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1、山西煤炭运销集团四明山煤业有限公司”5”一般运输事故调查报告2018年3月5日20时50分左右，河南富昌建设工程有限责任公司四明山煤业项目部在山西煤炭运销集团四明山煤业有限公司（以下简称四明山煤业）井下发生一起运输事故，造成2人死亡，事故直接经济损失353.95万元。3月22日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城监察分局）接到群众对该起事故的举报后，发函给高平市人民政府，要求按规定进行核查。3月29日，经核查组核查，事故情况属实，高平市煤炭煤层气工业局将事故情况上报晋城监察分局。3月30日，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）、煤矿安全监察
2、条例（国务院令296号）等有关法律、法规的规定及山西省安全生产条例、山西省人民政府关于做好2018年安全生产工作的通知（晋政发（2018）1号）要求，晋城监察分局组织晋城市公安局、晋城市总工会、晋城市煤炭煤层气工业局和高平市人民政府等部门组成事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委员会派员参加，对这起事故展开调查。山西煤矿安全监察局派专人对该起事故调查进行督办。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告
3、如下：一、事故相关单位概况（一）山西煤炭运销集团晋城有限公司概况山西煤炭运销集团晋城有限公司（以下简称晋城煤销公司）成立于1985年，前身是山西煤炭运销总公司晋城分公司，现为晋能集团全资子公司。企业法人营业执照由晋城市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码91140500111202748G,营业期限：2（）09年7月3（）日至2029年7月29日。安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为（晋）MK安许证字（2017）GQ047Y2,有效期：2017年12月17日至2020年12月16日。公司下辖6个县域（市、区）公司、27座煤矿（大宁金海煤业未接管，实质性接管矿井26座）和15个实体公司
4、，内设25个职能部室，其中涉煤部室12个（安全生产监督管理局、煤炭事业部、生产技术部、一通三防部、技术中心、机电部、基本建设部、环保质量部、项目部、教育培训部、调度指挥中心、地质防治水中心）。截止目前，公司在册员工L5万余人，现26座矿井中，生产矿井15座，建设矿井4座，停缓建矿井7座。根据安全生产管理的需要，公司成立了由党委书记、经理任主任、公司班子成员任副主任的安全生产委员会（以下简称安委会），安委会内设煤炭产业安全生产委员会等6个安全生产产业（专业）委员会。各产业（专业）安委会在晋城煤销公司安委会的领导下，负责各产业（专业）范围的安全生产工作。（二）四明山煤业基本情况1 .矿井概况四明山
5、煤业隶属于晋城煤销公司，位于高平市北诗镇北诗村，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发（2009）44号”文批准的资源整合兼并重组矿井，由原山西高平郭庄煤业有限公司、原山西高平化壁煤业有限公司以及五座“十关闭”矿井（山西高平北诗化壁北山煤业有限公司、山西高平中坪煤业有限公司、山西高平北诗长畛煤业有限公司、山西高平百花山煤业有限公司、山西高平南村煤业有限责任公司）整合而成。四明山煤业井田面积18.6628平方公里，地质储量14972万吨，批准开采3号-15号煤层，可采储量7498万吨，设计能力120万吨/年；井田内地质构造简单，水文地质类型为中等；3号和9号煤层属不易自燃煤
6、层，15号煤层属自燃煤层；3号、9号、15号煤层均无煤尘爆炸性，属低瓦斯矿井，矿井首采9号煤层。矿井设计为斜-立混合开拓方式，采用中央并列式通风。在工业广场布置一对斜井，主斜井斜长609m,倾角16。，安装一部胶带输送机，担负矿井提煤任务；副斜井斜长1209m,倾角7。，担负矿井材料、设备及人员的运输；辅助运输为防爆无轨胶轮车运输；回风立井净直径6m,垂深114m,担负矿井回风任务兼作安全出口，安装2台FBCDZN916/2x75型通风机，一用一备，目前为临时使用，永久风机还未投入使用。全井田共划分为两个水平六个采区，上水平9号煤层划分为二个采区，下水平15号煤层划分为四个采区，首采区为9号煤
7、一采区，位于井田南部，开拓水平为+890m。2 .矿井证照四明山煤业为建设矿井，采矿许可证证号为C1400002009111220045796,有效期限：自2012年6月11日至2023年6月11日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码：91140000586186796Q,营业期限：2011年10月31日至长期。3 .安全生产管理机构设置情况四明山煤业配备有矿长(兼党支部书记)、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、防治水助理、通风助理等，设置有调度室、生产科、安全科、机电科、地测防治水科、职卫科、基建科、通风科、机电队、机运队、探水队、通风队等科队。4 .基本建设情
8、况(1)基建手续办理情况四明山煤业初步设计于2010年9月由山西省煤炭工业厅以晋煤办基发(2010)1202号文批复，安全专篇于201()年10月由山西煤矿安全监察局以晋煤监安一字(2010)545号文批复。开工报告由山西省煤炭工业厅于2011年1月以晋煤办基发(2011)31号文批复，同意开工建设，建设工期20个月。2013年8月山西省煤炭工业厅以晋煤办基发2013)1221号文对设计变更进行了批复。2012年9月，山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发(2012)118号文批准延长建设工期，延长建设工期11个月。2013年9月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发(2013)206号文批复调整建设工期
9、至2015年3月底。2015年3月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发(2015)35号文批复延长建设工期至2016年3月底。2016年3月，晋城市煤炭煤层气工业局以晋市煤局便字(2016)47号文批复顺延建设工期至2016年9月30日。2016年11月山西省煤炭工业厅以晋煤行审发(2016)40号文批复延长建设工期至2017年9月8日。2017年8月，晋城市煤炭煤层气工业局以晋市煤局规字(2017)220号文批复顺延建设工期至2018年3月8日。(2)建设进度情况截止事故发生前，四明山煤业主斜井、副斜井、回风立井、中央变电所、中央水泵房、井底主水仓、南翼辅运巷、南翼胶带巷、南翼回风巷、9101运
10、输顺槽、9101回风顺槽、9101开切眼等主要巷道及碉室工程已基本完成，剩余永久避难碉室浇筑、南翼辅运巷和南翼胶带巷铺底等收尾工程。事故发生前，未批准复工，矿井处于“一停四不停”状态。（3）矿建工程招投标情况四明山煤业井巷一期工程（井筒开拓）主、副斜井及回风立井井筒工程于2011年3月3（）日公开招标，主斜井井筒工程由广西矿建集团有限公司中标，副斜井井筒工程由浙江中宇实业发展有限公司中标，回风立井井筒工程由浙江中隧建设有限公司中标，并于2011年5月26日与三家中标单位签订了施工合同。井巷二期工程（井底胴室及采区巷道工程）于2013年3月至2014年8月共有8项工程公开招标，其中3项由广西矿建
11、集团有限公司中标（2013年3月12日中标主斜井井底清理撒煤巷及铺轨工程；2013年5月23日中标井底主水仓及铺轨工程；2013年11月27日中标主排水泵房、主变电所工程）；3项由浙江中隧建设有限公司中标（2013年3月6日中标总回风巷、9号回风巷及南翼回风下山工程；2013年5月15日中标9号煤辅助运输大巷及附属工程；2013年11月12日中标永久避难碉室、采区煤仓下口及装载胴室、消防材料库、胶带机头变电所等工程）；1项由四川盐业地质钻井大队中标（2014年8月14日中标9号煤辅助运输大巷、胶带大巷、回风大巷等工程）；1项井巷二期工程（南翼辅助运输下山、胶带下山、回风下山等）由具有矿建一级资
12、质的河南富昌建设工程有限责任公司（以下简称富昌公司）于2014年1月24日中标。2015年7月22日，富昌公司又参加四明山煤业井巷三期工程（一采区巷道及水仓工程）公开招标并中标。2014年1月26日和2015年7月31日,富昌公司将以上中标工程与公司聘用人员吴祖锵（与富昌公司签订1（）年固定期限劳动合同，自2013年10月10日起2023年12月31日止）两次签订项目经营管理内部经济承包协议书，由富昌公司提供大型专业设备，吴祖锵出资合作，按照完成工作量的10%向富昌公司缴纳管理费。利润分成按照工程竣工结算后盈利额计算，富昌公司30%,吴祖锵70%。吴祖锵于2015年7月30日与富昌公司签订了三
13、期工程施工合同，吴祖锵实际负责工程项目部全面工作（代表富昌公司），项目部经理张太平负责协调与四明山煤业之间的井下施工建设。5 .副斜井及事故地点基本情况四明山煤业副斜井长度1209m,坡度-7。，井筒断面为半圆拱形断面，宽5.2m,高4.1m。井筒前22Om为表土段，采用钢筋混凝土砌石宣支护，基岩段采用锚喷支护。副斜井井底以169.5。夹角与9号煤辅助运输大巷相连。9号煤辅助运输大巷全长221m,坡度+1。，在大巷正前方设置有一道闭墙。经现场勘查和调查询问及救援人员现场指认，事故发生在9号煤辅助运输大巷正前方密闭处。（三）施工单位概况四明山煤业现施工单位为富昌公司，富昌公司始建于1954年，原
14、为煤炭部43工程处，现隶属于河南能源化工建设集团有限公司，为省属国有企业。富昌公司具备矿山工程施工总承包壹级资质（资质证书编号D141023586）,有效期：2021年1月20日；营业执照统一社会信用代码：914106001726324343,营业期限：2002年1月5日至2022年1月4日；安全生产许可证编号为（豫）FM安许证字2017XFSGOO1Y,有效期：2017年1月23日至2020年1月22日。2014年1月至2015年7月，富昌公司通过招投标，先后中标并承揽四明山煤业井下二期工程南翼辅助运输下山、南翼胶带运输下山、南翼回风下山以及井下三期工程的一采区9101运输顺槽和9101回风
15、顺槽，9102运输顺槽和9102回风顺槽及配套工程、采区水仓、采区水泵房、采区变电所及配电胴室等工程，中标工程共三个。富昌公司成立了河南富昌建设工程有限责任公司四明山煤业项目部（以下简称富昌公司四明山项目部），项目部设有项目经理、技术负责人、安全负责人、机电负责人、质量负责人各1人，设置安全科、机电队、掘进队、开拓队、运输队等队组。（四）监理单位概况监理单位为山西省煤炭建设监理有限公司，该公司成立于1996年4月，为山西省煤炭工业厅直属，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级监理资质，持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的监理资质证书，编号为El14002332,有效期至201
16、9年9月12日，统一社会信用代码：91140100602066461A,营业期限：1996年4月9日至2026年4月8日。该公司现有职工1143人。2011年5月21日，该公司与四明山煤业签订了建设工程委托监理合同，成立了四明山项目监理部，现派驻监理人员6人。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）富昌公司四明山项目部安全管理情况经查，2017年12月28日，由于富昌公司四明山项目井下主体工程已经完工，剩余局部收尾工程及结算、资料完善等工作，富昌公司下发文件关于四明山煤业项目部管理人员任免的通知（豫富办（2017）第0097号）免去张太平富昌公司四明山项目部项目经理职务，聘吴祖锵负责富昌
17、公司四明山项目部后期工程收尾、结算、资料完善等工作，其他分管负责人都已不在四明山项目部履职，安全管理体制不健全。3月5日，富昌公司四明山项目部违规使用非防爆胶轮车入井回收材料发生事故。（二）富昌公司监督检查情况经查，2017年以来，富昌公司共对四明山项目部检查4次，时间分别为2月15日、6月17日、9月26日、12月28日，共查出一般隐患11条。2018年未对四明山项目部进行检查。（三）四明山煤业领导下井带班情况经查，四明山煤业矿领导带班下井记录台账等资料，2018年1月至3月5日四明山煤业矿领导下井带班没有空班情况。3月5日16点班带班矿领导为防治水助理张海昌，张海昌15时56分从副斜井入井
