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1、霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司方山木瓜煤矿“1225”其他事故调查报告2016年12月25日11时10分许,霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司方山木瓜煤矿（以下简称木瓜煤矿）南区皮带巷发生一起其他事故，死亡1人。事故造成直接经济损失110.66万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等有关法律法规规定，2016年12月26日，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局会同方山县监察局、方山县煤炭中心、方山县总工会、临汾市公安局霍东分局等有关部门，同时邀请方山县人民检察院参加，共同组成了事故联合调查组。事故调查组按照科学严谨、依法依
2、规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、查阅资料以及现场勘察、技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、性质、原因，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）集团公司概况1.山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司成立于2001年10月，属山西省国有独资企业，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元,现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿万，职工总数23万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿106座，总规模18055万吨
3、/年。2015年原煤产量10535万吨。山西焦煤集团有限责任公司企业安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字(2016)GQ001,有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。2 .霍州煤电集团有限责任公司概况霍州煤电集团有限责任公司位于山西省霍州市，是一个以煤炭生产、煤炭加工为主业的国有企业。霍州煤电集团有限责任公司前身霍县矿务局，始建于1958年，2000年改制为霍州煤电集团有限责任公司，2001年加入山西焦煤集团公司并成为其子公司，下辖8个分公司，独资子公司10个，控股子公司23个，参股子公司10个，注册资本金440173.02万元。公司拥有矿井39座、洗煤厂6座，现有井田面积73
4、2.05平方公里，资源储量55.96亿吨，年生产能力2290万吨/年，入洗能力1680万吨/年，资产总额406.73亿元，现有员工56475人。霍州煤电集团有限责任公司企业安全生产许可证编号为（晋）MK安许证字（2015）GQ016Y1,有效期为2015年1月8日至2018年1月7日。3 .霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司概况霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司成立于2002年11月20日,为山西焦煤集团霍州煤电集团有限责任公司的二级子公司，位于山西省吕梁市方山县大武镇，主营原煤开采、精煤洗选、煤炭销售、发供电等。现有两矿两厂（店坪煤矿、木瓜煤矿、洗煤厂、电厂），占有资源面积28.36平方公里，地质储
5、量10379万吨，可采储量5423万吨。资产总额35亿元，职工总数4800余人。霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司企业安全生产许可证编号为（晋）MK安许证字（2016）GQ019Y1,有效期为2016年1月12日至2019年1月11Ho（一）矿井概况木瓜煤矿位于山西省吕梁市方山县大武镇木瓜村，距县城25km,隶属山西焦煤集团霍州煤电集团有限责任公司，企业性质为国有重点。2009年山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发2009133号文批复由原山西方山木瓜煤矿有限责任公司、茂塔沟煤业有限公司及部分新增资源重组整合而成，主体企业为霍州煤电集团有限责任公司，重组后更名为“木瓜煤矿”，井
