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1、,急性梗阻性化脓性胆管炎,一、概念二、病因三、病理四、临床表现五、诊断及检查六、处理原则七、术前护理八、术后护理九、出院指导,病因和病理,正常情况下：由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝单核细胞-巨噬细胞系统吞噬。即使由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或者由肠道逆行进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁引流通畅，足以清除胆汁中的细菌。胆管梗阻了，胆汁里的细菌则大量繁殖而导致胆管炎或化脓性变化。,二、病因1、胆管结石（76.0%88.5%）2、胆道蛔虫（22.6%26.6%）3、胆管狭窄（8.7%11.0%），胆管、壶腹部肿瘤 4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后其中，感染性休克、胆源性肝脓
2、肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。,一、概念急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，它和急性胆管炎它亦是同一疾病的不同发展阶段。肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性重症型胆管炎（ACST）。,病因和病理,梗阻后，梗阻以上的胆管扩张，胆管内压升高，管壁增厚，胆管粘膜充血，水肿。（炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，镜下肝细胞肿胀，变性，汇管区炎性细胞浸润。病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘大量细菌和毒素
3、经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害或衰竭,四、临床表现病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征（雷诺五联征）。症状1、腹痛：右上持续性腹胀痛或阵发性绞痛。2、寒战高热：常高达40。3、黄疸：多数病人会出现。4、神经系统状况：精神淡漠，嗜睡，昏迷。5、休克（合并休克时，可表现躁动，谵妄）,体征,体温持续在3940度或更高。脉搏快而弱，可达120次/分以上，血压下降，呈急性慢性面容，可出现皮下瘀斑或全身发紫。剑突下及右上腹部有不同
4、范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区扣击痛，有时能扪及肿大胆囊。,五、诊断及检查依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外。1.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：精神症状；脉搏120次/min；白细胞计数20109/L 体温39或 36；胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；血培养阳性或内毒素升高。但对一些临床表现不典型者 当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加。检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。,六、处理原则：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力1.非手术治疗
5、：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗。对症治疗：包括降温、解痉、止痛，应用vitk等处理。,2.手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。常采用胆总管切开减压、取石、T管引流。非手术方法置管减压引流：经皮肝穿刺胆道内支架置管术。,胆道内支架手术方法,借助十二肠镜，将导管通过十二肠乳头插入胆道，注入造影剂，明确胆管梗阻的性质，部位及
6、范围，插入可弯曲的导丝，使其越过梗阻狭窄部位，沿导丝送入胆管扩张器，反复扩张狭窄部位14次，再经过导丝将相应的塑料支架越过梗阻段植入胆管内，末段留置在乳头外或远端胆管内。内置管得长度应根据测量梗阻段长度决定。,80岁以上老人手术时机,高龄体弱本身对手术恐惧，医生对高龄手术心存犹豫，家属的信心不足选择保守治疗。当然，高龄病人的生理功能衰退，免疫下降，应激能力弱。所以在临床上常见到的即便腹腔感染很严重，由于腹肌退化，敏感性差，往往腹部体征较轻，白细胞、体温升高不明显。造成是否手术决策两难致境。易进入休克状态。只要病人的血压比平时正常状态下降，心率100/min以上，白细胞体温升高，病人的精神状态由
7、烦躁 转为安静，淡漠有时有冷汗，表示为休克表现，尽早手术治疗。,护理诊断,1.疼痛与炎症反应刺激、胆道梗阻，手术创伤有关。2.体液不足与高热、呕吐、感染性休克等有关。3.体温过高与胆管梗阻并继发感染，术后炎症反应有关。4.自我形象紊乱与皮肤黄染有关5.焦虑 与胆道疾病反复发作有关6.潜在并发症胆道出血、急性胰腺炎和多器官衰竭等。,疼痛的护理,1.护士应该严格观察疼痛的部位，性质，持续时间，以鉴别腹痛的原因，一般术后24h内支架会自动膨胀，导致患者胆管相应扩张，引起腹部不适，给解痉止痛对症处理后一般3天内缓解，并观察用药后情况。2.耐心解释，缓解患者紧张情绪，给予腹部按摩，分散注意力，增加对手术
8、的耐受性。3.解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。,体液不足的护理,1.观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。2.抢救休克是该类病术前准备的关节环节。立即行颈外静脉穿刺，开通双静脉通道，快速输入平衡盐，开始速度120150滴/分，2h内输入15002000ml后，如血压有回升可减慢低速。准确记录出入量。3.注意保暖，必要时置热水袋。4.禁食期间，静脉补充能量维持营养需要。（少吃油腻食物：开始进食半流质时，按病人口味，提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等）。,体温过高的护理,1.胆道感染：对发热，黄疸等症状持续不改善，考虑为胆
9、道感染者，在加强抗感染的同时密切观察发热，黄疸。有无精神症状。2.监测体温变化,若体温38.5度，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤,术后常规应用抗生素，地塞米松5mg静脉注射。3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。,形象紊乱的护理,1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便,焦虑的护理,1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病
10、人树立战胜疾病的信心。2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。,潜在并发症的护理,1.胆道出血：主要由于狭窄段扩张，胆管或肿瘤被撕破或操作时对血管的损伤所致，一般支架压迫2448h内可以自行停止，术后应严密观察生命体征及有无腹痛，恶心，呕吐，发热，黑便等症状，并常规给予抗炎，补液，止血等治疗。术后应卧床
11、休息至少24h。2.急性胰腺炎：观察有无持续上腹痛，伴有恶性，呕吐及腹膜刺激征，检查血清淀粉酶，若异常嘱禁食立即通知医生。3.支架移位：常见塑料支架，此可造成胆道再狭窄，表现为黄染逐渐加重，一般通过X线，B超，CT或ERCP可以确诊。一旦确诊立即更换。,护理,术前护理1.心理护理：由于患者病程长，黄疸症状明显，心理活动复杂，加上对治疗方法缺乏了解，产生焦虑、抑郁、悲伤等情绪。护理人员要耐心沟通，向患者讲解介入治疗的注意事项，介绍医生的娴熟技术及成功案例，消除思想顾虑，积极配合治疗。2.术前准备：术前一天做碘过敏实验，备皮，告诉掌握屏气法，呼吸功能训练方法。术前禁食禁水6h，必要时术前30min
12、予以地西泮10mg肌肉注射。,出院指导,1.出院前针对胆道内支架可能发生的情况，对患者及家属详细介绍相关的医疗知识及家庭护理方法。（如支架移位、脱落、阻塞）告知患者支架是通过小的导鞘植入，释放后内径较大，可保持为牢固的位置，一般不会发生移位，脱落。引起阻塞的原因为支架内的肉芽组织增生，肿瘤生长和胆汁淤积。（目前尚无理想的方法预防这种情况发生）2.本来就是一种姑息治疗，复发率高，对肿瘤本身无抑制作用，尽可能配合局部或全身化疗。3.叮嘱病人及家属一定按时来复查，一般为36个月。有发热、黄疸、腹痛应立即来院复查。,出院指导,4.培养良好的卫生习惯，做到餐前，便后洗手，水果等彻底清洗后再使用。5.饮食：进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，忌油腻、辛辣食物，宜少食多餐，不易吃的过饱。6.注意休息，避免剧烈运动，劳逸结合7.有排虫史者及时驱虫，驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。,
