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1、山西焦煤集团山西煤炭进出口蒲县万家庄煤业有限公司2022年“919”一般运输事故调查报告2022年9月19日9时41分许，山西焦煤集团山西煤炭进出口蒲县万家庄煤业有限公司（以下简称万家庄煤业）20111运输顺槽掘进工作面带式输送机机头处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失208.7万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定，国家矿山安全监察局山西局组织蒲县人民政府以及蒲县应急管理局、公安局、总工会，于9月20日成立了事故调查组，聘请3名专家并邀请蒲县监察委员会派员参加，对该起事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事
2、求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位基本情况1 .矿井概况万家庄煤业位于山西省临汾市蒲县黑龙关镇碾沟村，隶属于山煤国际能源集团股份有限公司（原山西煤炭进出口集团有限公司）。2009年11月，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以晋煤重组办发（2009）86号文件批复由原山西蒲县王峪煤矿有限公司、原蒲县青树沟煤矿有限公司、原山西蒲县万家庄煤业有限公司和新增区整合为山西煤炭进出口集团蒲县万家庄
3、煤业有限公司，2012年11月8日公司注册成立，其中原山西煤炭进出口集团有限公司占股60%、山西恒富煤化集团有限公司占股40%o矿井井田面积13.8954km2,批准开采2#/1#煤层,设计生产能力120万吨/年。矿井于2010年12月开工建设，2020年06月通过竣工验收，同年8月取得安全生产许可证，许可开采2#煤层，9月生产能力要素公示，12月16日被确认为安全生产标准化管理体系二级达标煤矿。矿井2#煤层平均厚度1.54m,绝对瓦斯涌出量为3.86min,相对瓦斯涌出量为271nt,为低瓦斯矿井；正常涌水量为13.8m3h,最大涌水量为14.1nh,水文地质条件属中等类型，地质构造中等。2
4、#煤层具有煤尘爆炸性，自燃倾向性为自燃。矿井按“三八”制组织生产作业，零点班0时至8时（生产班），八点班8时至16时（检修班），四点班16时至24时（生产班），逢10天倒班一次。2 .证照情况万家庄煤业证照齐全有效，属正常生产矿井。采矿许可证证号：C1400002009121220052308,有效期自2019年12月10日至2026年12月10日；安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2022）LPXJ051SB1,有效期自2020年8月3日至2023年08月02日；营业执照证号：9114000005627449XC,有效期自2012年11月08日至长期。矿长李树静安全生产知识和管理能力考
5、核合格证证号：230223198112302519,有效期自2022年05月31日至2025年5月30日。3 .矿井主要系统（1）开拓方式及采掘布置采用立井开拓方式，设有主立井、副立井和提人立井、回风立井四个井筒，其中主立井担负煤炭提升任务，兼作进风井筒和安全出口；副立井担负矿井设备材料运输、人员提升任务，兼作进风井筒和安全出口；提人立井担负矿井人员提升任务，兼作进风井筒；回风立井担负矿井回风任务。2#煤层布置一个采区进行采掘活动，开采水平+1084m,现布置有20104综采工作面（综采二队）、20109综采工作面（综采一队）、20108运输顺槽掘进工作面（掘进一队）、20108回风顺槽掘进工
6、作面（掘进三队）、20111运输顺槽掘进工作面（掘进二队）、20111回风顺槽掘进工作面（掘进五队）。20111运输顺槽掘进工作面设计长度1845m,设计为矩形断面、锚网索支护，沿掘进方向左侧布置胶带输送机、右侧为行人及材料运输。截至9月19日，巷道已掘进795m,巷道均采用锚网索支护。（2）通风系统通风方式为中央分列式，主立井、副立井、提人立井进风，-3-回风立井回风。通风方法为机械抽出式，回风立井主要通风机选用两台FBCDZNc29245OkW矿用防爆对旋轴流式风机（1台工作，1台备用）,风机额定风量为4320114（）0m0min,额定风压15003830Pa,配套YBF710-S1-1
