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附件1农村部分计划生育家庭奖励扶助申请表区乡（镇、街）村（居）委会村（居）小组项目姓名性别出生年月公民身份证号码户口性质婚姻状况婚姻变动年月本人信息一年月配偶信息夫妻曾经生育子女数男孩女孩_夫妻现有存活子女数（含收养等）男孩女孩夫妻曾经生育子女情况编号姓名出生年月死亡年月是否亲生12345家庭地址（门牌号）联系电话村（居）委会审议意见责任人：（签章）年月日乡（镇、街）初审意见责任人：（签章）年月日区卫生健康行政部门审核意见责任人：（签章）年月日备注申请人签字：填报人：填报时间：一年月_日
