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1、小儿围手术期的容量治疗,容量治疗 又叫液体治疗或液体复苏，它是救治创伤出血病人的重要手段。血容量是维持血流动力学平稳、保障组织氧合和内环境稳定的关键因素麻醉的影响和手术失液、出血总是伴随有效血容量相对或绝对不足维持有效的循环容量是液体治疗的基础,容量治疗的意义,维持有效循环血容量，保证组织氧供充分确保血流动力学平稳改善微循环，防止组织缺氧和器官衰竭提高胶体渗透压，减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡维持正常凝血功能特殊用药的给予（能量、抗生素、维生素、微量元素等）,围手术期容量治疗的目标,小儿围手术期容量治疗,主要解决几个问题：补多少？补什么？怎么补？补液速度？补液时机？,一体液的总量和分布,
2、(一)体液的总量体液是以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的76%，12月时为65%，110岁小儿为62%。成人体液的总量约占体重的60。体液的主要成分是水。,小儿体液分布：,(二)不同年龄的体液分布（占体重的%）新生儿 1岁 214岁 成人体液总量 80 70 65 5060细胞内液 35 40 40 3540细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015血浆 5 5 5 5,体液的总量和分布特点,年龄不同，体液的总量和分布也不同。年龄越小，体液总量相对越多，细胞外液及间质液的比例越高，而血浆和细胞内液的比例则与成人相近。,二.小儿每天水电解
3、质需要量,热量消耗量水的需要量电解质需要量,1 热量的需要量：,小儿清醒休息状态下能量消耗 年龄越小，每日需要热量相对越大,需水量相对越多，新生儿为120160 kcal/kg,婴幼儿为11090 kcal/kg，儿童10080 kcal/kg体温每增加1,氧和能量消耗约增加10%.为计算方便，推算出小儿每天和每小时所需热量为：,小儿每日热量消耗：,以体重为单位计算：010 kg 为 100 kcal/kg/24h,1020kg 为 50 kcal/kg/24h,大于20kg 为 25 kcal/kg/24h。以体表面积为单位计算：18002000 kcal/m2/24h。,小儿每日需水量计算
4、,能量代谢需要水份，每天为补偿这部分热量消耗所需水量即为每日需水量。小儿每消耗100卡热量：需要65ML水排泄代谢产物（显性失水），并有50ML水从皮肤和呼吸道丢失（不显性失水），同时产生15ML内生水。故小儿每消耗100卡热量需要65+5015=100（ML）水。即每消耗1卡热量需要1ML水,小儿每日需水量计算,按每消耗100 kcal热量需要100 ML水计算：010 kg为 100 ml/kg/24h,1020kg为 50ml/kg/24h,大于20kg为 25ml/kg/24h.。或按(4/2/1法)计算每小时需水量：010 kg为 4 ml/kg/h,1020kg为 2 ml/kg/
5、h,大于20kg为 1 ml/kg/h.,例如：,以12 kg患儿为例，每日需要热量为10100+2 50=1100 kcal，其需水量为：其中显性失水：6511=715 ML 不显性失水：5011=550 ML 内生水：1511=165ML 共计715+550165=1100ML。或：100 10+50 2=1100ML。,按每小时需水量计算为：124+22=52 ML每日需要水量为：5224=1248ML。,小儿每天电解质需要量,正常成人:钠丢失150250 mmol/d,相当于氯化钠8.714.6g/d；(NaCL分子量58.5)钾丢失50100 mmol/d,相当于氯化钾3.77.45
6、g/d；(KCL分子量74.5)钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠58.5mg/kg/d；(60kg,3.5g)钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化钾74.5mg/kg/d；(60kg,4.5g),正常小儿：钠补充：mmol/kg/d,相当于氯化钠(58.52)mg/kg/d；(10kg,1.16g)钾补充：mmol/kg/d,相当于氯化钾(74.52)mg/kg/d；(10kg,1.49g),小儿异常情况下补钾,钾盐补充量mmol体重(kg)/正常血清钾(mmol/L)实测血清钾(mmol/L),如10kg患儿，实测血清钾3.0mmol/L,应补钾盐10/5(4.0 3.0)=2mm