7、0型防爆电机，电机功率2450kW,矿井总回风量为7532m。min,负压为1850Pa,回风立井布置了防爆门、风胴、安全出口。（3）供电系统副井场地建有一座35kV变电站，采用双回35kV电源供电，其双回路电源一回引自刁口110kV变电站，供电距离为5.8km；另一回引自豹子沟35kV变电站，供电距离为7.8km。（4）运输系统主运输系统主立井安装一部JKMD2.84型提升机（提升高度370m,输送量250th）,运输大巷安装两部DTL100702315型带式输送机（一部长度1377m,输送量700th,二部长度1700m,输送量700th）o辅助运输系统副立井安装一部JKMD3.25x4型
8、提升机（垂深370m,核载人数32人），提人立井安装一部2JK-2.5xL620E提升机（垂深314m,核载人数12人），担负人员运输任务。（5）排水系统在副立井井底设中央水泵房，水仓容量1276n,安装三台MD280-65x7型多级耐磨离心泵，沿副立井敷设两趟中250排水管路至地面污水处理站。（6）“六大”避险系统安全监控系统选用KJ95X型煤矿安全监控系统，地面设监控主机两台，配置了双回路电源及USB电源，实现了双机热备自动切换。地面主要通风机房安设1台监控分站，井下共设13台监控分站，256台各类传感器。人员定位系统装备KJ150A型井下作业人员管理系统，在矿调度室装设显不终端，配备2台
9、监控主机，一k台主机，一台备机，实现双机热备，连续运行。井下设置51台人员定位读卡器。通讯联络系统通讯系统选用KJ104型数字程控调度机。20111运输顺槽分别在工作面迎头（电话号：31870）、皮带机头（电话号：31873）共安设2部拨号电话，并在工作面迎头安装一部直通电话。压风自救系统地面副井场地设立固定式压风站，站内共设JN25010风冷型螺杆式空气压缩机三台（1台工作，2台备用）。供水施救系统副井场地建设一座300m。的静压水池，沿副立井敷设一趟125mm无缝钢管至井下主要大巷，各采掘工作面沿巷道均敷设趟l08mm供水管路，每50m设置供水接口。紧急避险系统2#煤层在轨道大巷与提人立井
10、井底车场附近布置一座可容纳人数为10（）人永久避难胴室；在轨道大巷和运输大巷之间临近20102、20103两个顺槽布置一个可容纳人数为80人临时避难胴室。二、整体托管情况2022年1月26日，甲方万家庄煤业与乙方山西西山矿业管理有限公司（以下简称西山矿业公司）签订矿井整体托管运营合同，将矿井安全、生产、技术、管理工作整体委托该公司实施。生产运营托管期限为3年。（一）双方承担的责任1 .甲方对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任；乙方对托管煤矿托管范围内负有安全生产管理责任，全面负责安全、生产、技术等各项工作，并确保安全生产投入的有效实施，煤矿矿长为煤矿安全生产第一责任人。2 .乙方管理范围内的一
11、切生产经营必须符合中华人民共和国安全生产法、煤矿安全规程等法律、法规相关规定。3 .乙方必须按照国家、省、市、县及甲方上级公司规定和要求，依法合规组织生产，严格遵守国家有关法律法规，严禁违法开采。4 .乙方必须按照国家相关法规及相关规定，制定安全生产责任制、操作规程、安全生产管理制度。采取合理措施确保矿井的生产设施及人员在生产过程中的安全，消除事故隐患。5 .乙方应严格按照相关设备管理规定做好设备的检查、维护和保养工作，确保设备安全可靠运行。6 .托管合同解除或终止后，乙方移交甲方的设备、设施需与乙方接收时保持一致，且均需完好（属于乙方正常磨损除外），煤矿所有系统必须具备正常安全生产条件，并移
12、交给甲方。7 .托管合同解除或终止后，确保托管期间甲方移交的所有资产、档案和乙方在托管期间所形成的各种资料、文档、报告等完整无缺并移交给甲方。8 .乙方必须按照矿井的规章制度，采取合理措施落实托管范围内的安全保卫工作，确保托管范围内的所有资产及人员的安全。如因乙方管理不善或疏漏失误等各种原因，造成的人员伤亡和各种设备设施损坏，乙方承担赔偿责任（赔偿费用在乙方的托管利润和安全文明施工费中扣除）。9 .在托管范围内，因乙方原因造成的各类安全事故，乙方承担安全管理责任及直接损失，甲方在乙方的托管利润和安全文明施工费中扣除。10 .安全责任界定：在托管运营期间，乙方对托管范围内安全生产管理负责，出现重
