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1、1,医疗质量管理的内容及评估病历书写要求病历质量控制病案管理基本要求卫生院统计信息管理,2,一、医疗质量管理 的内容及评估,3,医院质量管理的意义,加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求,4,医院质量管理,医院质量管理(Hospital Quality Management)是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全过程,5,医疗质量管理的
2、内容及评估,基础医疗质量院长是医院医疗质量管理第一责任人，应确立质量目标，建立健全责任人工作制度，每月定期研究医疗质量管理工作，参与考评科主任是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控，组织考评,6,医疗质量管理的内容及评估,医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责,7,医疗质量管理的内容及评估,有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评
3、价、反馈、监督和持续改进措施以及效果,8,医疗质量管理的内容及评估,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患,9,医疗质量管理的内容及评估,每半年开展一次全员质量和安全教育 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习与培训 医务人员“三基三严”必须人人达标 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处置制度 各种技
4、术项目（尤其是临床各种有创的操作技术项目）在允许独立操作之前应有明确的培训、授权程序,10,医疗质量管理的内容及评估,医院建立有医疗风险预警机制与程序，并能有效实施，重点是信息收集、分析、处理、报告和预警程序医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 医疗质量管理实行责任追究制,11,医疗质量管理的内容及评估,开展病种质量与费用控制分析 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物
5、等,12,医疗质量管理的内容及评估,麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏醒过程，并如实记录，归入病历 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。择期手术术前平均住院日不超过3天加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容,13,医疗质量管理的内容及评估,门诊工作质量管理有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救方案和急救措施 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用,14,医疗质量管理的内容及评估,门诊医疗文书书写规范，门诊病历和
6、处方应符合病历书写基本规范和处方管理办法（试行）加强急诊及观察病历的监控与管理，制定有院前急救、院内急诊病历、留观病人病历书写规范，并有效实施,15,医疗质量管理的内容及评估,严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，法定传染病报告率100 具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报 每年定期开展传染病防治知识和技能的培训,16,医疗质量管理的内容及评估,检验报告及时、准确、规范，有审核制度 X线报告及时、准确、规范，有审核、签字制度 贯彻落实药品管理法、抗菌药物临床应用
7、指导原则、药品不良反应监测管理办法和处方管理办法（试行）等有关规定 药学部门服务设施有利于与病人面对面的交流，做好用药交待，提供咨询服务,17,医疗质量管理的内容及评估,有合理用药制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序 有处方权审批制度与程序，药房设有处方权签字留样 处方合格率 90，麻醉处方合格率100%,18,医疗质量管理的内容及评估,加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管 落实献血法、临床输血管理办法和临床输血技术规范等有关规定，严禁医院自采自
8、供用血,19,医疗质量管理的内容及评估,落实医院感染的监测、诊断和报告制度医疗器械消毒灭菌合格率达到100 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 按照规定可重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌 医院制定有合理使用抗生素的制度并有贯彻实施的相关措施,20,医疗质量管理的内容及评估,考核围手术期预防性抗生素的使用情况医疗废物及污水处理符合有关规定,21,医疗质量管理的内容及评估,根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和四川省病历质量评分标准等规定，制定本院病历书写和管理制度，并不断督查改进每年开展病历书写与管理培训有病历质量监控、评价、反馈制度和标准，每年开展一次病
9、历质量评价甲级病案率90%，且无丙级病案,22,医疗质量管理的内容及评估,建立病案管理制度并组织落实有病案管理制度及工作流程，重点是病历归档、借阅以及复印制度无丢失病案定期出版医疗统计报表以及分析报告用国际疾病分类进行疾病以及手术操作分类管理,23,医疗质量管理的内容及评估,建立完善的护理管理组织体系，护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施 对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中,24,医疗质量管理的内容及评估,按照护理文书质量规范要求进行护理文件书写，
10、每年有定期的质量评价 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应 基础护理合格率90%急救物品完好率100%,25,二、病历书写要求,26,病历书写的意义,真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据,27,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格,28,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写，使用规范用语。无错