6、田面积93413kK煤种为焦煤，批准开采2-10号煤层，保有储量为6685万吨，可采储量为4171万吨，现开采10#煤层，属低瓦斯矿井，11类自然煤层，煤尘具有爆炸性。矿井现为证件齐全、合法有效的生产矿井，生产能力120万吨/年。1、开拓系统木瓜煤矿采用斜井开拓，共有四个井筒，三进一回；主斜井运煤、进风；副斜井运料、进风；进风斜井进风；回风立井为专用回风井。矿井为单水平开采，井下布置皮带、辅助运输、回风三条大巷。2、通风系统木瓜煤矿通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。其中主斜井、副斜井、进风斜井进风，回风立井回风。矿井选用两台FBCDZNO27/2x450型隔爆抽出式对旋轴流通风机（一备一
7、用）通风，总回风量为4989m%nin0井下10/04综采工作面采用P型”通风方式，掘进工作面采用FBDKNO6.3/2*30KW局部通风机通风，一用一备。3、提升运输系统主斜井采用1部DTLI20/32/250型胶带输送机担负矿井提煤任务，另一侧选用RJY37-20/500型架空乘人装置负担井下人员的运送任务；副斜井为斜坡副斜井，使用无轨胶轮车作为辅助运输系统工具。4、排水系统井底中央水泵房位于进风斜井井底车场（水仓总仓容1400mo,内仓600m。,外仓800n）,选用3台MD28043x5式离心式水泵，额定流量280m。h,额定扬程215m,功率250kw,6KV,由二趟8寸（219）管
8、路，一趟工作，一趟备用，沿进风斜井排至地面矿井污水处理站。5、供电系统矿井地面设35KV变电站一座，采用35/6KV双回路供电系统。一趟电源引自吕梁山煤电公司中心区35KV变电站，供电距离6.6km,导线型号：LGJ-150；另一趟电源引自大武工业园区IK）KV变电站，供电距离12.5km,安装两台SZ-8000/35变压器。6、安全六大系统1）安全监测监控系统：矿井安装一套KJ70N型安全监测监控系统。2）人员定位系统：矿井安装一套KJ279井下作业人员管理系统。3）通信联络系统：有线通讯系统：矿井装备了HRD512C调度系统、无线通信系统和KTK-125应急广播系统。4）供水施救系统：矿井
9、系统大巷、永久避难碉室、各工作面巷口及迎头等地点都安装了KGSJ型供水施救装置，并配备了三通、洒水栓、消火栓、喷雾器、水幕及自动灭火装置等。5）压风自救系统：矿井系统大巷、永久避难胴室、各工作面巷口及迎头等地点都安装了ZYJ型压风自救装置。6）紧急避险系统永久避难胴室位于井底车场附近，可容纳120人，胴室各种设备、装备、物资按要求配备齐全。（三）矿井证照木瓜煤矿为采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照齐全、合法有效的生产矿井，持证情况为：采矿许可证：证号C1400002010041220076636,有效期至2043年3月29日，证载能力120万吨/年；安全生产许可证：证号(晋)MK安许证字
10、(2016)GA127,有效期至2019年9月13日，证载能力120万吨/年；营业执照：统一社会信用代码91140000MAOGRRRc2X,有效期为长期；矿长安全生产知识和管理能力考核合格证：证号142121197510044014,有效期至2019年5月27日。二、事故发生前安全管理情况木瓜煤矿矿井实行分类分级管理。矿直接管理调度室、生产科、机电科、通风科、地测科、安全科六大业务科室，六大业务科室管理一个综采队、一个安装队、一个开拓队、两个矿建队、一个探水队、一个通风队、一个防尘队、一个瓦斯监控队、一个运输队、一个安全监察大队等十一个队组。霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司设有生产处、机电处、
11、通风处、地质处、安全处、调度室等安全生产管理部门。霍州煤电集团有限责任公司设有生产部、机电部、通风部、地质部、总调度室、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监察管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2016年上级有关部门对木瓜煤矿共检查83次，共排查各类安全隐患1468条。其中山西焦煤领导动态督察组到矿检查8次，问题69条；山西焦煤上半年、下半年各组织安全质量标准化检查，问题133条；霍州煤电集团公司到矿检查4次，问题247条；吕梁山公司到矿检查11次，问题326条；“