18、，先后到9号煤辅运大巷、消防材料库、南翼辅运大巷、采区水仓、9101运输顺槽、9101工作面、9101回风顺槽巡查，后原路返回从副斜井升井，时间为18时12分。22时18分，张海昌接到井口检身工候晓东电话得知井下出事后立即第二次入井，待富昌公司四明山项目部施救人员将伤员运送走后，其于6日凌晨零时40分左右升井。（四）四明山煤业有关部门的检查情况经查，2018年1月至3月四明山煤业有关部门组织开展了8次安全隐患排查活动（建设矿井放假早，次数核减4次），共查出一般隐患38条。以上检查符合有关次数规定要求。（五）晋城煤销公司、东区安监站及驻矿安监员的监督检查情况经查，2018年1月至3月，晋城煤销公
19、司及东区安监站共对四明山煤业检查17次，其中公司挂牌检查、复工验收、机电专业互检共14次，查处各类一般隐患47条。东区安监站共检查3次，查处各类一般隐患16条。以上检查符合有关次数规定要求。根据山西煤炭运销集团晋城有限公司煤矿驻矿安全监察员管理考核办法（晋市煤销字（2018）122号）规定：驻矿安监员每月出勤天数不得少于26天，每月入井次数不得少于18次。四明山煤业驻矿安监员宋建光驻矿和入井检查情况是：2018年1月份，宋建光驻矿26天，入井安全检查26次；2月份驻矿26天，入井安全检查11次；3月份驻矿24天，入井安全检查17次（3月25日起其轮岗交流到掌石沟煤业）。以上检查除2月份春节放假
20、外，1月份和3月份入井检查次数均符合有关规定要求。（六）监理单位工程监理情况经查，2018年1月30日至3月5日，四明山煤业处于停工状态，监理工作依据合同暂停，未进行监理工作。（七）高平市煤炭煤层气工业局、陈区中心安监站及驻矿安监员的监督检查情况经查，2018年1月至3月，高平市煤炭煤层气工业局对四明山煤业共检查11次，每周对该矿进行一次安全检查（春节放假除外），下达执法文书11份。其中：现场检查记录10份，现场处理措施决定书1份。共查出一般隐患36条。以上检查符合有关次数规定要求。根据驻矿安监员驻矿的有关规定（高煤函（2016）8号）：“停工停产矿井驻矿安监员每月驻矿天数不得少于22天，每月
21、入井次数不得少于10次“。经查，四明山煤业驻矿安监员司发生驻矿和入井检查情况是：2018年1月份，司发生驻矿22天（未按照规定住在矿上），入井安全检查4次；2月份驻矿17天（未按照规定住在矿上），没有入井检查；3月份驻矿23天，入井安全检查4次。以上检查除1月和3月驻矿基本符合要求外，1至3月入井检查次数均不符合有关次数规定要求。三、事故发生经过2018年3月5日下午16时，富昌公司四明山项目部掘进队队长许加明在项目部库房见到项目部后勤总管吴圣钊和工人刘俊山、刘彩肉，许加明安排刘俊山和刘彩肉去检查5号胶轮车（非防爆胶轮车），并到副斜井井下将水泵、水管和皮带架回收上井。随后，刘俊山和刘彩肉拿上5
22、号胶轮车的车钥匙离开。17时30分许，副斜井检身工候晓东在检身房内看到刘彩肉和一个男子在井口房外检查胶轮车，因不在其负责区域，候晓东便没有在意，继续低头看书。17时40分许，该二人和胶轮车不知去向。20时许，吴圣钊吃过晚饭发现5号胶轮车还未上井，回收的材料也不在库房，就向许加明汇报，许加明安排吴圣钊和掘进队另一名工人潘世志开4号胶轮车（非防爆胶轮车）下井查看，顺便将9101工作面回风顺槽口的风水管拉上来。吴圣钊入井后在副斜井临时水仓和南翼辅助运输下山大巷内未发现5号胶轮车和刘俊山、刘彩肉二人，后返到9号煤辅助运输大巷往里面走，听见前方有发动机的声音。20时50分左右，吴圣钊在9号煤辅助运输大巷
23、顶头密闭处看见5号胶轮车撞进密闭里，车头在里，车厢在外，吴圣钊赶紧走过去查看。到了密闭跟前，他把车的进油管和回油管握弯，将车熄了火，随后又赶紧跑到临时水仓对面的固定电话处给许加明打电话汇报，许加明让他把4号胶轮车开到井上接人去现场施救。同时，许加明向项目部负责人吴祖锵进行了汇报，吴祖锵让许加明安排人员下井救人。21时30分许，许加明安排许家荣、雷振华和赵长江准备救援工具。22时许，吴圣钊将4号胶轮车开至井口，许加明安排许家荣开上4号胶轮车拉着许加明、吴圣钊、雷振华下井。副斜井井下当班安全员秦旭军、瓦斯员杨程和主斜井井下安全员王国会巡检至副斜井井底临时水仓处碰见第二次入井的带班矿领导张海昌。秦旭
24、军、王国会和张海昌、杨程先后到达事故现场，当时吴圣钊等人正在组织抢救。张海昌问吴圣钊胶轮车是怎么回事，吴圣钊说有两个人受伤了，我们项目部自己处理。许加明等人用4号胶轮车将5号胶轮车拖出，吴圣钊看见车头方向盘上趴着一个人是刘俊山，密闭墙里左侧坍塌的红砖上躺着一个人是刘彩肉。23时许，他们先后将两人抬到4号胶轮车车厢里后升井。升井后，许加明等人将刘俊山和刘彩肉送往医院抢救，6日3时08分，刘俊山和刘彩肉经长治县人民医院抢救无效死亡。四、事故瞒报及核查情况（一）事故瞒报情况3月5日，富昌公司四明山项目部在四明山煤业井下回收材料发生运输事故，现场没有人员进行汇报。3月5日20时50分左右，富昌公司四明
