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绿色矿山“回头看”情况记录表矿山名称采矿许可证号所在县（市、区）排查人员排查时间建设计划制定时间初始状态得分自评估时间自评估得分第三方评估时间第三方评估得分第三方评估机构名称第三方评估专家成员矿山企业存在的主要问题矿容矿貌是否整洁美观口是口否矿区可绿化区域是否全部绿化口是否绿化植被是否有效维护口是口否采场碉口是否整洁有序口是否是否存在大面积剥离挂白破坏植被情况口是口否是否存在废石废渣剥离表土随意堆放情况口是口否是否存在废水污水矿坑水随意排放情况口是口否其他问题：第三方评估机构存在的主要问题报告格式是否规范内容是否完整是否报告内容是否如实反映矿山实际情况口是口否评估机构是否参与矿山绿色矿山建设或矿山自评估工作口是否评估专家技术专长或技术职称是否符合要求口是口否评估专家是否执行回避口是否是否向矿山企业收授或变相口是口否制度收受评估费用或专家费其他问题：