12、五人小组”到矿检查58次，问题693条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救过程2016年12月25日6时30分，安装队队长王学文主持召开了班前会，安排副队长张云雷、班组长刘红奇带领宋小拽、石都喜、段海军、田红宝4人到南区集中皮带巷维护巷道。班前会要求刘红奇等6人到达工作现场后，先检查顶板完好情况，同时也强调了安全注意事项。上午8时10分左右，副队长张云雷、跟班安全员董国福、班组长刘红奇、职工宋小拽、石都喜、段海军、田红宝到达作业现场，副队长张云雷、班组长刘红奇、安全员董国福对作业地点顶板进行检查，刘红奇安排宋小拽和石都喜两人对气动锚杆钻机进行检查，段海军、田红宝两人到南区运
13、输二联巷往作业地点进料。8时50分左右开始施工作业，宋小拽、刘红奇负责打顶锚杆，宋小拽负责把钻、操作手把，刘红奇负责接钻杆、上锚杆、上锚固剂以及眼位固定的扶钻工作，石都喜为刘红奇递送钻杆、锚杆、锚固剂等支护材料，段海军、田红宝往作业地点送料，张云雷与董国福在一旁看护，王学文检查完作业地点后，到其他地点查看上一班施工质量情况。11时10分左右，宋小拽、刘红奇两人用气动锚杆钻机施工到第三根顶锚杆退钻时，支护工宋小拽退钻时操纵不当，没有将钻机操作部分把持住，致使本人身体重心失去平衡而摔倒，钻机随之倾倒后压在宋小拽胸部位置。刘红奇和石都喜见状立即将钻机移走，张云雷、董国福也过来帮忙，同时命令前来送料的
14、段海军去通知队长王学文现场发生事故，刘红奇与石都喜扶起宋小拽靠在巷道壁上，董国福、张云雷、刘红奇询问宋小拽“怎么了，要紧不要紧？宋小拽回答说：“心慌的十几分钟后王学文到达现场，询问宋小拽说：“拽，怎么了？”，宋小拽说：“心慌”，王学文立即通知矿调度室，要求安排胶轮车运送宋小拽出井查看伤情，通知完调度室后，立即安排安装队4人护送宋小拽出井，安全员董国福留下看守现场。当时刘红奇和张云雷搀扶宋小拽往辅助运输二联巷方向行走，走了约50m左右，宋小拽说心慌的厉害，要求休息，刘红奇立即安排石都喜和段海军前往南区集中皮带巷掘进工作面急救点取担架，后用担架将宋小拽抬至运输二联巷，胶轮车到位后，将宋小拽运送出井
15、。11时55分，胶轮车将宋小拽送到副斜井井口，经矿医务室朱海波医生现场急救诊断后，要求立即送往医院进行救治。12时15分，矿办公室立即派救护车将宋小拽送往医院。途中12时40分，随同医生朱海波发现职工宋小拽失去生命特征，立即停车急救，宋小拽因伤势过重，抢救无效死亡。四、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查事故调查组听取了霍州煤电集团吕梁山煤电有限公司调查情况汇报后，于2016年12月26日中午对事故现场进行了勘察，现场勘察情况为：1、现场有气动锚杆钻机2台，型号均为MQT-130/3.2II,经矿方指认，事故发生时所用的气动锚杆钻机平直横躺于绞车胴室前方3.5米处的皮带架下，机身紧靠混凝土
16、底板下方台阶处；另外备用1台竖直靠于巷道右帮，距绞车胴室旁15Omm处。2、事故发生地点巷道为矩形巷道，宽4400mm,高3225mmo巷道采用锚网喷支护，巷道底板除皮带架侧外均由混凝土浇筑而成，顶板喷浆层有明显裂缝，事发点底板约有4。左右坡度，底板潮湿，无流水现象。3、事故现场行人侧设置有脚手架，采用1.5寸钢管搭设，脚手架上方铺设4()0()x200x5()mm的木板5块。经矿方说明，事故发生时尚未安装脚手架，脚手架于2016年12月25日中班安装钢筋梯子梁时搭设。4、锚杆：在距绞车胴室3米左右行人侧顶板上有3根锚杆，锚杆规格为202500mm的左旋螺纹钢锚杆，第一根锚杆距巷帮400mm,
17、第一根距第二根锚杆600mm,第二根距第三根锚杆88Omm,事故发生时打设的为第三根锚杆距皮带架50()mm,第三根锚杆已打设完成，锚杆外露120mm左右，螺母上方有一根4400x5Omm的钢筋梯子梁。5、经现场勘察和人员指认，事故发生时，锚杆机稳固于南区集中皮带巷8()0m处，距离皮带架约为5()Omm,距离绞车碉室约为3米，宋小拽位于锚杆机前方约60Omm处，背朝南，刘红奇正向面对宋小拽，距离约2米。事故发生后，宋小拽头朝南仰躺，气动锚杆钻机固定套总成压在宋小拽前胸部位。6、皮带输送机：距离巷道左帮235Omm处安设一部皮带输送机。皮带输送机架宽1550mm,高IOoOmm,皮带宽度100
