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1、支气管哮喘,（bronchial asthma，BA 简称哮喘）,贝多芬,邓丽君,诊治指南,全球哮喘防治创议（global initiative for asthma,GINA）世界哮喘日2012年主题“哮喘是可以控制的”,主要内容,概述 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查（呼吸功能检查）诊断鉴别诊断、并发症治疗 药物治疗及药物种类；急性发作期的治疗；免疫疗法,概述,定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、
2、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,流行病学,全球约1.6亿患者，各国患病率0%-30%不等，我国患病率为14%，我国五大城市1314岁患病率3%5%儿童多于成年，老年患病率有上升，男女均等，发达国家多于发展国家，城市多于农村。40%有家族史。,病因和发病机制,病因 多基因遗传：个体过敏体质 40%哮喘有家族史环境因素：吸入性物质、感染、食物、药物、气候变化、妊娠等,环境因素：1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。,病因
3、,发病机制,1、免 疫 炎症 机 制,抗原,激活T细胞,产生白介素,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,IgE 介导的变态反应（allergy）为主要机制。,抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。,当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,发病机制,根据变应原吸入后哮喘,Immediate-phase asthmatic respon
4、ses(IAR)速发型哮喘反应 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常Late-phase asthmatic responses(LAR)迟发型哮喘反应 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。慢性炎症作用。,炎症机制,气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,2、神 经 机 制,-肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 非
5、肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调,发病机制,3、气 道 高 反 应 性,（airway hyperresponsiveness,AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘,发病机制,病 理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成 长期反复发作气道重构。,病 理,临 床 表 现,症状 发作性的呼气性呼吸困难或发作性的咳嗽、胸
6、闷。“哮喘持续状态”是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。体征 缓解期：可无体征 发作时：胸部呈过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长 严重发作：可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发绀等，可出现“寂寞肺”,运动性哮喘,其特点为：发病均在运动后；有明显的自限性，发作后只需经过一定时问的安静休息即可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与，特异性变应原皮试阴性；一般血清IgE水平不高。,药物性哮喘,哮喘的发作是由使用某些药物引起(诱发)的，这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，受体阻断剂，局部麻醉剂，添加剂，医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮
7、用酒、果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素或磺胺药(包括青霉素、磺胺药、呋喃类药)等。,咳嗽变异性哮喘,有时哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不存在。其诊断标准是：咳嗽持续或反复发作超过1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重；没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；肺功能检查确认有气道高反应性；个人过敏史或家族过敏史和或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。,实验室和其他检查（一）,痰液检查 可见嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查 1.通气功能检测：FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。2.支气管激发试验 3.支气管舒张试验（BDT）4
8、.PEF及其变异率测定,实验室和其他检查（二）,动脉血气分析 轻度：呼吸性碱中毒 进展：缺氧，CO2潴留 胸部X线检查 过度通气 感染表现 特异性变应原的检测 1.体外试验 采血测定血内IgE 2.在体试验 皮肤变应原测试，更常用；吸入变应原测试,诊 断 标 准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多种因素有关2.发作时在双肺可闻及哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：激发或运动试验阳性舒张试验阳性昼夜PEF变异率20%符合1-4条或4.5条者，可以诊断为支气管哮喘,诊断,分期分级,非急性发作期
9、,GINA 2006,急性发作期,按严重程度,按控制水平,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期哮喘控制水平分级,鉴 别 诊 断,心源性哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管肺癌变态反应性肺浸润,一、心源性哮喘,常见于左心衰有高血压、冠心病、风心病等病史阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体肺部广泛湿罗音和哮鸣音X线示心脏增大，肺淤血征鉴别困难情况下，可给予2激动剂做诊断性治疗,鉴别诊断,二、慢性阻塞性肺病,多见于中老年人多有吸烟史慢性咳嗽，长年喘息，有加重期。查体：肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音肺功能示：吸入支气管舒张剂后仍有阻塞性通气功能障碍,鉴别诊断,并 发 症,急性发作 并发气胸、纵隔气肿
10、、肺不张等长期反复发作 慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等,治疗 目的,控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动，避免治疗副作用，避免不可逆气流阻塞，避免死亡,一、治疗前提,脱离变应原,治疗,二、治疗药物,缓解哮喘发作（支气管舒张剂）1.2-肾上腺素受体激动剂 2.抗胆碱药 3.茶碱类 作用及不良反应 控制哮喘发作（抗炎药）1.糖皮质激素 2.LT调节剂 3.色甘酸钠及尼多酸钠 4.其他药物 抗组胺药及酮替芬,治疗,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长
11、效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,1、2受体激动剂,药理作用机制：通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。控制首选。,制剂,短效2受体激动剂有：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间：46小时。长效2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：1012小时。,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需
12、使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。用法：2575ug/次，每日3次，雾化吸入。,2、抗胆碱药,3、茶碱类药物,目前治疗哮喘的有效药物。减少细胞内环磷酸腺苷
13、的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻中度哮喘，610mg/kg.d。静脉注射：药剂：46mg/kg，缓慢注射 静脉滴注维持量：0.60.8mg/(kg.h)每日注射量一般不超过1g 主要用于重、危症哮喘。不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。,用法,控制哮喘药物,主要是治疗哮喘的气道炎症 1、糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物。,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,（1）作用机制：抑制炎症
14、细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。（2）用药方法：吸入、口服、静脉,吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 轻度哮喘：200500ug/d 中度哮喘：5001000ug/d 重度哮喘：1000ug/d 吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。,口服：强的松：3060mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者,静脉：用于严重哮喘发作时，注射后46小时起作用 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d
15、，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 症状缓解后减量,控制哮喘药物,2、白三烯（LT）调节剂 半胱氨酰LT受体拮抗剂 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次3、其他药物 酮替酚、H1-组胺受体拮抗剂如氯雷他定等。,治疗,几种常用药品,治疗,储雾罐,治疗,空气压缩雾化机,治疗,加药处,空气压缩雾化机,目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200 500ugBDP）；出现症状时吸入短效2受体激动剂；效果不佳时，可加口服2受体控释片或 茶硷控释片或加用抗胆碱药。,三、急性发作期的治疗,2、中度吸入5001
16、000ugBDP；规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂；加用LT拮抗剂；如不缓解，可持续雾化2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。,急性发作期的治疗,3、重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂或合并抗胆碱药；静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；必要时机械通气，改善缺氧；治疗并发症（气胸等）。,急性发作期的治疗,哮喘教育 环境控制,非急性发作期的治疗,缓释茶碱,低剂量ICS加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂（受
17、体拮抗剂或合成抑制剂）,口服糖皮质激素(最小剂量),中/高剂量ICS加长效2-激动剂,低剂量ICS加长效2激动剂,低剂量吸入性糖皮质激素(ICS),加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,低剂量ICS加缓释茶碱,五步治疗方案,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,GINA 2006,五、免 疫 治 疗,特异性 脱敏治疗 注意实施条件保证非特异性 辅助治疗,治疗,哮喘教育与管理,与哮喘患者结成互相信赖的朋友保证家庭治疗、监测情况的实施定期复诊自救及及时就诊,