25、山项目部后勤总管吴圣钊在9号煤辅助运输大巷正前方密闭处发现事故发生后，在井下打电话向掘进队队长许加明进行了报告，许加明向项目部负责人吴祖锵进行了汇报。22时10分左右，吴祖锵让副斜井当班检身工候晓东联系四明山煤业当班带班矿领导防治水助理张海昌，并告诉他井下出事了。22时18分，候晓东打电话向张海昌进行了报告。张海昌电话向调度室主任刘刚义汇报井下出了事，就第二次入井去了事故现场。刘刚义向生产矿长冀永林进行了汇报，冀永林向矿长王志江打电话汇报，未打通，就告诉了矿长司机。3月6日凌晨。时，矿长王志江得知出事后赶到了矿上，到矿后，刘刚义和冀永林将事故情况向矿长进行了汇报。时40分，张海昌升井后，打电话
26、给冀永林将井下事故现场情况进行了汇报，洗澡后，张海昌于1时30分左右将事故情况再次向矿长进行了汇报。王志江得知两人受伤，已经送往医院抢救后，打电话给吴祖锵询问详细情况，吴祖锵说人没有什么大事，再说吧。3月8日，王志江听北诗镇北诗村村民说受伤的两个人去世了，赶紧给吴祖锵打电话询问情况并要求把具体情况给煤矿报个材料，吴祖锵说两个人死因还没有搞清楚，稍等等。3月13日之后王志江又多次催促吴祖锵要了几次有关材料未果，当时正值全国两会期间，煤矿也不想声张，就没有再深究此事。直到3月29日，高平市人民政府事故核查组到四明山煤业核查事故情况时，吴祖锵才承认事故情况。(一)事故核查情况3月22日，晋城监察分局
27、接到媒体和群众举报：四明山煤业发生一起生产安全事故，隐瞒不报。接到举报材料后，晋城监察分局高度重视，立即函告高平市人民政府，要求对该起举报事故按规定进行核实。3月27日，晋城监察分局到高平市人民政府对事故核查情况进行督办。3月29日，经高平市人民政府核查，举报事故情况属实。当日18时，高平市煤炭煤层气工业局将事故情况分别向高平市委、高平市人民政府、晋城监察分局、晋城市煤炭煤层气工业局等部门进行了报告。3月30日，晋城监察分局依法成立四明山煤业有限公司“35”一般运输事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委员会派员参加，对这起事故展开调查。4月9日，高平市人民政府就事故核查情况向晋城监察分局回函：
28、2018年3月5日，四明山煤业发生一起胶轮车跑车运输事故，死亡2人。五、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查2018年3月31日、4月2日、4月6日、4月7日、4月8日、4月14日技术组和专家组多次到矿对事故现场、事故车辆进行勘察、检查、试车并现场询问相关人员。勘察情况如下：1.现场勘察主要地点副斜井、主斜井、9号煤辅助运输大巷、9101回风顺槽、9101运输顺槽、南翼辅运大巷、南翼胶带大巷、南翼回风大巷、事故现场等。2 .事故现场勘察情况经询问和现场指认，事故发生在9号煤辅助运输大巷正前方密闭处。副斜井井筒长度1209m,两端是-7。的斜巷(0500m,5501209m),中间有一段为平
29、巷(500-550m),在平巷段设有一错车胴室(断面为长l()m,宽5.5m,高3m)。在井筒左帮距底板高Im的地方设计安装静压水管和供风管路，目前从井口向井下已安装固定管路约50m,固定管路往下临时敷设一趟4时压风管和一趟2时供水管，两趟临时管路均未固定，放在底板上。底板左侧有一规格为20OmmX20Omm的排水沟，右帮敷设供电电缆和监控通信电缆，沿井筒每40m设置一个躲避碉(宽1.8m,高2.25m,深1.5m)。9号煤辅助运输大巷与副斜井井底直接相连，全长221m,坡度：副斜井底拐点后向里26m为-5.5。，26m3m为J。，43m22Im坡度为+1。；巷道断面：前30m断面与副斜井断面
30、相同，后变为矩形断面，矩形断面规格(净宽5.6m,净高3m)采用锚喷支护。巷道右帮吊挂有供电电缆及监控通信电缆。在9号煤辅助运输大巷正前方构筑有一道密闭，密闭外墙有喷浆层，距副斜井井口约1430m。密闭处巷道的实测宽5.9m,高3m。勘察现场时采取安全措施后，现场将密闭墙打开，发现闭墙用红砖砌成，密闭内巷道使用锚网支护，未喷浆。现场测量密闭墙距巷道迎头约IOm。从密闭内往外看，闭墙面有宽约2.35m,高约1.75m的不规则区域使用泡沫砖砌成（经调查为事故后所砌）。副斜井井筒及9号煤辅助运输大巷底板已用混凝土硬化。经询问：事故发生时，刘俊山坐在驾驶室位置，趴在方向盘上，刘彩肉倒在闭墙内巷道左侧坍
