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1、山西古县兰花宝欣煤业有限公司“101”机电事故调查报告2017年10月1日2时20分左右，山西古县兰花宝欣煤业有限公司（以下简称兰花宝欣煤业）井下3107综采工作面71#液压支架处发生一起机电事故，造成1人死亡,直接经济损失152.5万元。事故发生后，兰花宝欣煤业瞒报了事故。10月6日经群众举报，有关部门查证属实后，矿方才向上级部门进行了汇报。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定及市政府领导的批示精神，10月9日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织临汾市监委、公安局、总工会、煤炭局及古县人民政府等单位成立了
2、事故调查组，对事故展开联合调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西兰花科技创业股份有限公司概况山西兰花科技创业股份有限公司（以下简称兰花科创公司）成立于1998年12月，为上市企业。兰花科创公司注册资本114240万元，其中兰花集团45.11%社会公众股54.89%o该公司现有总资产133.3亿元，净资产74.6亿元，员工总数1.6万人,下设子公司30家，其中煤
3、炭企业14家，生产矿井有唐安煤矿、大阳煤矿等4座，新建矿井为玉溪煤矿1座，资源整合矿井9座。兰花科创公司企业法人营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码为“91140000713630037,营业期限为长期；安全生产许可证编号为“（晋）MK安许证字（2017）DQO25Y1B1,有效期自2017年4月18日至2020年4月17日。（二）山西兰花焦煤有限公司概况山西兰花焦煤有限公司成立于2008年7月，为兰花科创公司下属子公司，整合控股山西古县兰花宝欣煤业有限公司、山西蒲县兰花兰兴煤业有限公司，其中宝欣煤业生产能力90万吨/年，兰兴煤业生产能力60万吨/年。山西兰花焦煤有限公司安全生
4、产许可证编号为：（晋）MK安许证字（2016）DQ024Y1B2,有效期2016年1月29日至2019年1月28日。（=）山西古县兰花宝欣煤业有限公司概况1.矿井基本情况兰花宝欣煤业是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）84号文件批准的单独保留矿井。煤矿位于古县县城东北30km处的北平镇贾寨村东，经济类型为地方国有。山西兰花焦煤有限公司、山西蓝盟科技开发有限公司分别占有55%、45%的投资股比。矿井批准开采2#11#煤层，井田面积6.0181km2,生产规模90万吨/年，目前开采山西组2#、才煤，设计可采储量为1410万吨，矿井设计服务年限为11.2年。2.矿井
5、主要系统概况（1）开拓开采系统矿井采用斜-立混合开拓方式，共布置有三个井筒。即：主斜井、副立井和回风立井。主斜井担负全矿井煤炭提升、进风任务兼作安全出口，副立井担负矿井全部辅助提升、进风任务，回风立井担负回风任务兼作安全出口。井下现有两个采区，一采区（北翼采区）和二采区（南翼采区），一采区3号煤层布置有轨道大巷、回风大巷和运输大巷，2号煤层布置有2号煤轨道大巷和2号煤回风大巷；二采区3号煤层布置有轨道大巷和运输大巷，2号煤层布置有2号煤回风大巷。目前井下布置有1个采煤面：3107综采工作面，2个掘进工作面:2202胶带顺槽和3206高抽巷掘进工作面。（2）通风系统矿井采用中央并列式通风方式，机
6、械抽出式通风方法。新鲜风流由主斜井、副立井进入，乏风通过回风立井排出，现安装有2台FBCDZ-8-N&25型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备，矿井反风采用主通风机反转反风。采煤工作面采用全负压通风，掘进工作面均采用局部通风机通风，具有“双风机双电源”自动切换功能。目前矿井总风量72()7min,负压221()Pa0(3)瓦斯抽采系统该矿为高瓦斯矿井，全矿井绝对瓦斯涌出量2L96nmin,相对瓦斯涌出量8.79m7t；采煤工作面绝对瓦斯涌出量12.67m3min,相对瓦斯涌出量5.19m%；掘进工作面绝对瓦斯涌出量0.41nmin0地面建立有瓦斯抽放泵站，安装高、低负压瓦斯抽采系统各一套：高负
7、压瓦斯抽采系统配备2台2BEC42型水环式真空泵，用于对工作面本煤层瓦斯进行预抽，主管路采用377x6型螺纹钢管经回风立井、2号煤回风大巷敷设至采区大巷,分支管路从采区大巷开始，选用219x6型螺纹钢管敷设至各抽采点；低负压瓦斯抽采系统配备2台2BEC60型水环式真空泵，用于对工作面邻近层和采空区瓦斯进行抽采，主管路采用426x6型螺纹钢管经回风立井、2号煤回风大巷至采区大巷，分支管路从采区大巷开始，选用377x6型螺纹钢管敷设至各抽采点。(4)综合防尘系统根据煤尘爆炸性鉴定结果，2、3号煤层煤尘均具有爆炸性。矿井地面设有清水池两座，井下建立有防尘供水管路系统，井下运输大巷、轨道大巷、回风大巷
8、、采掘工作面及其进、回风顺槽均敷设有防尘供水管路，并按要求设置了支管和阀门。转载点安设喷雾洒水装置及防尘罩，主要运输巷、回风巷、工作面进、回风顺槽均安设有净化水幕和隔爆水槽(棚)，液压支架上安设喷雾洒水降尘装置，采煤机、掘进机设有内外喷雾装置，割煤、放煤时进行喷雾洒水。综掘工作面配备有KCS-500D型湿式除尘风机。(5)防灭火系统根据煤层自燃倾向性鉴定结果，2、3号煤层均为自燃煤层，自燃倾向性等级为II级。矿井建立有井上下消防材料库。井下消防管路系统与防尘系统共用，在主要大巷设置有消火栓，各主要地点设置有消防砂箱、灭火器等消防器材。矿井预防煤层自燃发火采用采空区灌浆、人工撒阻化剂相结合的综合
9、防治措施。在矿井工业场地东南部设KDZSj型多功能煤矿防灭火灌浆注胶系统一套，通过1084.Omm无缝钢管向井下回采工作面采空区进行灌浆。工作面每割1个循环，采用人工撒阻化剂的方式在架间撒1次阻化剂。矿井还配备有一套JSG8型煤矿自然发火束管监测系统，配套2BY6110型水环真空泵和GC-6890A型气相色谱仪，通过取样分析采空区及巷道中的气体成分和浓度实现对矿井自然发火情况的早期预测预报。(6)水害防治系统该矿设立有地测防治水科和探水队，专门负责防治水管理及探放水工作。配备有ZDY-125()型煤矿用全液压坑道钻机5台、ZDY-2300型煤矿用全液压坑道钻机2台，专用物探设备TEMHZ75型
10、矿用本安型瞬变电磁仪配套TEMJF50型矿用隔爆兼本安型瞬变电磁仪发射机1套，YSZ160型矿用钻孔深度测量仪2套。排水系统采用二级排水。采区矿井水自流或通过小水泵排至采区水仓，由采区水泵经排水管路沿胶带大巷排至中央水仓，后经主水泵经泵房、管子道、主斜井排至地面污水处理站。矿井中央水仓设有主、副水仓各一个，水仓容积共1400,安装MD85-67x7型耐磨离心泵三台，流量85h,扬程469m,一用一备一检修，排水管路为两趟1598mm无缝钢管，一用一备,沿主斜井敷设至地面。矿井采区水仓设有主、副水仓各一个，水仓容积共5()0m安装MD46-30x5耐磨型离心水泵两台，流量467h,扬程150m,
11、一用一备，排水管路为一趟1086mm无缝钢管，沿胶带大巷敷设至中央水仓。(7)提升、运输系统矿井提升系统主斜井：净宽4.()m,净断面11.240?,倾角25。，斜长960m。装备一部带宽100Omm的大倾角强力带式输送机，担负矿井煤炭提升任务。另一侧布置检修道，安装JK-2xl820型矿用提升绞车,担负主斜井带式输送机检修时升降配件、材料提升等任务。副立井：净直径5m,净断面19.6311垂深406m。装备一对1.Ot矿车单层单车单绳罐笼，安装有2JK-3xl.830E型矿用提升机,担负全矿井人员、材料、设备等辅助提升任务。矿井运输系统煤炭运输系统：回采工作面使用刮板输送机、顺槽使用带式输送
12、机运输。各掘进工作面及胶带大巷、上仓巷使用带式输送机运输。辅助运输系统：采区大巷及回采工作面采用无极绳牵引绞车运输，掘进工作面顺槽及其它地点辅助运输采用调度绞车运输。(8)供电系统矿井采用双回路供电方式。一回路引自金堆IlOkV变电站35kV母线段，另一回路引自贾寨35kV变电站35kV母线段。在矿井工业场地建有一座35kV变电站，井下设有中央变电所、副立井井底变电所和采区变电所。中央变电所两回路IOkV电源线路引自工业场地35kV变电站IOkV不同母线段，以双回路IOkV电源向副立井井底变电所、采区变电所供电。(9)紧急避险“六大系统”安全监测监控系统：矿井装备有一套KJ80N型安全监控系统