13、特大事故，按事故追查结果及责任划分，双方承担各自的责任。乙方应对托管范围内系统运行管理的财产和人员的安全负责，接受甲方的考核，以达到安全生产的要求，若乙方未按煤矿安全规程及相关规定进行组织和管理，甲方有权停止生产并进行相应的处罚。非乙方原因造成的安全隐患和问题,由责任方负责。IL乙方在处理工伤事故时，必须积极应对，把各类损失与影响降到最小，避免给甲方造成任何损失与不良后果。（一）委托方基本情况万家庄煤业设有安全监察部、生产技术部、机电部、通风部、地质测量部、调度室等6个井下业务部室和综合办、财务部、企划部、物资供应部、人力资源部、销售部等6个地面管理部室。现有在册人员92人，其中矿领导及业务部
14、门管理人员33人，地面管理部室人员59人。（三）委托方主体企业基本情况山煤国际能源集团股份有限公司成立于2009年11月,注册地位于山西省太原市小店区长风街115号，注册资本198245.61万元，法定代表人马凌云。主营煤炭开采、煤炭洗选、煤炭及制品销售、信息咨询服务、水路普通货物运输、金属材料销售、非金属矿及制品销售、塑料制品销售、橡胶制品销售、以自有资金从事投资活动等业务。拥有全资和控股煤矿15座，可采资源储量近20亿吨，总核定产能4220万吨/年。营业执照证号:91140000724884972,2000年11月20日办理,无固定期限。2020年4月22日，山煤国际能源集团股份有限公司收
15、到控股股东山煤集团转来的山西省人民政府关于山西焦煤集团有限责任公司吸收合并山西煤炭进出口集团有限公司实施重组有关事宜的批复（晋政函（2020）42号），原则同意采取无偿划转、吸收合并的方式，由山西焦煤集团对山煤集团进行重组。山煤国际能源集团股份有限公司安全生产许可证因企业改制，现正在办理中（原安全许生产可证证号：（晋）MK安许证字（2019）GQ077Y1B2,现已过期）。目前，授权山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司对所辖煤矿行使安全监管职责。山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司（以下简称晋南公司），成立于2012年6月18日，注册地位于临汾市五一东路4号,负责晋南片区山煤国际能源集团股份有限公
16、司所属万家庄煤业、恒兴煤业、陆成煤业、豹子沟煤业、宏远煤业、鑫顺煤业6座煤矿的安全监管。晋南公司设有安全监察科、综合培训科、通风地测科、生产调度科（分管机电业务）4个职能科室。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2021）LYDQ022SY1,有效期自2021年11月18日至2024年11月17日；营业执照证号91141000599894783T,2012年6月18日办理,无固定期限。（四）承托方基本情况西山矿业公司成立于2005年5月，原注册资金1000万元。2007年12月进行了股份制改制，成为西山煤电（集团）公司控股子公司，现注册资本金1亿元（其中，西山煤电持股51%,矿业公司职工持
17、股49%）,具有独立法人资格。西山矿业公司持有煤炭开采安全生产许可证、建筑施工安全生产许可证、矿山施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包二-9-级资质。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2022）AWBLQ028SY1B1,有效期自2022年8月9日至2024年8月8日；统一社会信用代码:911400772533675W,2005年04月25日办理,无固定期限；所属河畔分公司、狼窝渠分公司、西坡分公司、邓家庄分公司、左云分公司、朔州分公司、蒲县分公司分别托管7座生产矿井（总核定产能1020万吨/年）和6座选煤厂；其中西山矿业公司蒲县分公司托管万家庄煤业。西山矿业公司设有党委组宣办、董事会
18、秘书办、行政办公室、企管科、人事劳资科、纪检监察科、财务科、审计科、合同资质科、群众工作科、生产调度科、机电科、通风科、地测防治水中心、安全监察科15个机关部门。鉴于西山矿业公司蒲县分公司组织机构不健全，人员配备不齐，2022年5月26日，经西山矿业公司研究决定蒲县分公司业务暂由机关各部门归口管理。（五）承托方项目部基本情况西山矿业公司蒲县分公司下设万家庄煤业项目部，任命李树静为项目部经理、矿长（负责矿井全面工作），张德华为项目部副经理（负责矿井生产工作），高明为项目部副经理（负责矿井技术管理工作），张志华为项目部副经理（负责矿井安全工作），赵文西为项目部副经理（负责矿井机电工作），杜平为项目
19、部副经理（负责矿井经营工作）。万家庄煤业项目部设有安全监察科、生产技术科、机电科、通风科、综合办公室、调度室、地测科7个科室：综采一队、综采二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、机运队、辅运队、大修队、通风队、探放水队11个生产、辅助队组。现有在册人员631人，其中：安全管理人员56人、特种作业人员178人、采掘一线及辅助二线作业人员575人。三、事故地点相关情况及四邻关系（一）20111运输顺槽掘进施工情况2022年7月19日，万家庄煤业项目部掘进二队编制完成20111运输顺槽掘进工作面作业规程，经会审通过。同年7月26日掘进二队开始施工。至事故发生前，20111运输顺槽已掘进795
20、m。（二）20111运输顺槽带式输送机安装使用及辅助运输情况20111运输顺槽选用DSJ8040255型煤矿用伸缩钢架落地式输送机，由山西东昌实业有限公司制造，2019年9月采购到矿，设备资料齐全。2022年7月安装于20111运输顺槽，设计运输长度为1000m,运输量为：400th,胶带速度为2ms,储带仓架长度为30米，配套电机为2x55KW,使用PVG800S800mm煤矿用整芯阻燃输送带。目前，20111运输顺槽带式输送机运输长度为750m。（三）20111运输顺槽带式输送机安全设施情况带式输送机储带仓段行人侧、非行人侧防护网共计安装20片，护网规格长X高=30（）（）mmxl200m
21、m,护栏使用30#角铁和钢筋网加工而成；沿线分别在巷道200米、400米、600米处安装3处过桥；驱动滚筒、前改向滚筒设置2处警示牌；现场带式输送机机头段未设置行人过桥，储带仓尾部高低架连接处未设置防护网。（四）事故发生地点巷道设备布置情况20111运输顺槽带式输送机机头段50m范围内巷道宽度为7000mm,高度为3000mm,沿掘进方向左侧为胶带运输机（架子宽度1260mm）,右侧为行人和物料运输通道（宽度392Omm）；皮带架距非行人侧帮部800mm,距行人侧帮部4940mm,靠帮放置三台开关；非行人侧同时布置中80Omm风筒和压风、供水、排水3趟89mm管路。沿途测量皮带架子距非行人侧巷
22、帮距离：10Om处皮带架子距非行人侧帮部23Omm,15Om处皮带架子距非行人侧帮部510mm,20Om处皮带架子距非行人侧帮部620mm。沿途测量0-49米上胶带至顶板高度为1572mmo高低架连接段大架上胶带至顶板高度为1650mm,下胶带至底板高度为1110mm；高低架连接段50米处可调H架上胶带至顶板高度为18（）Omm,下胶带至底板高度为960mm。10（）米处上胶带至顶板高度为2150mm,下胶带至底板高度为610mm。150米处上胶带至顶板高度为2350mm,下胶带至底板高度为410mm。200米处上胶带至顶板高度为2450mm,下胶带至底板高度为310mm。上胶带至下胶带高度为
23、240mmo事故发生地点位于20111运输顺槽掘进工作面距巷口50m非行人侧游动小车改向滚筒处，20111运输顺槽掘进工作面东部为20111回风顺槽掘进工作面、南部为矿井运输、轨道、回风大巷、西部为未开采的实体煤、北部为井田边界。事故发生地点图1、图2。 31873 201111S*乎故分弛小如胞mI甘向745 “故发1地点川也1150*tm3CD风*JC送工作旦=190a8iASX*-F3F20Hii,Itll 用 Ift!电t 318TO:-)11770*AflB图1事故发生地点示意图图2事故发生地点照片(五)事故地点带式输送机巡检工作规定万家庄煤业项目部带式输送机司机操作规程规定带式输送
24、机的运转过程中要司机要观察机头各部运行情况；带式输送机检修工操作规程规定带式输送机点动后启动运行，检修工在安全区域观察是否有跑偏、撕裂、扯边现象及机械运转异常情况。检修时将带式输送机控制开关停电闭锁，并挂“有人工作，不准送电”警示牌。四、事故经过及处置上报(一)事故经过2022年9月19日6时30分，掘进二队队长贾小虎主持召开早班班前会，当班出勤12人。万家庄煤业项目部安全副总工程师兼安监科科长王鹏辉对早班出勤人员进行岗位作业流程标准化考问，贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌抽查合格，允许入井。剩余王文强、王瑞春、刘玉新、宫永红、王光杰、陈刚、许崇智7人因井口抽查岗标不熟悉，严禁入井作业。贾小
