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1、bi姓名：刘宗兰姓名：刘宗兰新沂市人民医院住院病历科室：中西医住院号:10355住址：白银区强湾乡强湾村八社性别：女年龄：52岁 民族：汉族 籍贯：甘肃白银 婚姻：已婚单位：无电话：入院日期：2010.12.2812:30病史采集日期：2010.12.2812:30病史陈述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠主诉：间断性下腹部疼痛3年，加重1周。现病史：患者近3年来无明显诱因出现下腹部疼痛，呈胀痛，伴恶心纳差，暧气泛酸，无呕吐腹泻，经揉按及口服中西药（具体不祥）治疗症状略缓解。患者1周前因不慎受凉上症加重，伴有腰舐部酸困，下腹坠胀，偶有白带量多，自服“消炎药”（具体不详）后，症状略缓解；为求进
2、一步治疗，今日来我院门诊，以“L盆腔炎2,高血压病”收住我科。患者自发病以来，精神食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：既往患有“高血压病”2年余，最高达160/98mmHg长期口服“罗布麻”，血压控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无流行病区及疫区居住史，平素生活规律，无其他不良嗜好。婚育史月经史：13岁45/252850岁，月经基本规律，色暗红，量中等，无痛经史。近3年来，出现带下量多，无明显腥臭。已婚，家庭和睦，爱人及孩子体健。家族史：其父母均患有高血压病，否认
3、家族性传染病史。体格检查T:36.8P:80次/分R:20次/分BP:16080mmHgW：58kg神志清，精神差，正常面容，色泽偏白，发育正常，营养中等，体型偏瘦，体位正常，姿势自然，语言清晰，语言强弱适中，无特殊体位。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无黄染、皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径3m,对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔
4、居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇无发组，口唇红，无疱疹、锻裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血，口角无歪斜，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。颈部对称，气管居中，颈软无抵抗，颈动脉搏动无增减，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。双肺触觉语颤无增减，叩诊呈清音，呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮
5、鸣音。心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内O.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉：梯动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动。腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波，触诊下腹部欠柔软，轻压痛、无反跳痛，不拒按，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压
6、痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物未查。脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。双膝关节无红肿、疼痛、压痛，无积液、脱臼，活动无受限，关节无畸形，下肢无水肿、静脉曲张，形状正常。指趾甲：指趾甲发青，有光泽。神经系统，感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射:H
7、offnIann(一),Babinski(-),Gordon(一),Chaddock(一),Kernig(一)。入院诊断：中医诊断：腹痛寒湿凝滞西医诊断：L盆腔炎2.高血压病(2级中度危险组)医师:2010.12.2813:00首次病程记录患者，刘宗兰，女，52岁，甘肃白银人，汉族，已婚，农民。主因“间断性下腹部疼痛3年，加重1周”入院。患者近3年来无明显诱因出现下腹部疼痛，呈胀痛，伴恶心纳差，暧气泛酸，无呕吐腹泻，经揉按及口服中西药（具体不祥）治疗症状略缓解。患者1周前因不慎受凉上症加重，伴有腰舐部酸困，下腹坠胀，偶有白带量多，自服“消炎药”（具体不详）后，症状略缓解；为求进一步治疗，今日来
8、我院门诊，以“L盆腔炎2,高血压病”收住我科。患者自发病以来，精神食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。体格检查T:36.8P:80次/分R:20次/分BP:16080mmHgW：58kg神志清，精神差，正常面容，色泽偏白，发育正常，营养中等，体型偏瘦，体位正常，姿势自然，语言清晰，语言强弱适中，无特殊体位。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无黄染、皮疹及皮下出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直
9、径3n,对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇无发绢，口唇红，无疱疹、皴裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血，口角无歪斜，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。颈部对称，气管居中，颈软无抵抗，颈动脉搏动无增减，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。双肺触觉语颤无增减，叩诊呈清音，呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肝浊音界、肺下界、呼
10、吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内O.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉：梯动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动。腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波，触诊下腹部欠柔软，轻压痛、无反跳痛，不拒按，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听
11、诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物未查。脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。双膝关节无红肿、疼痛、压痛，无积液、脱臼，活动无受限，关节无畸形，下肢无水肿、静脉曲张，形状正常。指趾甲：指趾甲发青，有光泽。神经系统，感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射
12、正常，肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射:HoffnIann(一)，Babinski(-),Gordon(一),Chaddock(一),Kernig(一)。望、闻、切诊：神志清，神态如常，体态自如，语言清晰，未闻及咳嗽、太息及异常气味，肌肤湿度适中，弹性尚好，无斑疹、疮疡、痞块，皮肤无黄染。头颅正常，白睛无黄染，鼻腔通畅，耳腔无拜肿，颈部无僵直，无青筋暴露，胸阔对称，虚里搏动应手，下腹欠柔软，轻压痛，无痞块，脊柱四肢无畸形，爪甲润泽，二阴未查，二便如常。舌象：舌体自如略胖，色滞，苔白腻，舌底脉络紫暗。脉象：脉沉迟。入院诊断:中医诊断：1.腹痛（外
13、感寒邪）西医诊断：L盆腔炎2.高血压病（2级中度危险组）中医四诊摘要：患者形体消瘦，下腹坠胀胀痛，腰舐酸困，外感风寒，疼痛更甚，伴带下量多，舌体自如略胖，色滞，苔白腻，舌底脉络紫暗，脉沉迟。中医辨证分析：患者素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内阻，于冲任气血相搏结，蕴结胞宫，反复进退，耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈，故下腹坠胀胀痛，腰舐酸困，带下量多，舌体自如略胖，色滞，苔白腻，舌底脉络紫暗，脉沉迟均为寒邪内阻之征象。中医治则：温经散寒、活血化瘀方药：少腹逐瘀汤加减小茴香15g延胡索12g干姜IOg没药IOg当归IOg川茸IOg肉桂IOg赤芍IOg乌药IOg香附IOg炙甘草6g煎服方法：头煎
14、加水400ml煎30分钟取剂150ml,二煎加水300ml煎30分钟取剂15OnIL两煎混和分两次口服。辨证护理：避风寒，宜保暖，注意休息，加强营养，忌辛、辣饮食。西医诊断依据：1.患者，女,主因“间断性下腹部疼痛3年，加重1周”入院。2.查体：T:36.8P:82次/分R:20次/分BP:120/8OmmHg心肺四诊未见异常。腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波，触诊下腹部欠柔软，轻压痛、无反跳痛，不拒按，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常，鉴别诊断：1.子宫内膜异位症：有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫舐韧带处扪及触痛性结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。2.盆腔淤血综合症：有长期慢性下腹疼痛，于盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别。西医诊疗计划：1 .进一步检查：D查血、尿、便常规及肝功；2）查心电图。2 .治疗计划：3 ）给予抗炎、止痛；控制血压等对症治疗；4 ）向家属交代病情，向上级医师报告病情。医师:
