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1、医疗质量考核制度篇一:医疗质量管理与考核细则医疗质量考核制度一、医疗质量管理容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线
2、，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不
3、能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。(1)、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。(2)、抓好查对工作。(3)、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。(4)、抓好临床输血管理。确保用血安全。(5)、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。(6)、抓好
4、值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。(7)、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。(8)、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。(9)、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。098%,补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0,三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度13、急救五
5、分钟急救出车率95%登记率100%98%急救病人登记登记率100%,登记合格率95%急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍98%,50公里行程不加油100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率90%2、抢救成功率80%3、三日确诊率95%4、入出院诊断准确率95%5、手术前后诊断准确率95%6、临床与病理诊断准确率90%7、治愈好转率95%8、处方书写合格率98%9、传染病登记与报告三日报告率98%,报告合格率95%,漏报率0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率10
6、0%13、疑难死亡病例讨论率95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率90%16、护理文书书写合格率95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运进100%,无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率98%21、继续医学教育合格率98%,科室4周一次，院科学习参学率95%,三基训练合格率98%,补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、二级事故发生率0,三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万2
7、3、病员满意度95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分、92分为优秀，考核分92、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、265分为差，考核分65分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核门诊医疗质量考核标准考核容考
8、核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按执业医师法规定，在核定的科目围执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规诊治病人并按规定收病人入院科室超围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否
9、则视为随意停诊，每次扣10分O4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。5、门诊处方、病历书写合格率95%未执行三色处方制度扣2分/,处方不合格扣0.5分/,门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格率98%发现一不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%,扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科
10、耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规执行,执行较差科室扣10分10、其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人：考核时间：200年月日住院医疗质量考核考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按执业医师法规定执业，做好各
11、项签字，按照诊疗规收治病人科室未实行属科管理、超围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。4、处方、病历书写合格率95%处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，病历上交不及时扣5分5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救扣3分/例，记录不全扣2分/例6、各项指标治愈好转率85%,转诊率2%,急救抢救成功率75%,入出
12、院诊断符合率80%,手术前后诊断符合率85%,无菌手术切口感染率1%,输血“三统一”执行率100%,传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面O出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项9、其他容临时或指令性任
13、务未按时保质完成扣10分护理质量考核考核容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次病房管理：床头柜清洁，规摆放；床下可少放杂物；塞之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规；床铺统一，保持平整清洁，被樽、床单定时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防坠
14、落措施。以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。基础护理合格率100%,一级护理合格率90%,常用操作技术合格率90%,五种表格书写合格率85%,责任制护理病员满意率95%,一人一针一管执行率100%,病床使用率60%,平均住院日4.5日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分。急诊急救：急诊畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分院感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规执行，院感染率0.1%不定时抽查辅一次检查，有严重缺陷1处
15、扣5分，科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规扣3分。无记录扣5分/项严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。其他容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人：考核时间：200年月日功能科医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、
16、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、门诊病人检查未检查完不下班，否则发现一次扣5分3、查对制度检查时查对病员、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分4、报告正规、容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/；容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断
17、,否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次5、疑难病例会诊讨论及质量控制科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率90%、心电图诊断准确率95%,X光甲片率30%7、仪器保养仪器表面有灰尘、室有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分8、其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣IO分考核人:药剂科医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科
18、室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差5%,现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分3、药品质量1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证
19、供应严重影响临床工作，扣5分2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/处方，处方不合格扣1分/,麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。6、药品效期预警对3个月到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分7、其他容三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣IC）分麻醉科、手术室医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勘出勤。以上1
20、、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次3、24小时待班未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元4、择期手术前访视病人未访视病人一次扣3分5、麻醉同意书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例6、严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后陋访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例
21、，记录不全或不规扣1分/例8、查对制度术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接扣2分/人次10、麻醉药品管理与抢救管理未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。11、医疗器械管理无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次12、严格无菌操作科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室
22、工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管理手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分14、其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:考核时间：200年月日防保科质量考核考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不
23、在岗者扣5分/人次2、科室人员随时待班无正当理由科室关门扣5分，重大疫情或突发公卫事件时，加强处突演练，不能随时接受指令性任务扣20分3、预防接种按照计免规定，认真管理一、二类疫苗，规一、二类疫苗接种工作。做好“五苗”单项接种任务。坚持抓好消灭脊灰工作。同时抓好AFP病例的监测工作。开展正常预防接种，工作完成不及时、开展不理想扣5分4、卫生执法监督食卫、医卫监督工作无记录扣3分/次，不能完成上级任务安排扣10分/项5、医政卫协工作加强村卫生室、乡村医生、个体医生的科学管理，不能正常开展工作扣5分6、传染病上报及时及时规上报传染病，迟报1例扣3分，漏报1例扣10分7、各种记录真实、完整不定时检查
24、各种日志、登记、记录，无记录扣5分/个，不完整扣2分/个8、严格执行财务制度，及时上交各项资金私留、截取、不及时上交公款扣20分9、其他容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分收费室质量考核考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/,门诊、住院票据不写清病人1扣0.
25、2分，大小写不符扣0.5分/；帐页私自涂改一处扣2分，3、随备零钞，唱名收钱随时备好零钞，让病人到外面换钱1次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分，4、及时清理住院记帐，无滞涨记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。）5、坚持与中西药房对帐，及时上交，做到日清月结现场查看递送清单，无相关人员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时扣2分/次，门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。6、“三基”考核及业务
26、学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议，“三基”理论技能考试不合格扣5分7、其他容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:考核时间：200年月日篇二:医疗质量管理与考核细则一、考核对象医疗质量考核管理制度的考核对象主要包括医疗机构本身、医疗人员和医疗过程。对医疗机构本身的考核主要包括机构的基本情况、规章制度的建立和执行情况、医疗设备和药品的管理等方面。对医疗人员的考核主要包括医疗技术水平、服务态度、团队协作能力等方面。对医疗过程的考核主要包括医疗操作规范、病历记录的完整性、医嘱执行情况等方面。二、考核指标医疗质量考核管理制度的考核指标包括以下几个方面：1 .医疗安全指标：包括医疗事故
27、和不良事件的发生率、医疗器械的使用安全情况等。2 .医疗质量指标：包括手术成功率、治疗效果、病情转归等。3 .医疗效率指标：包括门诊等候时间、住院床位周转率、检查检验报告的及时性等。4 .患者满意度指标：包括治疗效果满意度、医疗费用满意度、医护人员服务态度满意度等。5 .专科及特色服务指标：包括专科门诊就诊率、专科医生的专业水平、特色服务项目的推广情况等。6 .医疗管理指标：包括医疗人员的继续教育情况、医疗设备的维护水平、院内感染率等。7 .其他相关指标：包括医疗费用控制情况、医疗纠纷的处理情况等。三、考核制度医疗质量考核管理制度需要建立科学合理的考核制度，确保考核的公平和客观性。考核制度应包
28、括考核标准、考核程序、考核角色和权责、考核结果的使用等内容。同时，考核制度应定期进行评估和调整，不断完善和提升。1 .考核标准：考核标准应根据医疗服务的特点和需求进行制定，既要考虑患者的实际需求，又要符合医疗行业的规范和标准。2 .考核程序：考核程序应包括考核对象的确定、考核指标的选择、考核方法的确定、考核结果的统计和分析、考核结果的使用等环节。3 .考核角色和权责：考核制度应明确各参与方的角色和权责，包括考核机构、考核人员、被考核对象等，确保考核的独立性和客观性。4 .考核结果的使用：考核结果应及时反馈给被考核对象，提供改进建议和培训支持，促进医疗服务质量的提高。四、质量改进医疗质量考核管理
29、制度的核心目的是促进医疗质量的持续改进。通过考核结果的分析和评估，发现问题和短板，制定改进措施和行动计划，推动医疗服务的质量持续提升。医疗机构应建立健全的质量管理体系，引进先进的管理经验和技术手段，不断改进医疗服务流程和质量标准，提高医疗人员的素质和技能，推动医患关系的和谐发展。五、诚信管理医疗质量考核管理制度的实施需要全员参与，强调团队合作和诚信管理。医疗机构应建立和完善相关制度和规章，严格执行，防止弄虚作假等行为的发生，维护医疗服务的诚信和品牌形象。同时，医疗机构还应加强对患者的宣传和教育，提高他们的医疗意识和自我保护能力，促进医患之间的互信和合作，共同维护医疗质量和医护安全O在全面建设社
30、会主义现代化国家的进程中，医疗质量考核管理制度的建立和落实是医疗卫生改革的迫切需要。医疗机构和医疗人员要始终以患者的安全和健康为宗旨，不断提升医疗质量水平，共同建设健康中国，实现人民对美好生活的向往。篇三:医疗质量管理与考核细则一、目的和目标（一）、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。（二）、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。加强对医疗服务质量的督查和业务指导，提高医疗质量
31、，确保医疗安全，保障人民健康。二、组织与职能（一）成立院科两级质量管理组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成;在院长领导下，成立质量控制办公室（目前暂设在医务科）负责日常工作。各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、医、护、技等人组成O2、工作职责（1）医疗质量管理委员会负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。(2)质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
32、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。抽查各科室住院环节质量，向分管业务副院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室、人员并提出整改意见。每月或每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(3)各科室质控小组贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。对科室的医疗质量进行全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。(二)、建立病案管理委员会
33、、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。(附各级管理委员会)1、病案质量管理委员会职责：(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。(3)定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。2、药事质量管理委员会职责：(1)贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定医院相应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况。(2)依据国家基本药品目录结合城镇
34、职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。(4)监督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。(6)支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展O3、医院感染委员会职责：(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本
35、设施和工作流程进行审查并提出意见。(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。(7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。4、输血质量管理委员会职责：(1)组织实施中华人
36、民共和国献血法等相关的法律法规。(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。(3)审核医院输血科的各项操作规程(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床严重的输血反应进行调查处理(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。三、对各级医生的控制指标医务人员在医疗活动过程中，其个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：（一）、对门诊医师要求：1、严格执行首诊医师负
37、责制和会诊制度。2、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3、门诊病历书写完整、规范、准确。4、合理检查，申请单书写规范。5、具体用药在病历中记载。6、药物用法、用量、疗程和配伍合理。7、处方书写合格。8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应做到：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：（1）收住院；（2）患者拒绝住院需履行签字手续。10、按专科收治病人。11、按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年
38、或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。（二）、对病房住院医师要求：1、病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。4、病历书写完整、规范，不得缺项。5、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。7、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。8、按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死