25、虎安排支护工孙斌看带式输送机，检修工卢中英巡查带式输送机运行情况,贾小虎和支护工贾祥帅、陈帅清理带式输送机机尾浮煤，并强调了安全注意事项。贾小虎、贾祥帅、陈帅、卢中英、孙斌于7时30分左右在副立井签字登记后，乘坐罐笼入井，5人定位卡无电，无法显示人员位置；经过轨道大巷于8时30分左右到达20111运输顺槽带式输送机机头，孙斌留下看带式输送机，卢中英巡查带式输送机，贾小虎、贾祥帅、陈帅直接前往工作面。8时40分左右到达工作面带式输送机机尾（距迎头24m左右），贾小虎打信号联系带式输送机司机孙斌开皮带，孙斌接到带式输送机开机信号后，在带式输送机开关（距溜煤眼IOm）前后15米范围内进行巡视，确认巡
26、视范围无作业人员及影响带式输送机运行的不安全因素，回复开机信号，得到机尾再次确认信号，立即操作皮带开机，随后前往溜煤眼处看护。贾小虎、贾祥帅、陈帅开始清理带式输送机机尾处浮煤。从8时40分左右带式输送机运行至9时43分停机，期间20111运输顺槽人员定位显示有6人通行，其中万家庄煤业项目部地测副总张荣宁为承托方当班带班领导，万家庄煤业机电部副部长李向军、乔艳青为委托方当班值班、带班领导，共同查看巷道围岩变化及探水钻机检修情况；万家庄煤业项目部生产科技术员边志强检查激光仪、安全员杨晓东安全巡查、瓦检员郭家敏检查瓦斯；在返回皮带机头途中边志强、李向军、杨晓东在巷道50-20Om范围看见一名职工（腰
27、间佩戴检修工具）巡查带式输送机，在带式输送机机头一名职工看护溜煤眼。9时42分左右，孙斌看见带式输送机机头顶板有头灯灯光晃动，然后立即将带式输送机停止运行，跑到晃灯处（行人侧游动小车处）查看情况，孙斌问：“谁呀，听见卢中英回答:“给调度室打电话要车，我胳膊掉了:9时43分孙斌打电话汇报调度室并通知工作面人员出来救人，其后前往非行人侧查看卢中英受伤情况，9时48分接到调度室调度员曹志强电话，询问伤者情况并安排止血。经现场勘察，调查取证和综合分析，事故发生时带式输送机检修工卢中英违章在带式输送机运行时取下非行人侧储带仓改向滚筒处两片护栏，处理改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，操作时右手臂被牵拉夹入改向滚
28、筒和皮带间撕裂脱落。（二）抢救经过孙斌在带式输送机机头段行人侧寻找铁丝对卢中英进行了简易止血。9时50分左右，贾小虎、贾祥帅、陈帅到达事故发生地点，贾小虎和孙斌从带式输送机储带仓架后方高低架皮带下方钻过，查看卢中英受伤情况，并安排贾祥帅、陈帅制作简易担架；贾小虎不停拍打并呼喊卢中英名字，贾祥帅、陈帅利用皮带纵连杆、金属网和风筒布制作了简易担架，大约10分钟制作完成；随后贾小虎和孙斌从地面往起抬卢中英，贾祥帅、陈帅在带式输送机上方接应抬运，其后贾小虎和孙斌又到行人侧接应抬运至担架上，立即抬运出井，在轨道大巷150（）米处遇见掘进一队祁辉、陈林、袁军臣、刘咸钢、孙广涛和集中轨道巷沿途遇见辅运队赵晓
29、阳、赵晓煜、李伟伟帮助一起抬运升井，10时43分到达副立井井口。卢中英被抬至白色皮卡车（车牌号为鄂C8082K,司机：邵宇）运往医院，10时55分在万家庄煤业路标处与蒲县120救护车相遇,救护人员现场查看卢中英受伤情况，认为已无生命迹象。随即联系殡仪馆车辆12时51分将卢中英送至临汾市人民医院救治。13时10分，卢中英经抢救无效死亡。医院诊断：院前死亡，右上肢离断。（三）事故报告9月19日9时43分，调度员曹志强接到井下掘进二队事故报告，立即向万家庄煤业项目部调度室主任赵伟民、生产副经理张德华、安全副经理张志华、总工程师高明等人报告。张志华、高明于9时55分左右到万家庄项目部经理、矿长李树静办
30、公室报告了事故工伤情况。10时25分左右李树静电话向蒲县应急局值班室报告了事故工伤情况。13时10分，卢中英经抢救无效死亡；13时15分，万家庄煤业项目部向蒲县应急管理局报告事故信息。五、煤矿企业安全管理情况及存在问题（一）万家庄煤业项目部1 .主要安全管理活动按照西山矿业公司蒲县分公司下发的事故隐患排查治理管理制度（矿业蒲分政发（2022）17号）数规定，经查，自2022年7月26日起至9月19日止，副总及以上领导领导组织月度隐患排查7次，共计查出安全隐患330条，涉及20111运输顺槽安全隐患61条，其中与20111运输顺槽运输相关的隐患27条；各专业科(室)、队组查出安全隐患289条，涉