13、,安装KJ80N-F监控分站23台，配备各类传感器152台；瓦斯抽采系统采用独立的KJ-30N监测监控系统，安装KJ90-F16(D)监控分站5台，配备各类传感器53台。监测数据能够稳定上传至矿调度室，并实现了与古县安监局、临汾市煤炭工业局的联网。人员定位系统：矿井安装了一套KJ251A型人员定位管理系统，设置KJ251-F8人员定位分站8台，配接KJF-210B型读卡器46台，能覆盖井下所有巷道和出入井口。配备KGEIl6D识别卡600张。紧急避险系统：在北翼运输大巷与轨道大巷之间建有永久避难胴室，与矿井安全监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、通信联络等系统相连接，可容纳人数8()人，有
14、效防护时间N96h。压风、供水自救系统：地面压风机房安装2台SCR340V-8/SKH型风冷式螺杆空气压缩机，压风管路采用108x4.0mm的无缝钢管，沿主斜井敷设至井下采掘工作面及其它巷道等用风地点。供水施救系统清洁水源取自地面生产区工业场地静压水池，水池水源为深水井，水质良好，管路与防尘供水管路共用。在采掘工作面和其他人员较集中的地点均设置有ZYJG(C)型矿井压风供水自救装置。通信联络系统：矿内设对外固定电话9部；安装有一套KTJIl3型256门数字程控调度机，共安装电话120部：地面90部，井下30部；无线通信系统采用KT150A型矿用无线通讯系统，能够实现与固定电话的双向通话，配备K
15、TWlO5A-S（八）型防爆移动电话10()部;广播通讯系统采用KTKIl3煤矿网络广播系统，在井口、大巷、采掘工作面、避难胴室等主要场所共安装15台主、副音箱，在矿井安全出现紧急情况时，可以在调度指挥中心，通过广播系统向井下下达指令。目前矿井安全避险六大系统装备齐全，运行可靠平稳。3.安全管理机构设置情况该矿设有矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、矿长助理等6名矿级领导，管理科室设有调度室、安全科、安标办、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水科、信息中心等8个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。（四）矿井证照该矿于2010年12月14日由山西省煤炭工
16、业厅以晋煤办基发20101696号文批准开工；2013年12月18日山西省煤炭工业厅以晋煤办基发20131780号文件批准矿井进入联合试运转；2014年12月18日通过山西省煤炭厅组织的竣工验收，2015年3月18取得安全生产许可证，2015年4月19日获批正式转为生产矿井。目前矿井证照齐全有效，其中：采矿许可证由山西省国土资源厅颁发,证号为“C1400002009121220049498”，有效期自2012年8月3日至2022年8月3日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，证号为“（晋）MK安许证字（2017）D132B,有效期自2015年3月18日至2018年3月17日；营业执照由山西
17、省工商行政管理局颁发,证号为“9U40000583316567R”，长期有效；矿长安全资格证由山西省煤炭工业厅颁发，证号为“140824196902140014”，有效期自2017年7月28日至2020年7月28日。（五）事故相关情况事故地点位于3107综采工作面71#支架处。3107综采工作面所采煤层为3#煤，位于井田北部，南侧为原3105综采工作面（已采），北侧为3109综采工作面（实体），西侧为北翼运输大巷，东侧为矿区边界。3107轨道顺槽(原3105留巷，为3105综采工作无煤柱连续开采技术中留用巷道)开口距3107切眼倾斜长688m,主要用于3107综采工作面进风、行人、管路敷设等，
18、巷道北帮上方悬挂有监控线、电话线等，布置压风、供水、排水管路各一趟。3107胶带顺槽开口距3107切眼倾斜长679m,主要用于3107综采工作面进风、运煤、运料、行人、缆线敷设、管路敷设等，顺槽南帮顶板布置二趟325抽放管，北帮布置电缆、监控线、风、水、排三趟管路及乳化液进回液高压胶管。3107回风利用现3107胶带顺槽留用巷道(现3107胶带顺槽为3109综采工作面无煤柱连续开采技术中留用巷道)进行回风。3107综采工作面切眼布置长度150m。3107综采工作面工作面设备：MG2205IO-WD型双滚筒采煤机；SGZ-630/320型可弯曲刮板输送机；SZB-730/75型转载机;DWZY8
