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1、孕期体重管理的研究进展2024营养是人体身心健康的物质基础,适宜的孕期营养直接关系到胎儿和婴幼儿体格和智力的全面发展。孕期体重增加往往被认为是衡量母体营养状况是否恰当的指标,且多年来一直是孕期保健的重要内容之一。以往临床更多关注孕期体重增加幅度,但孕妇的体重与其身高有着非常密切的联系,身高不同而体重相同的孕妇,即使孕期体重增加相同,其对母儿的影响也是不同的。体重指数(bodymassindexzBMI)消除了身高差异对体重的影响,使不同身高的孕妇体重增加有了相对统一的标准,故目前大多用BMI来反映孕期体重的增长情况。自1990年美国医学研究所(InStitUteofMediCine,10M)根
2、据孕前BMI的不同推荐相应的孕期适宜的体重增长范围后,国内外学者就孕前BML孕期体重增长与多种妊娠结局的关系及本地人群适宜的体重管理模式进行了大量研究,而2009年新的IOM指南川更加完善和丰富了孕期体重管理的内容。一、孕前BMI及孕期体重增长对妊娠结局的影响(一)对胎儿的影响1.近期影响:孕妇孕前BMl及其增长与多种新生儿结局如出生体重、早产、出生缺陷和死产等相关。Rode等2对2248例单胎妊娠足月分娩的产妇资料进行分析发现孕期体重增长与出生体重3000g婴儿的比例呈负相关;在低BMI和正常BMI组,孕期体重增长与巨大儿的发生率呈正相关；但在过重组及肥胖组此关系不明显。其后FrederiC
3、k等对2670例足月单胎妊娠孕妇的资料分析发现孕前BMI与新生儿出生体重呈独立正相关(二44.7,P=0.001),孕期体重增加与新生儿出生体重也呈正相关(=19.5,P0.001)该结论与本院的研究结果相似,即各BMI组孕前BMI及孕期体重增加与新生儿出生体重呈正相关4。Dietz等5用体重增长率孕期增重(kg)(分娩孕周-14周)研究孕期体重增加和早产的关系。发现各BMI组中体重增长率极低(0.12kg周)的孕妇小孕周早产(早产发生在孕20-31周)的发生几率增加,低体重组(BMI0.79kg/周)的孕妇小孕周早产的风险大约增加2倍。而Bhattacharya等对24241例孕妇按照IOM
4、的BMI分类标准进行分组分析发现,去除混杂因素影响后各BMI组孕37周前早产的风险相似,但肥胖孕妇孕33周前早产的风险更高(OR=2.0,95%CI:1.32.9)浮37周前分娩的低体重孕妇(BMI30)和极度肥胖孕妇更容易发生妊娠期高血压,其发生率分别是非肥胖孕妇(BMI30)的2.5倍和3.2倍;子痫前期的发生率分别是非肥胖组的1.6倍和3.3倍。妊娠期糖尿病与子痫前期一样,在肥胖孕妇中的发生几率更高。无论是孕前还是孕期,与非肥胖者相比,肥胖妇女对胰岛素的抵抗性更高,到孕晚期胰岛素敏感性已经明显降低50%60%,因此肥胖妇女有更高的发生糖尿病的风险。Weiss等13在调整可能的共变量后发现
5、,肥胖妇女发生妊娠期糖尿病(gestationaldiabetemellituszGDM)风险的aOR=2.6(95%CI2134P0001),极度肥胖者为4.0(95%CL3.1-5.2,P0.01)o因此对于肥胖孕妇应该早期检测血糖,而不是等到孕2428周的标准检测时期。对于有其他GDM危险因素的妇女,如GDM史,2型糖尿病家族史或巨大儿史,则更有帮助。就分娩方式而言,Bhattacharya等报道极度肥胖孕妇的引产率最高(OR=I.8,95%CI:R32.5),而低体重孕妇引产率最低(OR=O.8,95%CIO80.9);与正常体重孕妇和低体重孕妇相比,极度肥胖孕妇的急诊剖宫产率最高(O
6、R=2.8,95%CI203.9)。另外QUmWald等14研究了510例剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginalbirthafterCeSarean,VBAC)的产妇,其中66%成功经阴道分娩,34%需要再次剖宫产。在VBAC的病例中阴道分娩成功率最高的是产妇体重过轻者(BMI19.8),占84.7%,与正常体重组相比差异有统计学意义(P005)国内研究结论类似,认为肥胖孕妇、孕期体重增加过多将增加子痫前期、糖尿病的发生率及剖宫产率。二、孕期体重管理(一)孕期体重管理模式的变迁孕期体重管理由来已久。早在20世纪前半吐为避免难产等妊娠并发症的发生,美国产科医师提议孕期体重增加值宜控制在9.1k
7、g以内;20世纪70年代,在证明孕期增重不足会增加新生儿低出生体重(lowbirthWeight,LBW)的危险后,美国将孕期增重推荐值提高到9-11.4kg;1990年IOM发表报告,证实孕期体重增加值与婴儿出生体重之间存在很大关系,为降低低出生体重儿及早产的发生,根据孕前BMI的不同推荐了孕期适宜的体重增长范围,被称为1。M推荐的体重增长范围。随着肥胖孕妇比例的增加,与之相关的妊娠期并发症如GDMx妊娠高血压疾病等越来越受重视。2009年新公布的IOM指南对肥胖孕妇的孕期增重进行了完善,同时对特殊人群如双胎孕妇的孕期体重增长模式也进行了阐述,进一步丰富了孕期体重管理的内容。国内学者也对孕期