31、及20111运输顺槽安全隐患35条，其中与20111运输顺槽辅助运输相关的安全隐患18条，所查隐患与本次事故无关联。2 .存在问题(1) 20111运输顺槽带式输送机机头储带仓尾部高低架连接处未设置防护网，机头段游动小车改向滚筒处缺少安全警示标识。(2) 20111运输顺槽带式输送机皮带跑偏磨边，致皮带中的尼龙绳缠绕在滚筒轴头上，影响皮带运行。(3) 20111运输顺槽掘进工作面部分作业人员定位卡无法正常使用，多次出现未真正整改。(4)当班作业人员安全风险辨识不到位，自保能力不足，未停止带式输送机运行的情况下冒险违章检修。(5)应急救治不力。井下未储备应急救治物资，事发时至伤者营救出井时间长达
32、1小时之多，未能采取有效的止血措施，应急救治不力。(一)西山矿业公司1.主要安全管理活动山西西山矿业管理有限公司2022文件与制度汇编(下篇)规定，每季度至少对万家庄煤业项目部安全检查一次。2022年7月26日起至9月19日止，西山矿业公司对万家庄煤业项目部检查1次，检查隐患9条，所查隐患与本次事故无关联。2,存在问题(1)西山矿业公司对万家庄煤业项目部安全检查中对事发顺槽内带式输送机日常检修不到位，安全设施不健全，人员定位卡不能正常工作失察，督促治理隐患不力。(2)西山矿业公司2022年8月3.4日一行5人对万家庄煤业项目部进行检查，不能对各专业、井下各作业地点进行全覆盖检查，不能完全掌握万
33、家庄煤业项目部的安全管理状况。(三)万家庄煤业1.主要安全管理活动按照万家庄煤业下发的山西煤炭进出口集团蒲县万家庄煤业有限公司关于做好2022年安全生产工作的决定(山煤万发(2022)1号)要求，每月对承托方组织进行一次安全评价大检查大验收，每旬分专业对承托方对口部门进行一次指导服务，成立安全监管检查小组不定期对生产过程进行动态检查考核。经查，自2022年7月26日起至9月19日止，董事长、总经理组织月度隐患排查2次，共计查出安全隐患131条，涉及20111运输顺槽安全隐患27条,其中与20111运输顺槽事故相关的隐患3条；各专业部(室)组织隐患排查4次，共计查出安全隐患252条，涉及2011
34、1运输顺槽安全隐患20条，其中与20111运输顺槽运输相关的安全隐患12条，所查隐患与本次事故无关联。2.存在问题（1）未能有效建立安全生产责任考核机制，对承托方安全生产工作监管力度不够，未形成上下联动、协调统一的安全管理机制。（2）对承托方隐患排查治理监督检查失察，未能发现事故区域安全设施、安全警示标识不健全，安全设施检修不到位等问题。（四）晋南公司1.主要安全管理活动按照晋南分公司关于下发山煤集团煤业管理有限公司晋南分公司2022年度制度汇编的通知（山煤煤业晋南发（2022）35号）文件中安全生产检查制度第二章第一条规定分公司每月组织各生产业务部室对片区矿井进行一次综合安全大检查。经查，自
35、2022年7月26日起至9月19日止，晋南公司组织隐患排查5次，共计查出安全隐患26条，未涉及20111运输顺槽安全隐患。2.存在问题（1）晋南公司对万家庄煤业安全生产监督管理不到位。（2）晋南公司对万家庄煤业隐患排查治理工作和反“三违”工作监督指导不力。六、地方监管部门履职情况及存在问题(一)工作职责蒲县应急管理局负责蒲县煤矿安全监督管理工作，参与和参加基建矿井竣工验收，依法组织全县煤矿安全监督检查，组织煤矿重特大事故抢险救援工作。负责对煤矿执行安全生产的法律、法规、规章和国家标准、行业标准的情况进行监督检查，发现事故隐患或者违法违规行为，依法采取现场处理、行政强制、行政处罚等措施。(一)履
36、职情况1.根据蒲县应急管理局月度安全生产监督检查计划，煤矿安全监管包保一组每周对万家庄煤业检查1次。经查，自7月26日起至9月19日止，共计对万家庄煤业安全检查8次，发现安全隐患104条，其中涉及20111运输顺槽11条，带式输送机3条，未发现与本次事故相关隐患。2.根据蒲县应急管理局月度安全生产监督检查计划，万家庄煤业挂牌股室(煤矿安全生产标准化办公室)每月对万家庄煤业执法检查1次。经查，自7月26日起至9月19日止，开展安全监管检查3次，发现安全隐患84条，其中涉及20111运输顺槽4条，未发现与本次事故相关隐患。(三)存在问题1.煤矿安全监管包保一组对万家庄煤业运输安全监督检查不到位。2