31、塌的红砖上。3 .事故车辆勘察情况勘察事故车辆时，该车停放在地面库房路边的停车场。经询问，富昌公司四明山项目部在事故发生后，请专人对该车辆进行过维修。专家组成员对检修过的车辆进行了检查、试车，对车辆维修过的部位拍照取证，询问维修人员，事故车辆情况如下：现场勘查时车辆基本情况该车外形实测尺寸：长5.1m,宽2.1m,高L4m。该车的发动机由一汽解放汽车有限公司无锡柴油机厂生产,发动机型号40W9163NG2,功率46kW,属非防爆设备。该车有工作制动和驻车制动。工作制动是气刹，同时制动前后四个车轮；驻车制动是弹簧制动，气压释放，只制动两个后轮，与后工作制动为同一套刹车装置。工作制动和驻车制动是干
32、式摩擦制动，该车不能在煤矿井下使用。该车的启动方式是电启动，电气系统是非防爆型的。该车为机械传动，有六个挡位，五个前进挡、一个倒挡。车辆维修部位（I）对保险杠、驾驶室操作台护板、货厢前挡板等变形、损坏部位进行过整形、焊接；（2）对前后制动闸瓦间隙进行过调整；（3）维修前油门卡在最大处，不能自然回位，维修了油门踏板，对油门拉线进行了更换；（4）对左前照明灯进行了更换；（5）对前桥移位进行了调整；（6）对车辆润滑点加注了黄油。现场勘查时发现车辆仍存在的问题（1）车辆11挡、In档不能被锁止，试车过程中出现脱挡；（2）刹车片磨损较重；（3）前桥右侧钢板卡缺失一条，另一条未紧固；（4）无右侧照明灯；（
33、5）发动机冷却水箱漏水、风扇叶片严重损坏；（6）挡位操作手柄上的标识与实际挡位不符。（二）事故技术分析依据有关法律法规、煤矿安全规程、行业技术标准、管理规定及矿方提供的相关资料等，经过现场勘查、询问相关人员，对这起事故技术原因分析如下：1 .煤矿安全规程第392条第一项规定：“严禁非防爆、不完好无轨胶轮车下井运行”；第四项规定：“设置工作制动、紧急制动和停车制动，工作制动必须采用湿式制动器”。事故车辆属非防爆设备且不完好，采用干式摩擦制动器，不符合煤矿安全规程规定，严禁入井。2 .事故前，事故车辆高速运行。(1)事故前，事故车辆可能存在空挡滑行。据现场抢救人员吴圣钊描述：发现事故车辆时，车辆卡
34、在闭墙间，发动机处于工作状态。说明车辆处于空挡；专家组成员现场对修复后的事故车辆进行了试车，车挡在换至II挡和HI挡位置时，出现脱挡，造成空挡。由此判断，该车在发生事故前可能出现空挡滑行。在斜井运行过程中出现空挡滑行时，在制动效果不良或失效的情况下，车速会越来越快。(2)事故前，事故车辆可能出现发动机高速运转。根据修理人员描述，修理车时转速过高，声音大，油门卡在最大处，不能自然回位。由此判断，该车在发生事故前可能出现发动机高速运转，车辆可能高速运行。3 .事故前，事故车辆制动失效。(1)据吴圣钊讲述，将事故车辆拖上井时，是用铲车托起车辆前方，前轮离地，后轮着地拖至地面。在拖运过程中未动过车辆的
35、刹车系统。(2)据修理人员描述，在修理前车辆处于驻车状态。修理前，对车辆进行过拖车，在拖车过程中，后轮无刹车。由以上两点可以判断：在拖移车辆修理时，事故车辆处于驻车状态，后轮还能继续转动，说明车辆的驻车制动失效。由于车辆的驻车制动和工作制动是同一套操控装置，驻车制动推杆最大行程比工作制动最大行程大，故当驻车制动不起作用时，后轮工作制动一定不起作用。(3)修理人员在检修刹车时发现后制动调整臂锈死，表明车辆的制动系统长时间未进行维护保养。在修理时，对前后制动闸瓦间隙均进行了调整，才使刹车恢复正常，由此判断事故前，前制动刹车效果不良。4 .事故车辆的检查、维护保养不到位，开车前未对车辆进行认真检查，
36、未发现车辆的制动效果不良，也未进行及时的调整。5 .死因分析。根据法医调查情况，事故调查时2名死者已经下葬，死者家属均不同意尸体检验；根据长治县人民医院的抢救记录，分析刘俊山、刘彩肉2人系颅脑损伤死亡的可能性大。(三)事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为一般运输事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成2人死亡，事故共造成直接经济损失353.95万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因根据富昌公司四明山项目部工作安排，刘俊山违反煤矿安全规程规定驾驶非防爆车辆同刘彩肉下井回收水管、水泵和皮带架，在副斜井行驶过程中出现高速运行，制动失效，车辆失控，撞击9号煤辅助运输大巷