7、ol,相当于氯化钾74.52=149mg,(0.149g).补钾浓度：外周静脉浓度不大于40mmol/L(0.3%);补钾速度：不大于1020mmol/h.注意：PH每升高0.1血清钾平均下降0.6mmol/L.,三.围手术期小儿的容量治疗,1、补多少？,补多少？,容量治疗一直存在“干”与“湿”之争，干湿之争的问题主要是输注液体量的多少？“湿”：60年代前因限制性输液发生肾功能衰竭者较多（如朝鲜战争），“干”：60年代早期（如越南战争）,由于接受了以前的教训而放宽液体入量，结果肺部并发症包括ARDS发生率上升。少输对肾功能不利，多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿。近几年来又出现了限制性与开放
8、性输液之争,补多少？,近几年来又出现了限制性与开放性输液之争结合监测，因人而异！,（一）补多少？,分为两部分：1.维持量：维持机体代谢所需要的量，与机体代谢密切相关，包括显性失水和不显性失水量。2.补充量：补充量主要补充液体的丢失量，包括术前禁食、禁饮缺失量，疾病过程丢失量（呕吐、腹泻、大汗等）及液体的转移程度（第三间隙滞留量）和失血量。近期提出补偿性扩容量。,1.维持量的计算：,按每消耗100 kcal热量需要100 ML水计算：010 kg为 100 ml/kg/24h,1020kg为 50ml/kg/24h,大于20kg为 25ml/kg/24h.。或按(4/2/1法)计算：010 kg
9、为 4 ml/kg/h,1020kg为 2 ml/kg/h,大于20kg为 1 ml/kg/h.,例如 一个40kg患儿维持量为：4x10+2x10+1x20=80 ml/h x24=1920 ml/24h；或 100 x10+50 x10+25x20=1000+500+500=2000 ml/24h。,2.补充量的计算,包括以下四个方面：液体丢失量（补偿性扩容量）术中维持量：第三间隙失水量 失血量,(1)液体丢失量：,由于术前禁食、禁饮或疾病所致。术前禁食、禁饮丢失量计算方法：维持量x禁饮小时数。计算量的1/2量在第一个小时内补充，第2、3小时各补充计算量的1/4。疾病本身因素丢失量计算方法
10、：呕吐腹泻、胃肠减压、肠梗阻等。即使急症手术也应在术前基本补足。,(2)术中维持量：,手术过程中补液量应加上术中每小时所需的维持量，计算方法为维持量的4/2/1法x手术持续时间（小时数）。,(3)第三间隙失水量,取决于手术范围的大小一般小手术：12 ml/kg/h；中等手术：35 ml/kg/h；胸腹腔内大手术：810 ml/kg/h。麻醉诱导过程中的容积扩张即补偿性扩容量(CVE)：成人57ml/kg，以乳林液和/或胶体液为主。小儿无处考证。麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为13ml/h。,(4)失血量,血容
11、量的估算方法(按体重计算)：新生儿为：85 ml/kg；婴儿为：80 ml/kg；学龄前儿童为：75 ml/kg；肥胖儿童为：65 ml/kg；成人为：65-70 ml/kg。,通常小儿输血的原则为：,失血量小于10%，不需要输血，用平衡液补充，需3倍的量。失血量在1015%之间，可输可不输。可输（RBC）+平衡液（3：1）+可加用代血浆（1：1）。失血量大于15%必须补充红细胞或/和血浆。,最大容许出血量,（maximal available blood loss,MABL）MABL(ml)=估计血容量（EBV）X(患儿 HCT-30)/患儿HCT,例如：,10 kg患儿的EBV=10X75
12、=750 ml，术前患儿HCT为42%，计算MABL=750 X（42-30）/42=210(ml)，失血量小于1/3 MABL（约70 ml），可单输平衡液（210 ml）；失血量在1/3 MABL1MABL之间（70 ml210间），可酌情输血、输液、可加用代血浆1：1。失血量大于1MABL（约210 ml），必须输血。,举例说明小儿术中需输液量计算方法：,3岁病儿，体重14 kg，拟行双侧隐睾手术，术中补充液体量计算方法：,举例说明小儿术中需输液量计算方法：,1.每小时维持量：第一个10kg为4ml/kg，余下的4kg为2ml/kg,即：4x10+2x4=48ml/h。2.缺失量：每小时
13、维持量x禁饮小时数（术前晚12时至术日晨8时共8h），即 48 ml x8h=384 ml。3手术影响：此手术为中型手术（35ml/kg/h），按4 ml/kg/h计算，即4x14=56 ml。4.失血量:估计小于20 ml,可输入乳林液60 ml.,补充方法：,第一小时：192ml(1/2缺失量)+48ml+56ml+60ml=356ml；第二小时：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第三小时：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第四小时：48ml；输液总量：356ml+144ml+144ml+48ml=692ml.,最简便计算方法,第一小时：体重（kg)x20+56