37、.挂牌股室(煤矿安全生产标准化办公室)对万家庄煤业安全监管不力。七、事故类别、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故类别：经调查认定，该起事故属运输事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等有关规定统计，本次事故共造成直接经济损失208.7万元。八、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因带式输送机检修工卢中英违章在带式输送机运行时处理改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，操作时右手臂被牵拉夹入改向滚筒和皮带间撕裂脱落，造成创伤性失血休克而死亡是事故发生的直接原因。2.间接原因(1)万家庄煤业项目部未认真落实安全生产管
38、理责任。一是安全防护设施和警示标识不完善。20111运输顺槽带式输送机机头储带仓尾部高低架连接处未设置防护网，不能阻止人员从皮带下方通过；20111运输顺槽带式输送机机头段游动小车改向滚筒处未设置安全警示标识，不能起到警示作用。二是设备日常检修维护不到位。20111运输顺槽带式输送机皮带跑偏磨边，致皮带中的尼龙绳缠绕在滚筒轴头上，影响皮带运行。三是安全教育培训开展不扎实。作业人员安全防范意识不强，安全风险辨识能力不足，安全意识淡薄，违章作业行为没有得到有效遏制。四是日常安全检查流于形式。月度隐患排查、日常隐患排查中未发现与运输事故相关的隐患，对发现的20111运输顺槽掘进工作面部分作业人员定位
39、卡无法正常使用的问题未整改到位。（2）委托方万家庄煤业未认真履行安全生产主体责任。委托方对承托方安全生产工作监督检查力度不够，未对承托方建立有效安全生产责任考核机制，未与承托方形成协调统一的安全管理机制。（3）承托方上级企业西山矿业公司未认真履行安全管理职责。西山矿业公司对万家庄煤业项目部安全监督管理不力，对万家庄项目部安全工作重视程度不够。（4）晋南公司未认真履行安全监督管理检查职责。晋南公司对万家庄煤业运输安全管理不到位，对万家庄煤业隐患排查治理工作和反“三违”工作监督指导不力。（5）蒲县应急管理局安全监督管理不力。煤矿安全监管包保一组和挂牌股室煤矿安全生产标准化办公室对万家庄煤业运输安全
40、监督管理不到位。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。九、事故责任认定及处理建议（一）不再追究责任人员（1人）1,卢中英，男，1975年3月出生，群众，大专学历，万家庄煤业项目部掘进二队皮带检修工，负责20111运输顺槽带式输送机的检修工作。违章在皮带运行期间进入非行人侧处理皮带改向滚筒轴头上缠绕的尼龙绳，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（一）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（22人）万家庄煤业项目部（8人）2 .孙斌，男，1972年10月出生，群众，初中学历，万家庄煤业项目部掘进二队支护工兼带式输送机司机，负
41、责掘进二队支护及带式输送机的开停工作。未认真履行职责，没有认真观察带式输送机机头各部运行情况，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，解除劳动合同。3 .贾小虎，男，1983年2月出生，群众，高中学历，万家庄煤业项目部掘进二队队长、事故当班的跟班队长，负责掘进二队全面工作，是事故现场的第一责任人。未认真履行职责，没有完善事故区域带式输送机安全设施和安全警示标识，对当班现场作业人员工作安排不严不细，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，解除劳动合同
42、。4,杨晓东，男，1991年10月出生，群众，中专学历，万家庄煤业项目部安全员，负责事故当班作业现场安全监督检查。未认真履行职责，反“三违”工作不力，未发现事故区域带式输送机安全设施不完善、安全警示标识缺失、日常检修不到位等问题，对事故发生负主要责任。建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款之规定，撤销其安全检查工特种作业操作证（证号：T140521199110252016）。5 .李长胜，男，1968年4月出生，群众，本科学历，万家庄煤业项目部机电副总工程师兼机电科科长，负责矿井机电运输技术和安全管理工作。未认真履行职责，没有督促掘进二队及时完善事故区域带式输送机安全设施和安全