19、()()27()0型自移机尾；DSJ8040275型可伸缩胶带输送机；BRW-200/31.5型乳化液泵站；工作面选用ZZ3400/15/24型支撑掩护式液压支架，支撑高度l5-2.4m,工作阻力3400KN,共安装100架；工作面最大控顶距4.71m；最小控顶距4.11m。3107综采工作面于2017年7月10日开始回采，迄今为止累计推进146.65m,工作面煤层厚度为1.5-2.3m,平均厚度为L9m,煤层倾角为13。，顶板为中粒砂岩，底板为粉砂岩、砂质泥岩。工作面中部揭露煤层变薄区，走向长度25.5m,下部为粉砂岩，上部为煤层。3107综采工作面采煤方法为倾斜长壁后退式综合机械化采煤法。
20、采用MG2205IO-WD型双滚筒采煤机双向割煤，选用SGZ630/320型刮板输送机运煤，胶带顺槽采用SZB730/75转载机、DSJ8040275型皮带机运煤，移架采用本架操作、顺序移架，顶板管理采用全部垮落法。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位与主体企业安全管理情况2017年1月1日至10月1日，兰花宝欣煤业自查检查33次，查处隐患524条;山西兰花焦煤公司对兰花宝欣煤业进行安全检查19次，查处隐患206条。（二）安全监管部门履职情况古县安全生产监督管理局（古县煤炭工业局）2017年1月至9月共检查兰花宝欣煤业30次，共查处190条隐患。三、事故发生经过及应急处置情况（一
21、）事故发生经过2017年9月30日23时左右，综采一队队长李呆祥组织召开10月1日零点班班前会，因4点班工作面70#至73#液压支架处顶板出现局部垮塌，队长李呆祥布置了当班任务并强调了安全注意事项,班长魏惠明安排了具体分工，随后带领人员陆续入井。当班入井16人，分别是班长魏惠明，副班长魏路军，皮带司机赵小抗，泵站司机任飞，转载机司机党长兵，工作面刮板输送机司机申帅,采煤机司机崔军和薛春雷，支架工赵建军和原燕飞，端头支护工靳有红、梁红卫、焦永庆、李文广，支护工马艳青和胡志良。1()月1日()时20分左右，魏惠明等16人到达3107综采工作面,魏惠明安排魏路军带人用木板对71#、72#支架顶部进行
22、构顶支护。1时30分左右，支护完成，魏惠明联系转载机司机党长兵开机，党长兵汇报转载机的刮板链断，需要处理。魏惠明于是安排魏路军、原燕飞、崔军、赵建军四人破碎清理73#液压支架处大块砰石，安排李文广、马艳青破碎清理71#液压支架处砰石，李文广清理靠近煤壁侧的肝石，马艳青清理支架立柱外侧与挡煤板之间的肝石。2时20分左右，李文广忽然听见有肝石冒落的声音，并有砰石落下，立即弯腰往前跑，当停下来回头看时发现工作面全是灰尘，等灰尘散去，看见有一架支架顶梁下落，支架两侧被肝石掩埋。正在73#支架下清煤的魏路军等4人往机尾方向跑出6、7米后，魏路军用语音信号喊“魏惠明你进来L正在机头位置的班长魏惠明听见架间
23、语音信号喊话，进入工作面看见71#液压支架下落，支架两侧被砰石掩埋。魏惠明用手扒开支架操作手柄外的砰石，看见有一只脚蹬在前立柱和后立柱的操作升降手柄上，支架无法升起。魏惠明用大锤把前立柱升降操作手柄敲断升起支架，看见马艳青趴在下面，右脸朝下，面朝机尾方向，右脸下方是一块大约5()公分的砰石，双手放在砰石两侧，右腿弯曲，左脚蹬在前后立柱操作手柄上，安全帽被挤压破裂，身上无砰石和杂物。魏惠明等人大声呼喊马艳青名字，无回应。魏惠明随即安排人员清理支架周围的肝石并进行抢救，同时让赵小抗去避难胴室拿担架，申帅接应。4时左右，魏惠明等人将马艳青用担架抬出井。魏路军、李呆祥、魏惠明、张小强、文IJ鹏、胡志亮
24、等人驾车于6时左右将马艳青运送至屯留县医院，经医院诊断已无生命体征。（一）事故瞒报情况10月1日2时20分，矿长薛建康接到事故报告，在了解了发生事故的时间、地点和人员伤亡情况后，分别向董事长张仙保和副董事长王革俗汇报了有关情况，三人考虑到去年矿上已发生过一次一人死亡事故，不仅煤矿停产整顿、经济损失巨大，而且矿主要领导都撤了职，于是决定先把人送到离死者家近的医院，事故就不上报了。10月6日20时01分，山西煤矿安全监察局临汾监察分局接到市委办公厅转发省安委会关于立即核查宝欣煤矿举报事故的函（特急），随即派员参加了由市、县政府组成的事故核查组进行事故核查，经过核查排除兰花宝欣煤业发生重大事故，确认