11、别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）,29,病历书写注意事项,病历中必须由住院医师书写的有：入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录,30,病历书写注意事项,由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。若修改内容较多，应将该记录重抄。在病历中不得摹仿他人或代替他人签名,31,病历首页的书写,实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”住院不足24
12、小时者，计为1天入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,32,病历首页的书写,住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人,33,病历首页的书写,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3,34,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发
13、生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,35,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断,36,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,
14、37,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次,38,病程记录书写要求（2）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,39,对住院病人加强告知
15、,入院须知（请假？）委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书病危通知书、死亡认定书自动离院责任书放弃抢救患者近亲属的意见及签名,40,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,41,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求病危者入院后当天病重者入院后次日一般病人入院后24小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,42,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊
16、断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,43,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次,44,正/副主任医师查房记录书写要求,诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录三级甲等医院主任医师查房记录要求 解决医疗疑难问题 有教学意识 体现当前国内外医学的进展,45,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,46,阶
17、段小结书写要求,长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均 应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小 结,47,与手术相关病历的书写要求,术前要有第一手术者查看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录术前一天应有病程记录术后当天的病程记录要立即完成，术后连续记录三天病程应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容手术记录由第一手术者亲自书写或由第一助手书写，第一术者应签名负责,48,出院记录书写要求(1),由住院医师或实习医师于病人出院24小时内
18、完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断,49,出院记录书写要求(2),诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等。出院时带药药名及用法,50,术语及用语辨析,红斑狼疮 肝脾未及 神萎患者体温正常 COPD SLE继观 继观病变 慢支 心肺腹未见异常 生命体征平稳 蛛血待上级医师查房 青敏()冠心病诊疗计划:完善各项检查 门诊随访按计划完成预防接种,51,检验单粘贴及标记的要求,按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目阳性报告用红笔标记
19、,52,注意一致性：护理记录与医师记录的内容；不同医疗文书病情的时间上；,53,留院观察病历要求,有门、急诊病历记录留观病程记录每24小时不得少于2次，急症、危重病人随时记录交接班、转院均应有病程记录病人离开留院观察时，应记录去向,54,处方书写基本要求,处方格式由三部分组成：前记、正文、后记前记：机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊/住院号、科别或病室及床号、临床诊断、开具日期等,55,处方书写基本要求,处方印刷用纸颜色规定：麻醉药品 淡红色 急诊处方 淡黄色 儿科处方 淡绿色 普通处方 白色,56,处方书写基本要求,处方字迹应清楚，如有涂改，必须在修改处签名并注明修改日期处
20、方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写或用代号书写药品名称、剂量、规格、数量、用量用法、要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等字句年龄必须写实足年龄，婴幼儿应写日、月龄,57,处方书写基本要求,药品名称以中华人民共和国药典或中国药品通用名称或经国家批准的专利药名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位，剂量应使用公制单位。,58,处方书写基本要求,剂型应加以说明。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含量。药物用法应
21、写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）需作敏试的药品应注明敏试要求,59,药品书写实例辨析,10%KCl 10ml tid10%GSCa10%氯化钾 20ml 分次 P.O.st双克 1.25 mg bid,60,三、病历质量控制,61,病案质量监控的三阶段,基础质量 建立院科二级质量监控体系：质控标准、质控网络；病历书写的奖惩方案；对见习生的岗前培训等环节质量 科室加强对运行中的病历质量检查与监控；医院每周按规范要求检查病历书写的及时性、诊断及治疗是否到位 检查结果及时向临床反馈，督促改进,62,病案质量监控的三阶段,终末质量 由医院对