14、=14X20+56=336 ml+20 ml（失血量）x3=336 ml+60 ml=396 ml第二小时：体重（kg）x10=14X10=140 ml+？第三小时：体重（kg）x10=14X10=140ml+？第四小时：体重（kg）x5=14X5=70 ml四小时输液总量：336+60+140+140+70=746 mL。,小儿术中输液量（温州医学院附属第二医院麻醉科 连庆泉）,第1h 4岁以下：补充液体25mlkg 4岁以上：补充液体15mlkg第1h以后 维持液 第三间隙液 一 4ml/（kg.h）26ml/（kg.h）轻度创伤 4ml/（kg.h）2mlkgh=6ml（kg.h）中度创
15、伤 4ml（kg.h）4mlkgh=8ml（kg.h）重度创伤 4ml（kg.h）6mlkgh=10ml（kg.h）补偿失血 全血、代血浆或3倍于全血的晶体液,总补液量,一般小手术（1h以内浅表手术）补液为10 ml/kgh；中等手术（12h开腹开胸手术）补液为 第1小时15 ml/kgh，第2小时10 ml/kgh；大手术（2h以上开胸开腹手术）补液为 第1小时 1518 ml/kgh，第2小时 1015 ml/kgh，第3小时1015 ml/kgh，要注意循环监测。,三.围手术期小儿的容量治疗,2、补什么？3、补多少？,补什么？补多少？,1 维持量：5%葡萄糖与等量生理盐水或乳酸钠林格混合
16、，形成2.5%的葡萄糖乳酸钠林格溶液。,补什么？补多少？,2补充液体丢失量、第三间隙失水量:用乳酸钠林格溶液、生理盐水，容量为1:1。,补什么？补多少？,3补充失血量:用乳酸钠林格溶液、生理盐水，容量为3:1,用代血浆及血制品容量为1:1.,5%GS特性及用途,5%GS特性水(无电解质)自由通过细胞内外和血管内外，均匀分布于全身组织细胞内细胞外（血管内+组织间）,5%GS用途提供热量补充水分维持生理需要量不宜用于补充循环血容量,5%葡萄糖液700ml,总体内水分700ml,细胞外水分300ml,血管外水分250ml,血管内水分50ml,细胞内水分400ml,葡萄糖,研究认为，糖可加重麻醉过程中
17、的缺氧致脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞PH下降，导致神经组织损伤。,葡萄糖,近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较低的血糖水平，正常小儿术中禁食6小时，没有出现任何低血糖的症状，因此大多数患儿术中不需输注含糖液。但早产儿、术前接受含糖液或高能营养的危重病儿，术中应继续给予。,含电解质溶液(NS、RL),补充水和电解质，主要是补充细胞外液（组织间液和血浆）调节酸碱平衡具有一定补充循环血容量作用,RL液在体内分布,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液.其分布:细胞内:0
18、%血管内:20%血管外:80%,RL,乳酸林格液渗透浓度(274Osmmol/L)低于血浆渗透压(280-320 Osmmol/L)，输入过多易发生组织水肿，尤其是脑科和全肺切除手术，应提早并用胶体液,4、怎么补?,小儿输血速度大量快速输入库存全血时，可能发生高钾血症和低钙血症，一般讲输血速度大于1.52.0ml/(kg.min)时，发生高钾血症和低钙血症可能性大快速输入冰冻血浆12.5ml/(kg.min)时,45min时出现最低低钙水平浓缩红细胞：每袋含200ml全血中全部红细胞，容量110120ml/袋(Hct0.60.7)，含血浆30ml及抗凝剂10ml.,库存RBCs成分变化,当日
19、7天 14天 21天K+(mmol/L)3 4 12 24 32Ga 2+0.5 0.5 0.5 0.5Cl-100150 260 470 680PH 7.0 6.85 6.77 6.68R_(乳酸)2 7 12 15P(无机磷)1.8 4.5 6.6 9.0Na 150170 148 145 142HCT 70%5%同前同前 同前,输血量计算,成人(70kg)每输入1单位浓缩红细胞可使Hb升高5g/L,Hct约升高2%.小儿补充浓缩红细胞达到所需比积的量(ml)=(所需红细胞比积-目前红细胞比积)患儿血容量/浓缩红细胞比积(70%)。谢谢！,小儿术中输血输液监测：,1临床观察：2尿量的监测：3动、静脉压力监测：4HCT监测：5血气监测。,