25、举报材料中提及的死者马艳青于10月1日死亡。经过古县公安局派员到死者家中核实死亡原因等工作，掌握了宝欣煤业瞒报死亡事故的事实，矿方于10月8日13时15分上报古县安全生产监督管理局。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2017年10月10B,事故调查技术组会同煤矿相关人员对事故现场进行了勘查。1.勘查路线(1)地面：综采一队会议室、井口、调度室、地面同型号液压支架模拟测试。(2)井下：地面-副立井-北翼轨道大巷-北翼胶带大巷-3107胶带顺槽-3107综采工作面。2.现场勘查情况(1)地面勘查情况在综采一队会议室，对2017年9月30日8点班、4点班，10月1日零点班、8点班班前会会议
26、记录、岗位操作规程、3107综采工作面作业规程、全员岗前培训花名册等资料进行查阅；在井口，对2017年10月1日职工出入井记录、出入井人员检身登记表等记录进行核查；在调度室，对矿井水文地质报告、10月1日零点班调度班前会议记录、调度汇报台账等资料进行查阅，经查阅核实了综采一队当班出勤人数、出入井人数、职工培训情况、矿井地质基本情况。(2)事故现场勘查情况事故发生后，矿方瞒报事故，但没有停止3107工作面的作业，现场勘查时工作面已推进3米左右。破裂的安全帽、打断的前立柱操作升降手柄、死者的尸检报告等相关证据缺失。另据笔录显示，目前工作面采高、构造、断面等方面与事故发生时基本相同。经过对当班跟班矿
27、领导、综采一队队长、当班安全员、当班班长等相关人员笔录、3107综采工作面过构造补充安全技术措施、3107综采工作面过顶板破碎带安全技术措施、3107综采工作面仰采安全技术措施、地面同型号液压支架模拟测试等资料的勘查，显示事故发生的客观条件具备。1、2时20分左右，3107综采工作面71#液压支架下落，马艳青被压在支架下，班长魏惠明用大锤把前立柱升降操作手柄敲断后，升起支架。见图1。图1：3107综采工作面71#支架的立柱操作阀，左侧第一根为新更换的前立柱升降手柄。2、工作面70#支架-71#支架处顶板破碎。见图2。图2：3107工作面70#支架与71#支架错茬处可见的顶板。3、3107综采工
28、作面71#支架-78#支架底砰为L5m,煤层厚度为1.8m,前端利用单体液压柱进行支护，液压支柱支设在实底上。见图3、图4。图3：3107综采工作面单体支柱支护。图4：3107综采工作面底板肝石。4、2时30分左右，马艳青被救出，抬至工作面机头处。见图5。图5：马艳青被抬至机头处，放在道木上。5、4时左右，马艳青被运送出井。6、技术组在地面对同型号液压支架进行了模拟操作。支架降至最低时：支架顶梁与底板支撑高度1.5mo挡煤板高度0.75m。顶梁厚度0.28m。挡煤板与顶梁间距047mq（二）事故技术分析因本次事故属于瞒报事故，事故现场已被破坏，结合3107综采工作面作业规程、3107工作面过构
29、造安全补充措施、3107综采工作面仰采防片帮安全技术措施、井下现场勘查、地面同型号液压支架模拟测试及询问笔录，分析如下：根据3107综采工作面过构造安全补充措施，3107综采工作面遇地质构造，71#支架-78#支架处底砰为1.5m,煤层厚度为1.8m,为保证正常推进，对支架、刮板输送机进行抬升，每循环抬升高度不少于0.15m。事故发生时，转载溜子刮板链断，工作面71#、72#、73#支架下的刮板运输机上、机道上的煤肝堆积，71#支架处工作溜槽堆积煤肝距支架顶梁大约1.5m,支架立柱外侧机道堆积煤肝距支架顶梁大约1m,支架立柱外侧机道至工作面煤壁形成斜坡。根据3107综采工作面仰采防片帮安全技术
30、措施，3107综采工作面除采煤机通过位置外，所有支架前梁贴实顶板，且支架前探梁伸出至煤壁。为防止片帮煤、肝石窜入支架内损坏操作手柄。在工作面片帮严重区域支架前立柱上捆绑两根道木进行挡肝防护。事故发生时，71#支架提前移架，前梁伸出，支架立柱外侧距挡煤板宽度大约为0.45m。防护道木距底板大约0.9m。依据相关人员的笔录，描述支架升起时马艳青的状况，推断马艳青在狭小的空间内清理砰石时，左脚误踩在操作阀上，在顶板压力作用下，液压支架猛然下落，撞击到头部，由于撞击的惯性作用，马艳青摔倒时头部又碰在挡煤板上一块宽约().5m的砰石上，造成二次伤害。并被下落的液压支架顶梁挤压。地面同型号液压支架模拟测试
31、显示，液压支架最低时，支架顶梁与底板支撑高度l5m0挡煤板与顶梁间距0.47m。依据地面模拟测试结果，挡煤板与顶梁间距为0.47m。当时刮板输送机下部抬升约015m,挡煤板上部砰石高约0.15m,推断马艳青被埋压时砰石距顶梁距离仅为0.17m,足以置其死亡。（三）事故类型依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成一人死亡，直接经济损失152.5万元。兰花宝欣煤业“101”机电事故伤亡人员基本情况表序号姓名性别年龄籍贯学历工龄工种伤亡情况培训情况1马艳青男34岁山西省泽州县中专3年支护工工亡已培训六、事故原因及性质（一）事故原因1.直接原因综
32、采一队马艳青在工作面过煤层变薄带，顶板冒落大块肝石的情况下，在清理破碎71#支架立柱外侧与挡煤板之间的砰石过程中，将左脚误踩在前、后立柱操作阀上，导致71#支架前后立柱操作阀全部打开，在顶板压力作用下，支架顶梁下落，撞击马艳青头部挤压致死，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）3107综采工作面煤砰防护设施不完善，导致支架立柱外侧与挡煤板之间煤肝堆积，是事故发生的主要原因。(2)3107综采工作面在过煤层变薄带期间，支架前仰，现场安排清理煤砰时，没有预见到潜在的危险，是事故发生的又一主要原因。(3)现场管理混乱，职工素质不高，自保互保意识差，是事故发生的重要原因。(4)山西兰花焦煤有限公司和
33、古县有关部门安全管理及安全监督检查指导不到位，是造成这起事故的又一重要原因。(二)事故性质经事故调查组认定，本次事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议(一)不予追究责任人员1人1.马艳青，男，34岁，群众，综采一队支护工，负责当班3107综采工作面及两端头顶板管理、维护工作。安全自保意识差，没有预见到现场存在的安全隐患，左脚踩在前、后立柱操作阀上，导致事故发生。对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。(一)给予党纪、政纪及行政处罚人员共22人2 .郭小忠，男，47岁，群众，安全员，负责当班井下安全检查，发现并排除跟班作业地点隐患；监督制止“三违”行为；监督作业现场安全措施、
34、作业规程、操作规程的执行。未及时发现并制止现场工人存在的违章作业行为，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，发证机关撤销其安全员特殊工种资格证。3 .魏惠明，男，47岁，群众，兰花宝欣煤业3107综采工作面当班班长，配合队长抓好安全生产，带领当班班组进行3107工作面回采作业。未及时发现并制止当班责任区域内工人存在的违章作业行为，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，撤销其班长职务。4 .李呆祥，男，52岁，群众，综采一队队长，负责该队全面工作。作业规程、安全措施未落实到现场，安全管理及培训
35、教育不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，撤销其综采一队队长职务。5 .赵远来，男，49岁，群众，兰花宝欣煤业安全副矿长，当班带班领导，负责矿井安全管理、安全培训工作。安全隐患排查不严不细，安全规章制度落实不力，安全管理、安全培训不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，撤销其安全副矿长职务。6 .时昌鹏，男，35岁，中共党员，兰花宝欣煤业生产副矿长，负责矿井采掘生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，作业规程、安全措施落实不力，对这起事故的发生负有重要责任。建议
36、：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。7 .黄全胜，男，53岁，中共党员，兰花宝欣煤业机电副矿长，负责矿井机电设备运输安全管理工作；安全生产责任制落实不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。8 .贾世林，男，32岁，群众，兰花宝欣煤业总工程师，负责矿井安全技术管理工作，为安全技术第一负责人，负责组织矿井作业规程及安全技术措施的审核工作。未认真审核31
37、07综采工作面作业规程及防范技术措施，组织工人贯彻学习规程及措施不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。9 .薛建康，男，48岁，中共党员，兰花宝欣煤业矿长（总经理），负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，事故发生后组织参与事故瞒报，在这起事故中负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二、十三条规定，撤销其矿长（总经理）职务；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，
38、给予党内警告处分；根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六、三十八条规定，对其罚款80677元（其中：瞒报罚款100%,一般事故罚款30%,合计罚款上一年年收入的100%；上一年实际收入80677元）。1（）.王革俗，男，56岁，群众，兰花宝欣煤业副董事长，2017年8月14日任职至今，目前尚未分配具体工作。事故发生后，组织参与事故瞒报，在这起事故中负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十三条规定，给予行政记大过处分。根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条规定，对其罚款80677元（瞒报罚款上一年年收入的oo%;参照副董事长薛建康上一年实际收入80677元）
39、。IL刘伟光，男，27岁，群众，山西兰花焦煤有限公司派驻山西古县兰花宝欣煤业驻矿安监员。监督煤矿日常安全生产，监督煤矿作业规程、操作规程、安全技术措施等现场执行情况。对该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分。12 .梁亚宁，男，30岁，群众，山西兰花焦煤有限公司派驻山西古县兰花宝欣煤业驻矿安监员。监督煤矿日常安全生产，监督煤矿作业规程、操作规程、安全技术措施等现场执行情况。对该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政
40、纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分。13 .段中民，男，36岁，群众，山西兰花焦煤有限公司安监部部长，负责公司所属矿井的安全管理和日常检查工作。对该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政警告处分。14 .黄涛，男，45岁，中共党员，山西兰花焦煤有限公司安全副总经理。负责公司安全管理和安全检查工作。对该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位,对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政警告处分。15 .刘新红，男，49岁，
41、中共党员，山西兰花焦煤有限公司总经理，负责兰花焦煤有限公司经营管理工作，主抓公司生产、技术和安全等工作。对公司所属矿井安全生产工作管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政警告处分。16 .张仙保，男，54岁，中共党员，山西兰花焦煤有限公司董事长兼山西古县兰花宝欣煤业有限公司董事长，作为公司及煤矿的主要负责人，班子队伍不团结，领导公司及煤矿不力，监督指导公司及煤矿开展安全生产工作不到位，事故发生后组织事故瞒报，在这起事故中负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二、十三条规定，给予行政记大过处分
42、；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予党内警告处分；根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六、三十八条规定对其罚款102565元(其中：瞒报罚款1(X)%,一般事故罚款30%,合计罚款上一年年收入的100%；上一年实际收入102565)。17 .都进涛，男，38岁，群众，山西兰花科创有限公司驻山西兰花焦煤有限公司安监站负责人，代表兰花科创公司监管兰花焦煤及所属煤矿的安全生产工作。对兰花宝欣煤业安全工作检查不力，对本起事故负重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予行政记过处分。18 .刘涛，男，33岁，群众，古县安监局北平安监站工作人员、“五
43、人小组”成员，为该矿包保责任人,负责该矿日常安全检查工作。对该矿安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对该起事故瞒报失察，在这起事故中负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政记过处分。19 .樊俊彦，男，46岁，中共党员，古县安监局北平安监站站长、“五人小组”组长，负责北平站的全面工作及区域内煤矿日常安全检查工作。对兰花宝欣煤业安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政警告处分。20 .郭伟伟，男，39岁，中共党员，北平镇政府煤管站站长，负责北平镇
44、辖区煤矿的安全监管工作。对兰花宝欣煤业安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政警告处分。21 .郑维华，男，38岁，群众，古县安监局经营管理股股长，为县局包保股室人员。对该矿日常安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：对其警示谈话。22 .任晋宝，男，54岁，中共党员，北平镇政府副镇长，分管北平镇辖区煤矿安全监管工作。对兰花宝欣煤业日常安全监督检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。建议：向古县人民政府作出深刻书面检查。23 .张旭峰，男，54岁，中共党员
45、，古县安监局党组成员，分管煤矿安全生产和技术管理工作。对兰花宝欣煤业日常安全监督检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。建议：向古县人民政府作出深刻书面检查。（三）对煤矿实施行政处罚的建议1 .根据生产安全事故罚款处罚规定(试行)第十四条第一款的规定，建议对山西古县兰花宝欣煤业有限公司处以50万元人民币罚款。2 .事故发生后，山西古县兰花宝欣煤业有限公司瞒报事故。建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第一款的规定，建议对山西古县兰花宝欣煤业有限公司处以150万元人民币罚款。八、防范和整改措施（一）兰花宝欣煤业要认真吸取本次事故教训，加强现场管理和隐患排查治理工作，对存在的安全隐患
46、要及时予以整改，加大反“三违”力度，确保有关煤矿安全生产的规章制度、规程措施落实到现场。（一）兰花宝欣煤业要编制符合实际、切实可行的作业规程和安全技术措施，重视贯彻学习，强化规程执行力度，杜绝不按规程及措施进行作业的行为。（三）兰花宝欣煤业要加强对职工的安全教育培训，提高职工安全意识、操作技术水平，增强职工自保和互保能力，防范麻痹思想。（四）兰花集团要严格遵守安全生产法律法规、规章制度，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，全面落实安全生产主体责任，进一步加强对所属煤矿的安全管理力度,协调解决所属整合煤矿与股东方的纠纷，切实加强所属煤矿企业文化建设，营造充满“正能量”的企业文化。（五）古县人民政府和安全生产监督管理部门要组织全县煤矿企业结合本次事故开展一次警示教育活动，认真汲取本次事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，夯实基础管理工作，有效防范和遏制生产安全事故。事故联合调查组2017年10月