22、病房已完成的病历按照病历质 量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人，。综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节,63,病历质量控制,病历质量分为三级90分及以上 甲级 70-89.9 乙级 69.9分及以下 丙级评审操作程序首先用单项否决法进行筛选，存在三项严重缺陷者，判定为丙级；对存在的问题进行评价时，可超扣分,64,病历质量控制,用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级,65,病历质量控制标准,单项否决（丙级，共12项）出院
23、病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录,66,病历质量控制标准,抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故,67,病历质量控制标准,严重缺陷（乙级，共28项）出院诊断填写错误或漏项血型填写错误传染病漏报产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成,68,病历质量控制标准,入院记录、再入院记录未在24小时内完成由实习生代
24、替住院医师书写入院记录和首次病程记录首次病程记录未在8小时内完成抢救记录未在6小时内完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划入院48小时内无主治医师首次查房记录,69,病历质量控制标准,危重病人未按规定记录病程危重、疑难病人无正副主任医师查房记录实习或试用期医务人员书写的病程记录无在本机构合法执业的医务人员的审阅修改和签名住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成,70,病历质量控制标准,无输血同意书无特殊检查、有创检查/治疗同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名手术记
25、录未在24小时内完成应经过审批的手术无授权记录,71,病历质量控制标准,无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告模仿或代替他人签名违规涂改病历无整页病历或病历不全因病历书写错误引发医疗纠纷,72,病历质量控制标准,一般缺陷医学术语不规范或明显的错误（2分/项）首页基本项目空白或填写不全（3分/项）入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分）上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分）字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项）,73,病历质量控制标准,出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项）出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项）连续3天（慢性病5天）以上无病程
26、记录病历排列顺序或检验单粘贴不规范楣栏或相关表格填写不全护理病历与医生记录的病历不一致,74,关于电子病案,国外电子病案应用现状电子病案在我国的应用现状电子病案的立法问题电子签名问题电子病案的安全性,75,四、病案管理基本要求,76,病案管理的职责与功能,病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记为医疗、科研、教学以及社会提供病案信息服务依法收集医疗统计数据，进行统计分析，向医院和卫生行政部门提供统计报表和统计信息管理和审定医疗记录表格,77,病案管理人员配备,根据床位、业务量配备专/兼职病案管理人员具备临床医学、医院管理学、统计学和信息技术知识，掌握疾病和手
27、术操作分类、计算机操作、病案管理等专业技能,78,病案管理的房屋与设施,房屋病案库房，办公室，阅览室，接待室/区，资料整理区库房能满足储存病案的需要，至少留有存储5年以上病案的空间。通风干燥，保证防火、防虫、防鼠、防霉变，室内光线不宜过强,79,病案管理的房屋与设施,病案架/柜计算机装订机复印机工具书灭火器材,80,病案管理流程图,病区完成病历审签,病案室检查签收交接,整理装订,疾病、手术编码,病案质量控制,病案等级评定及整改,录入微机统计、入库,借阅示众,81,病案管理基本要求,病人出院后24小时内将病案全部收回，交接清楚，责任明确保证病案资料的完整性整理装订登记编目，完成索引以备查阅（登记
28、簿）病案首页信息录入微机，完成统计工作病案入库，按流水号排列上架提供病案信息检索以及病案利用的供应，借阅登记完整，示踪明确保证病案的安全，无损坏、无丢失病案的保存时限,82,病案管理基本要求,复印病案 患者本人及其代理人、公安、保险公司和司法机关本人身份证；患者的委托授权书；司法机关证明和本人证件复印申请单：复印内容 客观资料申请复印人在场审批材料附于病历后备查,83,病案管理基本要求,查阅病案涉及对患者实施医疗活动的临床医师和质量监控人员一般仅限于在病案室查阅查阅登记应完善；查阅记录附于病案后备查不得将病案携离医院，严禁私自复印、涂改、毁损病案不得向任何人泄漏患者的病历内容和患者的隐私,84
29、,病案管理基本要求,病历的封存医患双方在场可封存原件，亦可封存病历的复印件由封存时在场人签字认可后方可启封,85,五、卫生院统计信息管理,86,卫生院统计信息管理,根据全国卫生统计工作管理办法，乡镇卫生院必须采集国家卫生部要求的有关卫生资源投入、分配与利用，卫生服务质量和效益，居民健康水平等统计数据，提供统计资料和统计分析。要加快推广和应用现代计算技术与信息传输技术，提高卫生统计服务质量和效率任何单位和个人均不得虚报、瞒报、伪造、篡改卫生统计数据,87,卫生院统计信息管理,卫生院统计信息管理基本要求执行卫生部的卫生统计报表制度建立健全本单位的统计工作制度 建立健全原始记录、登记表、台帐和统计资
30、料档案工作，确保统计数字数出有据，准确无误填报卫生行政部门颁发的统计调查表，搜集、整理和统一提供本单位的统计资料,88,卫生院统计信息管理,对本单位计划和目标任务的执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督管理好本单位的历史统计报表资料和数据库,89,卫生院统计信息管理,卫生院应建立的基础统计台帐门门急诊统计日报表；逐日登记台帐；月统计台帐住院病人动态日报表；逐日登记台帐；月统计台帐反映医院经营情况的各类资料月统计台帐各类上报表的月统计台帐人力资源以及医疗设备基础台帐/卡,90,病案统计信息的分析利用,选题医院经营情况 疾病谱分析医疗质量控制医院服务质量,方式定期统计分析报告专题统计分析报告,91,病案统计信息的分析利用,统计分析可利用的资料医院现有统计报表资料医院信息系统存储资料卫生厅/局以及卫生部相关资料卫生局定期向社会公布的医疗信息,92,病案统计信息的分析利用,统计分析方法简单描述性分析对比分析 横向比、纵向比、与标准比综合评价统计预测,93,病案统计信息的分析利用,经营情况分析选定分析问题建立指标体系 结合专业，可比性、指标无重复选择统计学方法分析 注意与同行的比较,94,病案统计信息的分析利用,病案质量评价医院病案质量的动态分析平均分值：均数标准差，假设检验 时间序列资料的统计图各类缺陷分析：巴列特图，因果分析,
