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1、抗菌药物分级管理,抗菌药物分级管理和预防用药,新近出现的耐药菌,细菌耐药的代价,增加发病机率治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也增加低效的治疗增加的隔离和护理费用,过多和不合理的抗生素应用,过多的抗生素应用导致耐药菌的产生过多和不必要的预防用药危重 和免疫抑制宿主不必要的治疗病毒感染抗生素选择性压力导致耐药过多的广谱抗生素的应用例如：不动杆菌耐喹诺酮肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南,应用抗菌药物遇到的实际困难,判断感染存在的困难判断感染类型的困难判断致病微生物的困难微生物耐药现象的复杂抗菌药物选择的多样机体的个体差异判断痊愈和疗程的困难,国内抗菌药物应用现状,抗菌药物的销售金额一直
2、占据首位，呈现缓慢增长趋势抗菌药物品种多，商品名更繁多内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大。注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌药用量逐年下降,国内住院病人抗生素的高应用率,住院病人应用率在70%90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内,抗菌药物临床应用现状,我国抗菌药物用量：占药品总量的35%排序：前15位中抗菌药物占1011种医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药占门诊处方的24%以上，比例最大住院病人79%应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只有14%,抗
3、菌药物使用率,卫生部50%，WHO 30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%,不协调,药费增长GDP增长抗菌药比例2840%文明国家新、贵品种居多合理用药推荐滥用势头,临床抗菌药物滥用,临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%60%，抗菌药占其中30%40%中国是重灾区。,医院感染细菌耐药现状,中国细菌耐药性问题的严重性已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注内酰胺酶抗生素尤其是第
4、三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染,合理用药的四条标准（WHO 2001）,费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低,预防策略的关键,预防感染有效诊断和治疗感染正确应用抗菌药物预防传播,住院病人预防细菌耐药的12步法则,疫苗去除导管靶向治疗请教专家采用抗生素控制原则使用当地的药敏数据治疗感染而不是污染治疗感染而不是定植有指征地使用万古霉素及时停药分离病原体打破恶性循环,抗菌药物临床应用指导原则,前言抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及
5、病原治疗,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,抗菌药物治疗性应用基本原则,内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的患者原发疾病可以治疗或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察病情，一旦出现感染
6、征兆时，在送检有关标本作培养时，首选给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体接触后免疫抑制患者机会性感染,表1 抗感染药在预防某些细菌和病毒时的应用,抗菌药物预防用药指征,以下不应常规预防应用抗菌药物 1 普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染 2 昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,内科抗菌药物预防性用药指征（某地细则）,外科围
7、手术期抗生素使用问题,围手术期抗生素应用究竟有无作用？适应范围？什么时候开始首剂用药？抗生素种类选择？术后使用时间？采用怎样的给药途径？,外科手术前后用药的局限性,1、不能解决严重污染2、不能解决因清创不彻底而可能出现的感染3、不能预防手术技术不良带来的问题4、用药不能替代局限性脓肿灶的切开与充分引流,手术切开分类,外科手术时抗菌药的预防应用,外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切开感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系,术后可能发生的全身性感染。,外科手术时抗菌药的预防应用,外科手术预防用药基本原则：根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。,外科手术
8、预防用药基本原则,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术高龄，或免疫缺陷者等高危人群,外科手术预防用药基本原则,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。,外科手术预防用药基本原则,3.污染手术 由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开
9、放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科手术预防用药基本原则,外科预防用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切开感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药必须是疗效肯定，安全，使用方便及价格相对较低的品种。,预防用抗生素的选择,预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌，切口类别，病人有无易感因
10、素综合考虑。原则选择广谱，有效（杀菌剂而非抑菌剂），能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全廉价。头孢菌素是最符合上述条件的。,预防用抗生素的选择,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如头孢唑啉，头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻午。下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆
11、汁中形成高浓度的头孢曲松或头孢哌酮,抗菌药在手术时的预防应用,抗菌药在手术时的预防应用,抗菌药在手术时的预防应用,抗菌药在手术时的预防应用,预防应用抗生素的方法,给药的时机极为关键，应在手术开始前2030min（麻醉诱导时）给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，2030min内滴完，不宜放在大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓度。,预防应用抗生素的方法,常用的头孢菌素血清半衰期为12h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到34h，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。需长时间的手术可选用半衰期长达78h的
12、头孢曲松，则无需追加剂量。一般应短程使用，择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。,抗生素给药时机与手术感染率的关系,外科预防用药的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量（1500ml)可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总
13、的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时。必要时延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。,抗菌药物临床应用分级管理的说明,将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床的一、二、三线用药
14、的概念。限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应症不等同于该药的临床适应症。非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应症用药。各级医疗机构可参照“抗菌药物临床分级管理目录”制定本院的处方集。,抗菌药分级原则,1 非限制使用：经临床长期使用证明安全、有效、价格相对较低的抗菌药物。2 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制性略高。3 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症，以及新上市的抗菌药，后者的疗效和安全
15、性方面的资料不多，或并不优于现用药物者，药品价格相对较高。,关于分级管理的说明,“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制类”管理。限制使用类名前有“*”者在二级医院按“特殊使用类”管理，未注“*”者，二级与三级医院相同。“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理抗结核分歧杆菌药（有“”者）在二、三级结核病专业防治机构和二、三级医院结核病科按“非限制类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。,抗菌药物的分级管理（非限制类）,限制使用类,限制使用类,限制使用类,限制使用类,特殊使用类,特殊使用类,抗菌药分级管理办法,1 临床选
16、用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药处方，患者病情需要应用限制使用抗菌药时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。,抗菌药分级管理办法,3 患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医生可
17、以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。,抗菌药分级管理办法,4 抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5 建立抗菌药物应用的会诊咨询的工作常规6 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反映的应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。,病原微生物检测和细菌药敏测定,三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备和专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室内质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员
18、和设备后，也应建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验并进行质控。临床医师应根据患者感染情况，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。,WHO促进合理用药的主要措施,优化抗生素应用、降低和预防耐药的策略,合理使用所以抗生素确定和执行需要禁用、控制或限制使用的抗生素种类或品种抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素干预策略）联合用药预防耐药性产生,抗菌药物的管理,控制医院内抗生素的误用和滥用，必须成立有效的感染控制委员会和药品管理委员会监控和反馈医院内细菌耐药的状况、药品使用的情况根据医院的耐药情况和药物使用情况，宏观调节药房的药品，限制或停用高耐药的品种制定适合
19、本地区本医院的感染性疾病治疗指南及入院和出院治疗的处方集教育和培养医生认识不合理应用抗生素的危害，要求医生严格按照感染性疾病的治疗指南和抗菌药物的适应证用药,对医院管理机构的要求,根据最新的控制耐药措施建立感染控制程序，并保证此程序能在医院内实施建立有效的药品管理委员会，监督和控制医院内抗菌药物的使用有规则地定期更新抗菌药物治疗和预防的指南和医院抗生素处方集监测抗菌药物的使用，包括使用的数量和方式，并及时把结果反馈给处方医生,对医院管理机构的要求,确保有和医院级别相配备的微生物实验室确保微生物学实验室诊断试验、微生物鉴定、关键病原体药物敏感试验的质量，并及时报告相关结果确保实验室的数据，包括常
20、见病原体和感染的耐药方式形成有用的临床和流行病学报告记录在案，并及时反馈到处方医生和感染控制委员会控制和监测制药公司在医院内的促销方式，确保这样的促销的活动仅限于教育目的,对药剂师和处方医师的要求,教育所有的医生和药剂师（包括药品销售人员）合理使用抗生素和遏制抗生素耐药的这重要性教育所以有的医生掌握感染疾病预防（包括免疫）和控制的原则增进医学生和毕业后的教育计划，加强所有医疗卫生的工作人员、兽医、医生和药剂师的正确诊断和处理感染病的知识医生和药剂师应教育病人坚持按处方使用抗生素的重要性教育所有的医生和药剂师注意制药公司的经济刺激、促销活动对其处方使用习惯的影响,对药剂师和处方医师的要求,药品管理委员会通过监督和提供临床经验，特别是诊断和治疗策略，改进抗生素的使用通过督查、比较和反馈抗生素处方的临床效果，提供合适的抗生素处方鼓励利用指南和其他循证医学的证据选择合适的抗菌药物授权给处方管理者，限制抗生素特定的处方范围根据医师和药剂师的注册要求，给予足够的训练和继续教育,