18、Ommo经现场人员说明，事发时皮带输送机处于停止运行状态。7、其他情况：紧贴右帮顶板处吊挂有800mm胶质柔性风筒，紧贴右帮从上往下依次布置有压风管路、供水管路、排水管路。(一)事故技术分析初步分析认为，把钻人宋小拽退钻时操纵不当，没有将钻机操作部分把持住，致使本人身体重心失去平衡而摔倒，钻机随之倾倒后压在宋小拽右胸部位置，造成宋小拽胸廓塌陷致呼吸衰竭，经抢救无效死亡。五、事故类别与事故性质认定（一）事故类别认定“12.25”事故发生在打顶部锚杆退钻时，支护工宋小拽退钻时操纵不当，没有将钻机操作部分把持住，致使本人身体重心失去平衡而摔倒，钻机随之倾倒后压在宋小拽胸部位置。认定为其他事故。（二）
19、事故性质认定经现场勘察、调查询问有关人员、技术分析，认定这是一起责任事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失这起事故共造成1人死亡（见附件2）,事故共造成直接经济损失110.66万元（见附件3）。七、事故原因（一）事故直接原因事故调查组通过现场勘察、尸体检验、调查取证、技术分析和查阅有关资料，综合分析认为：支护工宋小拽退钻时操纵不当，没有将钻机操作部分把持住，致使本人身体重心失去平衡而摔倒，钻机随之倾倒后压在宋小拽右胸部位置，造成宋小拽胸廓塌陷致呼吸衰竭，经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、施工现场底板为硬化地面，且施工地点正好处于变坡点处，有4度左右的坡度，施工锚杆
20、时为湿式打眼，底板上有水，地面较滑，钻座不易固定，现场没有采取有效的防滑措施，现场人员没有对职工提醒到位，是造成事故一个重要原因。2、班组长刘红奇、安全员董国福等虽然在现场，但对安全隐患的预测不到位，队长王学文现场管理不严不细，是造成事故的又一个重要原因。3、安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，自保意识差，是这起事故发生的又一重要原因。八、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理1、宋小拽，男，1968年4月3日生，山西省临汾市洪洞县大槐树镇北玉村人，2005年在木瓜煤矿参加工作，2005年为木瓜煤矿安装队职工至今。宋小拽作为木瓜煤矿安装队工人，安全防患意识差，技术操作不当，对这起事故负直接责
21、任。因其死亡，不予追究。2、刘红奇，男，1970年9月7日生，初中文化，山西省洪洞县人，2009年担任木瓜煤矿安装队班组长至今。刘红奇作为木瓜煤矿安装队班组长，与工友一起作业时，协同配合不默契，安全防患意识不强，导致事故发生，对这起事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予留用察看处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款3000元。3、张云雷，男，1976年6月4日生，中专文化，山西省洪洞县人，2004年12月担任木瓜煤矿安装队副队长至今。张云雷作为木瓜煤矿安装队副队长，作业前对施工现场检查不细致，对安全隐患排查预防不到位，没有紧盯施
22、工现场，导致事故发生，对这起事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款3000元。4、王学文，男，1965年5月22日生，中专文化，山西省霍州市人，2013年7月加入中国共产党，2016年9月担任木瓜煤矿安装队队长至今。王学文作为木瓜煤矿安装队队长，对工人安全教育不够，管理不严，没有紧盯施工现场，对现场危险源辨识不清，防范措施不到位，导致事故发生，对这起事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分；依据中国共产党纪律处分条例第十条之规定，建
23、议所属党组织给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款5()00元。5、张建军，男，1973年7月10日生，大专文化，山西省霍州市人,2010年7月加入中国共产党,2016年4月担任木瓜煤矿安装队党支部书记至今。张建军作为木瓜煤矿安装队党支部书记，对职工安全教育不够，疏于管理，导致事故发生，对这起事故负主要责任。依据中国共产党纪律处分条例第二十九条之规定，建议所属党组织给予撤销党内职务处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款500()元。6、董国福，男，1976年9月27日生，初中文化，山西省霍州市人，2014年担任木瓜煤矿安全监察大队