37、正前方密闭致刘俊山、刘彩肉2人受伤死亡是造成本次事故的直接原因。2.间接原因(1)施工单位富昌公司四明山项目部主体责任不落实，安全管理机构不健全，安全管理混乱，现场作业人员安全意识淡薄，长期违规使用非防爆胶轮车入井作业，是造成事故发生的一个原因。(2)富昌公司对四明山项目部安全工作安排部署不到位，对四明山项目部安全检查流于形式、不实不细，安全管理存在漏洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未能发现并制止，是造成事故发生的一个原因。(3)建设单位四明山煤业主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，对施工单位富昌公司四明山项目部监督检查不到位，不严格执行出入井检身制度，对项目部长期违规
38、使用非防爆胶轮车入井问题，未采取有效措施制止，也是造成事故发生的一个原因。（4）晋城煤销公司落实安全管理主体责任不到位，对四明山煤业监督检查不认真、不仔细，虽检查中发现过四明山煤业使用非防爆车辆入井并进行了处罚，但未采取切实有效措施杜绝此类现象再次发生，也是造成事故发生的一个原因。（5）高平市煤炭煤层气工业局对煤矿安监科及陈区中心安监站管理不严、不细。对五人包保小组和驻矿安监员考核管理不严格，制定的煤矿驻矿安监员监督管理制度和考核办法有漏洞，对驻矿安监员不能起到有效监督作用，致使对四明山煤业监督检查不到位，也是造成事故发生的一个原因。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八
39、、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关依法追究责任人员1.刘俊山，男，汉族，40岁，群众，富昌公司四明山项目部工人。违反煤矿安全规程规定驾驶非防爆胶轮车同刘彩肉下井回收水泵、水管和皮带架，在副斜井行驶过程中出现高速运行，制动失效，车辆失控，撞击9号煤辅助运输大巷正前方密闭致2人受伤死亡，对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免于追究。2 .许加明，男，汉族，51岁，群众，富昌公司四明山项目部掘进队队长。矿井停工期间，明知非防爆胶轮车不能入井，违章安排刘俊山和刘彩肉驾驶非防爆胶轮车入井作业，对这起事故的发生负有直接责任。（二）建议给予党纪政务处分及行政处罚
40、人员3 .郭有屯，男，汉族，59岁，群众，富昌公司四明山项目部机电队队长。负责项目部机电设备管理工作，未认真履行职责，对项目部长期存在违规使用非防爆且性能不完好车辆入井，没有采取措施制止。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，给予警告、并处罚款5000元人民币的行政处罚。4 .吴登峰，男，汉族，29岁，群众，富昌公司四明山项目部安全科科长。负责项目部矿建工程安全监督检查工作，安全管理工作存在漏洞，安全监督检查不到位，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取措施制止。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办
41、法第四十五条之规定，给予警告、并处罚款5000元人民币的行政处罚。5 .芦旭林，男，汉族，54岁，群众，富昌公司四明山项目部机电经理。分管机电运输工作，未认真履行职责，对项目部长期违规使用非防爆车辆入井的问题未加制止。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。6 .郑文忠，男，汉族，51岁，群众，富昌公司四明山项目部安全经理。安全管理工作存在漏洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取措施制止。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。7 .