8、体重管理模式进行了不懈探索。传统的孕期体重管理模式为按体重增幅管理即不论孕前体重如何,从孕13周起体重平均每周增加350g,直至妊娠足月体重平均增加12.515kg。按体重增幅管理未考虑孕前BML所有孕妇孕期体重增加采用同一个标准,未实现因人而异的个体化管理,可能导致消瘦孕妇孕期体重增加不足，而肥胖孕妇孕期体重增加过多。按BMI管理,即根据孕前BMI分组,通过饮食、锻炼、生活方式改变等方法,使高BMI孕妇孕期体重增加少一些,低BMl孕妇孕期体重增加更多一些,使各孕前不同BMI孕妇孕期体重增长适宜。在认识到BMI对妊娠结局的影响后,按孕前BMI不同而进行个体化的体重管理越来越被接受,并应用于围产
9、期保健(二)体重管理的具体方法1.国外体重管理模式:10M定义的BMI分类标准为:孕前BMI29.9者为肥胖组。2000年世界卫生组织对BMl的定义为:孕前BMI18.5的孕妇为低体重;孕前BMI在18.524.9之间的孕妇为正常体重浮前BMI在25-29.9之间的孕妇为超重;孕前BMI30的孕妇为肥胖。可见,WHO的BMI分类标准较IOM低且更为合理国内外多采用WHO的BMl分类标准。1990年IOM推荐的体重增加模式为:低体重组推荐增重12.518kg(2840lb);正常体重组推荐增重11.516kg(2535lb);超重组推荐增重6.811.5kg(1525lb);肥胖组推荐增重大于6
10、.8kg(15lb),但未明确上限。为适应WHO对BMI的分类标准,新的IOM指南根据WHO的BMl分类标准对孕前BMI进行分类低体重组、正常体重组和超重组的孕期推荐增重相同,肥胖组的孕期增重推荐值由6.8kg下调为5kg,并首次加以上限,推荐肥胖孕妇孕期增重59kg15。2.国内体重管理模式:由于各地区经济发展不平衡、饮食习惯等差异,国内外,甚至国内不同地区孕期体重数据亦不甚一致,对于推荐的孕期体重增加目前尚无统一标准。荫士安等16推荐:孕前体重超过标准体重120%者,孕期体重增加以78kg为宜,孕中期开始周体重增加不宜超过300g;孕前体重正常,孕期体重增加的适宜值为12kg,孕中期开始周
11、体重增加为400g;孕前体重低于标准体重10%者,孕期体重增加目标值为1415kg,孕中期开始周体重增加为500go孕前标准体重(kg)=身高(Cm)-105,可通过该公式粗略估计,孕前标准体重(kg)数值10%属正常范围。而周敏等17将孕前BMl分为:低BMl组(23.9),推荐各BMI组孕期增重范围分别为14.0019.50kg、13.00-19.00kg和11.0018.50kg。三、研究前景及展望已有大量研究证据表明,体重增长值在IOM推荐的范围之内与较好的妊娠结局有关。DeVader等18的大样本研究比较了孕前BMl正常的孕妇是否按IOM推荐体重增加标准进行管理的妊娠结局。研究发现孕
12、期增重在推荐范围内与增重小于推荐组相比,后者子痫前期(aOR=0.56z95%。:0.490.64)、头盆不称(aOR=0.64z95%CI:0.550.75)、大于胎龄儿(aOR=0.40,95%CIO370.44)、弓|产失败(aOR=0.68,95%CIQ.590.78),和剖宫产(aOR=0.82,95%CIQ.780.87)的发生率更彳氐,但小于胎龄儿发生率更高(aOR=2.14,95%Q2012.27);增重在推荐范围与大于推荐范围组相比,小于胎龄儿发生率更低(aOR=0.48,95%CI0450.50),但子痫前期、大于胎龄儿、引产失败和剖宫产的发生率更M(aOR=1.352.4
13、3)。总之,正常孕前BMl组增重在推荐范围内的不良结局总体发生率更低。本院对1637例孕妇不同体重管理模式的前瞻性研究也表明,与按体重增幅管理相比,按BMI管理可减少早产(OR=0.023z95%0:0.4100.935)、足月低体重儿(OR=0.217,95%ClO.0560.837)和妊娠期糖代谢异常的发生(OR=O.701,95%CI:0.526-0,935)19o目前的研究尚存在一些不足。首先,绝大部分的研究都是观察性的,不能说明体重增长与妊娠结局的因果关系。第二,BMI分类依据差异大。国外大多数研究以1990年美国IOM的推荐值或2006年WHO的BMl分类标准为分类依据;国内研究的
14、BMI分类标准差异较大,这给相互间的比较和评价带来了不便,不利于得出统一的结论。本院研究提出的BMI分类标准明显低于国际水平,而孕期的推荐增重也不同于IOM推荐范围。第三,缺乏特殊人群孕期增重与妊娠结局关系方面的研究。2009年IOM新指南提出了双胎孕妇的体重增长模式,体重分类标准参照WHO的标准,低体重组推荐增重信息不足,正常体重组推荐1725kg,超重组推荐1423kg,肥胖组推荐11-19kg15o目前国内尚缺乏双胎孕期体重增加模式的研究,10M的新标准是否适用于我国双胎孕妇尚需进一步研究。第四,在研究孕期体重增加和妊娠结局的关系时,尚需考虑到脂肪含量和孕期能量代谢等多方面因素的影响。最后,妊娠结局包括多个方面，而其与孕前BMI和孕期增重的关系有2个方面,如为减少早产、低体重儿的发生率,孕期增重应更多;但孕期增重过多又将导致巨大儿、阴道助产及剖宫产等不良结局的发生率增加。寻找保证胎J折孕妇不良结局发生率均最低的体重管理模式较困难。