24、安全员至今。董国福作为木瓜煤矿安全监察大队安全员，当班期间，监督检查不到位，对这起事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，吊销安全员资格证；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款3000元。7、周仕财，男，1972年3月16日生，大专文化，山西省霍州市人，2011年7月加入中国共产党,2016年4月担任木瓜煤矿安全监察大队队长至今。周仕财作为木瓜煤矿安全监察大队队长，对工人安全教育不够，监督检查不到位，对这起事故负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五
25、条之规定，处罚款5000元。8、李利东，男，1982年11月23日生，本科文化，山西省霍州市人，2013年7月加入中国共产党，2014年9月担任木瓜煤矿生产技术科科长至今。李利东作为木瓜煤矿生产技术科科长，对生产技术管理不到位，对这起事故负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款50()()元。9、潘瑞峰，男，1984年5月17日生，本科文化，山西省霍州市人，2006年7月加入中国共产党，20州年10月担任木瓜煤矿调度室主任至今。潘瑞峰作为木瓜煤矿调度室主任，对作业现场监管不到位，对这起事故
26、负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款5000元。10、王国俊，男，1966年2月12日生，大专文化，山西省霍州市人，1994年12月加入中国共产党，2012年7月担任木瓜煤矿生产副矿长至今。王国俊作为木瓜煤矿生产副矿长，平时对工人安全教育不够，监督管理不到位，对这起事故负主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款900()元。11、张国庆，男，1965年6月6日生，本科文化，山西省
27、黎城县人，1996年6月加入中国共产党，2010年5月担任木瓜煤矿党委书记至今。张国庆作为木瓜煤矿党委书记，平时对工人安全教育不够，监督管理不到位，对这起事故负主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第二十九条之规定，建议所属党组织给予党内警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处罚款9000元。12、屈平，男，1975年10月4日生，本科文化，山西省霍州市人，2002年6月加入中国共产党，2013年6月担任木瓜煤矿矿长至今。屈平作为木瓜煤矿长，平时对工人安全教育不够，监督管理不到位，对这起事故负主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予
28、行政警告处分；依据安全生产法第九十二条、生产安全事故罚款处罚规定第十八条之规定，处上一年年收入30%的罚款，即罚款49979.75元。（二）对责任单位的处理建议对事故单位，依据安全生产法第一百零九条规定，处行政罚款35万元。九、防范和整改措施（一）木瓜煤矿应深刻吸取这起事故教训，加大对现场“三违”现象的检查力度，加强对煤矿职工的安全教育培训，不断提高职工的安全技术素质和安全防范意识；加强对职工的劳动组织纪律教育，提高职工自保、互保、联保能力，强化全员安全意识。（二）木瓜煤矿要进一步健全、完善作业规程、操作规程及相关安全技术措施，组织全体职工培训学习，确保作业规程、操作规程和相关安全技术措施制定规范、学习贯彻落实规范、执行过程规范，防止类似事故发生。（三）木瓜煤矿要牢固树立安全“红线”意识，加强职工思想动态的监督检查工作，队组召开班前会，必须对职工精神状态进行安全确认，对于精神不集中，精神状态不好的人员一律不准上班入井，同时做好职工思想教育工作，防止意外发生。（四）山西焦煤集团霍州煤电集团有限责任公司要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列方针、政策，牢固树立科学发展、安全发展的理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，要切实加强对其所属矿井的安全管理力度，督促所属煤矿落实安全生产责任制，强化作业现场管理工作。18
