mRS评分3-6分为不利结果。根据欧洲急性卒中合作研究（ECASS）II标准评估出血性转化（HT）和症状性脑出血（SIeH）率。心血管评估对所有接受静脉溶栓治疗的患者进行了基本的心脏病评估，包括入院时的心电图（ECG）、3天连续心电图监测以及住院第一天进行的血压和经胸超声心动图（TTEX根据2013年之前适用的指南进行了经胸超声心动图检查。收缩期心力衰竭的诊断依据以下两种标准:住院前根据纽约心脏协会功能分类（NYHA）将患者的主病分类为II-IV类，并通过TTE（LVEF中度和严重异常）检测到LVEF降至45%以下的旧标准,或者根据医疗记录中的先前诊断，以及根据新标准（除其他因素外

6、，诊断为射血分数保留、中等和降低的HF）识别收缩性心力衰竭。结果2008年1月至2013年1月，Sandomierz卒中科收治的急性卒中患者总数为1491人，其中328人（22%）接受了静脉溶栓治疗。接受rt-PA治疗的患者平均年龄为69.8411.51岁;年龄在80岁以上的患者占19.2%;55.5%为男性。根据旧定义的HF诊断率为12.2%,根据新定义的HF诊断率为17.7%。68.6%的患者有高血压病史,63.1%的患者有冠心病病史，14.9%的患者有心肌梗死病史，38.4%的患者有房颤（慢性或阵发性）病史；54.9%的患者使用抗血小板治疗，12.8%的患者使用抗凝剂治疗。此外，1.2%

7、的患者在入院时发现合并心肌梗死。64.6%的患者在静脉溶栓后出现良好结果,35.4%的患者出现不良结果;6.1%的患者在卒中发作后90天内死亡。我们发现，在具有有利和不利结果的患者亚组之间，以及在卒中发作后90天内死亡和存活的患者亚群之间，HF或LVEF值的存在没有差异。与预后良好的患者相比，预后不良的患者年龄较大，入院时测得的NIHSS评分、平均（MAP）和收缩压（SBP）较高，阵发性房颤发生率较高。与预后良好的患者相比他们还具有更频繁的症状性脑出皿SICH发生率和NYHA诊断为H-IV期HF。入院时测得的NIHSS评分、MAP和SBP以及SlCH的高发病率在卒中发作后3个月内死亡的患者中也

8、高于幸存者（表1%Table1-ThcHnicaldaractrticsofthsubgroupsofStrolGepatintBwithafavor1andanunfavorableoutcomandofpatientswhoalivanddeadafterhrthrombolysb.VariablesFunctionaloutcomeat90daysMoitalityat90daysFavorableOutcomeUnfavorableoutcomePAliveDeadp(mRS0-2)(mRSn(%)328212M3)116(3S.37)-308(93.90)20(6.10)-Age(m

9、ean;SD)68.30iIlSS72j6610.130.002693811.SS76.85t8.470.01Gender(male)1206j)62(534S)0.S817S(5682)7(3Sg0X)6BaselineNIHSS(median;!QR)9.0(6.0-12j0)15X)(10X)-18.0)0001IoQoj(M5.0)17.0(13.0-203.0)aooIndependentpriorstroke(mRS0-2)1910j09)110(94.83)0.14282(91.56)19(958059Onsettotreatmenttimenedian;KJR)160XX134

10、S-190.0)1j0(132j0-180j0)0.93160.0(134.5-19OJo152.0(130.0-72.5)055MAP(median;1QR)1O3XX97.O-114.O)111jO(1jO-120jO)107.0(97X).117jO)111.0(101.S-117.0)0.15DBP(median;!QR)80.0(78.0-90X)87*80d978OOS80Q(BOQmO)80.0(80.0-925)053SBP(median;IQR)148113OdIG4。IeoJOQ46S-ITOJo)150.0(137.(MTojO)160.0(147.5-17OgOMDys

11、lipideznia15201JO)88(7S36)0.42227(73.70)13(6S8)0.40Smoking(current)48(224)18(1SS2)0.1265(2LIO)I(S-OO)OMHypertensionMl(MSl)84(72.41)0.27209(67.86)16(80.00)026Heartrate(median;1QR)72.0(64.0-80jO)75*8dgOM75Q(S4d.0)760(%O-W0j0)0.17Coronaryheartdisease134(S321)73(6293)0.96193(62.66)14(70X)051Heartinfarct

12、onadmission1(0.47)32S9)0.10130)0(0.00)0.10FirstabnormalECG134(5321)77(6638)0.S7196(63.64)1S(75XM)030Qironicatrialfibrilhtion42(1931)24(20.69)0.8S61(19.81)S(2S8037Paroxysmalatrialfibrillation31(M2)29(25X)0)0254(17.53)6(30.00)0.16PSVT4X2028)23(1933)0.9263(20.45)3(15.00)056AntiplateIettherapybeforestro

13、ke1186)62(53.4S)0.70168(5455)12(60.00)04Anticoagulanttherapybeforestroke2S(11J9)17(146)0.4640(12.99)2(10.00)0.70HT(n.%)24(1132)21(18.10)0.0940(12.99)5(2S.00)0.13SICHa(nt莓04,45)ao2(065)2(10.00)0.001NYHA(median;IQR)0(0-1)IP-2)0.0X0-2)Ief0j07NYHAIMV71(33.49)52(4433)04112(36.3)i(S5xn)0.10Ejectionfractio

14、n,%EFMedian;1QR)(dddefinition)SS(SO-60)SS(SO-O)0.76SS(500)S5(S2J0)03SEF4S%(n,)20(9.43)15(1293)0.1334(11.04)l(S00)0.4EF40%(n,)15(7.08)13(1U1)0.2027(8J7)1(500)0S6EF4O-49X.%)29(138)15(12.93)OSS41(13.31)3(1S.OO)03EF2S0%(n,%)168(7925)88(7536)0.48240(77.92)16(80.00)03HearthiiureOiddefinition(n.X)22(1038)1

15、8(1SS2)0.1736(H.69)4(20.00)027Newdefinition(n.莓37(17.45)21(18.10)0.88S3(17.21)5(2SOo)038mRS-modifiedRankinScale;NIHSS-NationalInstitutesofHealthStrokeScale;SBP-systolicHoodpiesure;DBP-diastolicUoodpreaure;PSVT-paroxysmalSupraventrioilartachycardia;ECC-electrocardiography;HT-hemorrhagictransformation

16、;SICH-SymptomaticIntracerebralHemorrhage;EF-ejectionfraction;NYHA-NewYorkHeartAssociation;SD-standarddeviation;IQR-interquartilerange(Q1-6);boldanditalicsIetteis-resultsstatisticallysignificant.AccordingtotheECASS11!definition.Table1-Thedinicalcharacteristicsofthesubgroupsofstrokepatientswithafavora

17、bleandanunfavorableoutcneandofpatientswhoaliveanddeadafterivthrombolysis.VariablesDead pFunctionaloutcomeat90daysMortalityat90daysFavorableOutcocneUnfavorabieoutcomePAlive(mRS0-2)(mRS3-6)n(%) 32821263)116(3S.37)Age (mean; SD)68.30 IlSS7266 10.13Gender (male)120S6j60)62(53.45)Baseline NlHSS gdian; IQ

18、R)9.0(6.0-12 X1SXX1OX18O)Independent prior stroke (mRS 0-2)1910j09)110(94.8Onset to treatment time Median; IQR)le0XXB4S-1900)lj(132j-iaj)MAP (median; IQR)1O3XX97.O-114.O)111jO(1jO-120jO)DBP (median; 1QR)80.0(78.a-90j0)87*8Od97。SBP (median; IQR)148 5(130 -164.0)160j0(1 465-170 j0)Dyslipidemia1S20UO)8

19、8(7S80Smoking (current)48(22 4)18(1552)HypertensionMl(SGSl)84(72.41)Heart rate (median; 1QR)72.0(64.(MOJO)7SjO(68 jO-80.0)Qronary heart disease134S321)73(62.93)Heart inbrct on admission1(0.47)3S9)Finr abnormal ECCH45121)77(66.38)Chronic atrial fibrillation42(1931)24(2069)Paroxysmal atrial fibrillati

20、on31(14 2)29(2SX)0)PSVT43(2028)23(1933)Anbplatdet therapy before stroke118(55 )62(S34S)Anticoagulant therapy before stroke2S(11J9)17(1460b(nt)24(1112)21(IBlO)SlCH (n,七04p45)NYHA (median; 1QR)(o-i)gNYHAiMV71(33.49)52(4433)Ejection fraction, %EF ntdian; IQR)(OId definition)SS(MMO)SS(50-)EF 4S% (n, N20

21、(9.43)1*125)EF 40% (儿辫Is(ZOe)ui)EF 40-49% 加淘29(13 8)15(129 期EF 2S0% (n, %)168(7925)88(7S36)Heart failureOid de6nition (nv)22(1038)18(1SS2)New definition (n.海37(17 AS)21(18.10)-308(93.90)20(6.10)0.0026938 Il SS76 85 i 8.470.58175(56.82)7(3S.g1O(7jO-15.O)17.0(13.0-205.0)0.142S2(91,5)19(9580.93160.0(1M

22、.S-190j01S2.O(1.O-72.S)0.05aoo.oo.o)80.0(80.0-923)aoo150.0(137.0-1 70j0)IgO(Mz 5-17Og0.42227(73.70)13(6580.1265(21.10)I(SOO)0.27209(67.8)16(80XXffOM75QQ-80.8760(66O-UnJO)0.9619XG2.66)14(7080.104(1JO)OfOg0.57196(63.64)15(7580.8S61(19.81)5(2S.00)a0254(17.S3)6PO.OO)0.9263(20.45)3(15.00)0.X)168(M.SS)i2(

23、oxn)0.4640(12.99)2(10.00)0.0940(12.99)5(2SO0)ao2(065)2(10.00)0.00(g)20.042(3636)n(ssxn0.060.0010.0010X)700595s,1533g,40g26.1751.1030夕,1656,64.70,13Oooooooo Oooooooooo7633208s48 G 0.S5(5O-)S5(S2S-statisticallysignificant.aAccordingtotheECASS11ldefinition.多变量分析显示MAP、年龄和初始NIHSS评分对3个月功能结局的影响,年龄、NIHSS和SI

24、CH存在对3个月死亡率的影响。心衰对3个月功能结局和死亡率均无影响（表2）oTable2-Multivariatelogisticregressionmodelsshowingfactorsassociatedwith90daysoutcomeandmortality.VariablesFavorableoutcome(mRS0-2)MortalityOR95%CIpvalueOR95%pvalueHeartinfarctonadmission0.1S0.01-1.640.12一-Heartrate(stepwiseincreaseof10beats)0.900.76-1.060.19-SBP

25、(stepwiseincreaseof10mmHg)-1.120.90-1.400.31MAP(stepwiseincreaseof10mmHg)0.800.67-0.960.02-Age0.970.95-0.990.011.081.02-1.14o.sParoxysmalatrialfibrillation0.620.31-1Z0.16-一NIHSSscoreonadmission(eachpoint)0.860.82-0.910.0l1.121.05-1.200.lHF(newdefinition)1.470.72-2.970.281.2S0.40-3.920.70SICH08.710.l

26、-11480.99716.081.70-152.210.015SBP-systolicbldpressure;mRS-modifiedRankinScale;NIHSS-NationalInstitutesofHealthStrokeScale;NYHA-NewYorkHeartAssodation;EF-ejectionfraction;SICH-SymptomaticIntracerebralHemonhage;ECASS-EuropeanCperativeAcuteStrokeStudy;boldanditalicsletters-resultsstatisticallysignific

27、ant.,AccordingtotheECASSIIIdefinition.讨论我们的研究表明，合并心力衰竭（根据新的和旧的HF标准进行分类）对IS患者常规静脉溶栓治疗的安全性和有效性没有影响。据我们所知，我们的研究首次表明静脉溶栓后的长期预后不受伴有LVEF损害的HF的影响。Paciaroni等人提供了唯一支持我们长期结果的研究,但该研究仅基于患者病史，没有超声心动图评估。Lasek-Bal等人的一项有趣的研究表明，EF降低预示着静脉溶栓治疗患者的短期预后不良。这提示存在H可能会影响脑卒中溶栓后的早期而非晚期结果。对基于新定义和旧定义诊断为心衰合并脑卒中静脉溶栓长期的预后相关性的评估，也是我

28、们研究的一个优势。以前基于旧心衰标准的研究结果是否可以推断出根据新定义诊断的心衰患者，尚未得到解释，新定义采用较低的EF降低阈值。我们的研究结果与其他显示心力衰竭合并缺血性脑卒中静脉溶栓后结果的负面影响的报告相冲突。Palumbo等人最近发表的一篇论文显示，基于病史和EF测量的心衰临床诊断可以预测急性IS患者静脉溶栓的死亡率。然而,Palumbo等人评估的人群相对较小，并且包括在分析中汇总的接受不同溶栓治疗方案的患者（包括静脉溶栓和血管内溶栓,从发病到注射时间的时间范围也很广）。事实上，在VISTA和SITS研究中收集的其他关于IS患者大队列的报告表明，HF病史是IV溶栓后90天更高死亡率和不

29、良结果的预测因素，然而，如果研究方案中不涉及IS,则在急性期进行EF评估。因此，我们的阴性结果可以通过使用超声心动图和排除标签外手术来解释。我们的研究结果也可能表明Jt-PA的高溶栓潜力可能会给合并HF的IS患者带来额外的益处，因为可以补偿HF过程中发生的血小板聚集增加和内源性纤溶减少。这种机制可以解释为什么我们没有发现较差的结果与心衰之间的关联，而心衰通常存在于未接受静脉溶栓治疗的IS患者中。大量研究表明，静脉溶栓较差的结果与年龄、NIHSS评分较高和卒中发作时的血压有关。同样，我们发现卒中发作后3个月的不良预后与入院时年龄较大、NIHSS评分和MAP较高有关。然而，与其他作者相反，我们没有

30、观察到既往存在的残疾对静脉溶栓后的结果有影响。之前对波兰人群进行的研究结果也表明，卒中前使用抗血小板治疗增加了出院时存活和独立的几率，降低了住院死亡率的几率，但我们尚未发现这种关系。同样，与Lasek-Bal等人相反，我们没有发现房颤对患者预后的影响。我们的研究也有一些局限性。我们的研究是单中心研究。研究组人数不多，但根据患者病史和超声心动图结果评估，该研究组大于之前接受静脉溶栓治疗的卒中患者。尽管数据收集是在前瞻性研究中进行的，但分析是回顾性的。没有研究舒张性心力衰竭的作用。我们没有使用波士顿量表进行心血管评估，病史记录仅基于NYHA分类。然而,在我们的研究组中，心衰的发生率与其他脑卒中患者

31、人群的发生率没有差异。研究分析基于HF的诊断，而不是指数IS期间的心脏血流动力学状态。在预后不良的患者和未存活的患者中，NYHA分级越高,其功能状态越差，这表明心脏功能的功能性失代偿可能会影响预后，但不会影响HF或LVEF的诊断。我们意识到，回顾性研究中发现的心衰与不良结局之间缺乏关联，并不能明确证实左心室功能障碍患者可能与无心衰患者一样受益于静脉溶栓。然而，我们认为，我们的阴性结果可能会消除一些关于IS患者是否适合静脉溶栓的安全担忧。因此，我们认为，尽管存在一些限制，但我们的研究结果支持静脉溶栓的广泛使用。结论根据我们的研究结果，无论是基于新定义还是旧定义的HF的诊断对急性IS患者静脉溶栓治疗的安全性和有效性没有影响。然而，这一临床问题需要进一步研究。