42、吴祖锵，男，汉族，51岁，群众，富昌公司四明山项目部临时负责人，负责项目部全面工作，安全生产第一责任人。对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取措施制止，对这起事故的发生负有主要责任；接到事故报告后，未按规定如实将事故详细情况向四明山煤业汇报，瞒报事故，对这起事故的瞒报负有直接责任。建议：根据安全生产法第一百零六条规定，处上一年年收入（IoO500元）100%的罚款计100500元。根据国家安全监管总局关于印发V对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法,（安监总办（2017）49号）的规定，将吴祖锵纳入联合惩戒对象。8 .郝发文，男，汉族，48岁，群众，富昌公司机电管理部部
43、长。负责各项目部机电运输管理工作。未认真履行业务保安岗位职责，对四明山项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题失察。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记大过处分。9 .李育兵，男，汉族，47岁，中共党员，富昌公司生产技术安全部部长。负责各项目部安全生产监督管理和技术管理工作。未认真履行安全监督检查职责，没有发现并制止四明山项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记大过处分。依据中国共产党纪律处分条例第三十四条之规定，
44、给予党内警告处分。10 .李银旗，男，汉族，50岁，中共党员，富昌公司机电副总经理。分管公司机电运输工作，对公司机电管理部业务保安部室未认真履职的问题失察。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。11 .李元喜，男，汉族，50岁，中共党员，富昌公司安全副总经理。分管公司安全生产工作，对公司及项目部安全生产工作落实不到位。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予记过处分。12 .谭桂华，男，汉族，52岁，中共党员，富昌公司总经理。负责公司生产经营、安全生产全面工作，对
45、公司及项目部安全生产工作要求不严、重视不够。对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予警告处分。13 .秦旭军，男，汉族，48岁，群众，四明山煤业安全员（安全检查工证号：140581197008136219）。负责当班井下安全监督检查工作。作为当班安全员，对项目部工人违规使用非防爆胶轮车下井运料作业，未进行制止，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，吊销其安全检查工证件。14 .刘晓斌，男，汉族，35岁，群众，四明山煤业机电科科长。负责煤矿机电和运输工作，对项目部长期存在的违规使用非防爆
46、胶轮车入井运输的问题，虽然发现并采取了措施进行制止，但未能从根本上杜绝违规使用非防爆胶轮车入井的问题。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。15 .李海亮，男，汉族，49岁，群众，四明山煤业安全科科长。负责煤矿安全监督检查全面工作，安全监督管理工作存在漏洞，安全监督检查不到位，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题未采取有效措施制止。对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。16 .石国庆，男，汉族，52岁，中共党员，四明山煤业机电矿长。分管全矿
47、机电运输工作，对机电科未采取有效措施制止非防爆胶轮车入井的问题失察。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。依据中国共产党纪律处分条例第三十四条之规定，给予党内严重警告处分。17 .姬瑞龙，男，汉族，46岁，中共党员，四明山煤业安全矿长。分管全矿安全监督检查全面工作，安全管理工作存在漏洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取有效措施制止。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分。依据中国共产党纪律处分条例第三十四条之规定，给予党内严重警告
48、处分。18 .王志江，男，汉族，49岁，中共党员，四明山煤业矿长兼党支部书记。四明山煤业安全生产第一责任人，对富昌公司四明山项目部存在的违规使用非防爆胶轮车入井运输作业问题重视不够，整改不力，对这起事故的发生负有重要责任；在得知煤矿井下发生事故后，未向上级有关部门上报事故，对事故的瞒报负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤职处分；依据中国共产党纪律处分条例第三十四条之规定，给予党内严重警告处分。根据安全生产法第一百零六条的规定，处上一年年收入（109067元）100%的罚款计109067元。19 .宋建光，男，汉族，45岁，群众，晋城煤销公司驻四明山煤业安监员。负责对所驻煤矿进行安全生产监督检查，安全监督检查不到位，未能制止项目部违规使用非防爆胶轮车入井的问题，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。20 .申继刚，男，汉族，
