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1、1,危重症识别与病情评估,2,Contents,3,急诊科是大多数患者就诊的第一站疾病谱广，病情轻重相差甚大突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多合并多种基础疾病来诊患者多以某症状或体征为主导患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）,急诊学科的特点,4,我国目前每年大约有近7000万急诊患者，其中约6-8%（500万）为危重患者，需要立即救治。急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化、流感、群体中毒等诸多不确定情况时，急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医务人员
2、对真正需要在第一时间救治的病人的选择。,病情评估意义,5,突发公共卫生事件的病人集中送治,6,濒死患者危重患者急症患者非急症患者,危重症识别-病情分类,7,危重症识别-濒死患者,急诊最危重的病人。判断濒死的指征：血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、对光反应消失心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方法要简单、快速、有效,不能真正反映技术水平的高低,8,生命体征不稳定，但又不是濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏 性休克、上消化道
3、大出血、高渗昏迷 等要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗的反应，及病情的变化。,真本事，含金量高,危重症识别-危重患者,9,急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕 等具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉以轻心,火眼金睛；否则易出医患纠纷,危重症识别-急症患者,10,生命体征稳定，一般情况好上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染 等一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理,风险发生率低,危重症识别-非急症患者,11,按病情轻重缓急实施救治,(critical patien
4、t),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,12,疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严 重并发症间的关系甚为密切 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不 仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发 现可能出现的并发症，而且对于早期干预
5、以阻止 疾病的进展有重要意义；要努力救治可预防性死亡(preventble death)，进行疾病评价十分必要。,病情评估意义,13,部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发 挥抢救室的抢救功能 全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情 告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分 有益的。,病情评估意义,14,相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评 分系统知之不深，使用也不充分。若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度 已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病 的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的 医生或护士的判断结果都可能有很大出入。,病情评估意义,15,如何做好病情评估,病史
6、和体征是诊断的主要基石 全面收集临床资料 应用自重到轻的诊断思路辅助检查结果 应用正反诊断思路 全面详尽的诊断 善于和相关科室联系 了解和掌握常见危重症评分,16,急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征 和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃 至预后包括面临死亡危险进行量化评价。虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著 的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会 因多种因素的影响而受限。不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象 也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评 估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评 分预测的作用和价值。,急危重症病情评分,17
7、,较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功能不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.,急危重症病情评分,18,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点-5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点,19,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了 3个发展阶段(1981-
8、)，即APACHE I-III。APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况3部分组成。总分值为 0-71 分。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊。,APACHE评分,20,APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。-10分，院内死亡的可能性小；-10-20分，病死率约 50%；-20分，病死率约 80-100%。APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。,APACHE评分,21,APACHE评分对某一特定病
9、种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性。APACHE参数常取 24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。急诊病人应用受限。-因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。,APACHE评分,22,格拉斯哥昏迷量表,23,GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,24,MODS评分,25,MODS评分,与ICU病人的病死率有显著正相关关系。-20分，死亡率100%与存活患者住ICU时间呈正相关关系。各个变量对预后的预测价值：GCS
10、影响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。不足：-缺乏对胃肠功能的评价；-心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。,26,MEDS评分,急性脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis score，MEDS)根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患 者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便。MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率。,27,MEDS评分,28,MEDS评分,评分项中，“合并快速
11、进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主观 因素影响。评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比例 与我国国情不符。人群不同，也影响评分的总体结果。,29,社区获得性肺炎常用评分,PSI分级 I 和II级 患者 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗,1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-2502.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382,CURB-65评分系统,患者评分0-1分，死亡率19%
12、)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗,0 或 1,2,3+,符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁,组 1死亡率低(1.5%),组2死亡率居中(9.2%),组 3死亡率高(22%),Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,*对人、地点、时间的认知障碍,31,GRACE危险评分,32,GRACE危险评分,适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略-大于133分，从血
13、运重建中获益预测院内及远期病死率,33,GRACE危险评分,34,GRACE危险评分,35,TIMI危险积分,36,ROCKALL评分,37,ROCKALL评分,0-3分 死亡危险很低4-5分 死亡危险可达30%5分以上 死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测,38,Blatchford评分,39,Blatchford评分为0可不行内镜治疗,blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于rockall积分,敏感性100%特异性6.3%阴性预测值100%阳性预测值8.6%,0分 低危；1分 高危,40,急性胰腺炎RANSON评分,41,急性胰腺炎RANSON评
14、分,0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap-敏感性75%；特异性77%病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎。患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估。,42,“急危重症”实质是急症与危重症两个层面；“预测”主要包括评估严重程度和评价预后。其中对急症的“预测”更偏向于其危险分层的评估，目的之一在于对急症高危患者采取更为积极的治疗干预措施；对“危重症预测”
15、则是在于更多地协助医生动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的危险，并指导治疗措施的恰当选择与医疗资源的合理利用。对急症与危重症的预测，既有共性，也有特性。,其 他,43,急诊实践的若干基本原则,抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主述“肯定”原则“说、做、记”统一原则,44,结 语,一个优秀的急诊医生既是急危重症救治的急先锋，也是稳定生命体征的保护神,随机性大，可控性小：“时刻准备着”变化急骤，时效性强：“时间就是生命”病谱广泛，多科交叉：“知识渊博”难度大，要求高：“技能精湛”责任重，风险大：“职业与奉献精神”,