43、警示标识，对井下部分作业人员定位卡不能正常使用问题失察，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。6 .王鹏辉，男，1990年2月出生，群众，本科学历，万家庄煤业项目部安全副总工程师兼安监科科长，负责矿井安全监管、培训工作。未认真履行职责，对事故区域运输安全检查不到位，未开展有效的安全教育培训，反“三违”工作不力，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予撤职处分。7 .赵文西，男，1967年2月出生，中共党员，大专学历，万家庄煤业项目部机电副经理，负责矿井机电运输
44、管理。未认真履行职责，未督促掘进二队及时完善事故区域带式输送机安全设施和安全警示标识，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。8 .张志华，男，1984年2月出生，中共党员，大专学历，万家庄煤业项目部安全副经理，负责全矿安全生产监督检查、安全风险分级管控监督和安全培训工作。未认真履行职责，对事故区域运输设备安全隐患失察，反“三违”工作不力，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过
45、处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。9 .李树静，男，1981年12月出生，中共党员，硕士研究生学历，原万家庄煤业项目部经理、矿长，负责矿井全面安全生产工作，是安全生产第一责任人。未认真履行职责，督促检查安全生产工作不到位，隐患排查和治理工作不到位，应急救治不力，对事故发生负重要责任。2022年11月15日，西山矿业公司免去其万家庄煤业项目部经理、矿长职务。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分；依据中华人民共和国安全生产
46、法第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40%的罚款，计人民币壹拾壹万肆仟贰佰伍拾陆元整（114,256.00）。依据山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法（晋政办发2019）47号）第十一条第（七）项之规定，记6分。西山矿业公司（3人）1 。.梁银彪，男，1970年12月出生，中共党员，本科学历，西山矿业公司机电科科长，负责机电运输管理工作。未认真履行职责，对万家庄煤业项目部事故区域带式输送机安全设施不完善、安全警示标识缺失、日常检修不到位等问题失察，对事故发生负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第
47、一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。11 .赵平颁，男，1969年7月出生，中共党员，本科学历，西山矿业公司安全监察科科长，负责安全生产监督检查工作。未认真履行职责，对万家庄煤业项目部隐患排查和治理工作，反“三违”监督检查不力，对事故发生负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记大过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。12 .沈东海，男，1968年10月出生，中共党员，本科学历，西山矿业公司副总经理、总工程师兼蒲县分公司经理，负责安全、生产、机电及蒲县分公司全面工作。未认真履行职责，对万家庄煤业项目部安全生产重视程度不够，安全管理管理不力，对事故发生负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予记过处分；依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。万家庄煤业（5人）13 .李向军，男，1984年7月出生，群众，本科学历，万家庄煤业机电运输部副部长，主管运输工作，负责监管承托方运输安全工作。未认真履行职责，未发现事故区域带式输送机安全设施不完善、安全警示标识缺失等问题，对事故发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂
